羅 丹，彭詩寒，姚 健，陳體平

（瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在施行一次腹腔鏡手術(shù)中，同時對患者腹腔內(nèi)的兩個或兩個以上的臟器進行操作的一種手術(shù)方式。以往在進行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時，大多需要在患者的腹壁上新增戳孔。比如在對發(fā)生上腹部病變合并盆腔病變的患者進行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時，需要在患者的腹壁上開四個或四個以上的戳孔。筆者的團隊于2010年開始對經(jīng)臍入路腹腔鏡下聯(lián)合進行附件手術(shù)及膽囊手術(shù)的方案[1]進行探索。經(jīng)臍入路腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的切口隱匿于患者的臍孔內(nèi)，這不僅充分地體現(xiàn)出了多病聯(lián)治且創(chuàng)傷最小化的優(yōu)勢，還具有良好的腹壁美容效果，更易于被女性患者所接受。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

擇取2015年1月至2017年12月瀘州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的15例子宮病變合并膽囊病變的患者作為研究對象，她們的平均年齡為（47.71±2.37）歲，其平均體重為（54.57±6.02）kg。這15例患者進行外科檢查的結(jié)果符合膽囊結(jié)石或膽囊息肉的臨床診斷標準，進行藥物治療的效果欠佳，其基本情況均符合進行膽囊切除手術(shù)的指征。同時，這15例患者進行婦科檢查的結(jié)果符合多發(fā)性子宮肌瘤、子宮腺肌病或功能失調(diào)性子宮出血的臨床診斷標準，進行藥物治療的效果欠佳，其基本情況均符合進行子宮切除手術(shù)的指征。這些患者均無生育要求、無盆腔和腹腔的既往手術(shù)史、無手術(shù)禁忌證。在醫(yī)護人員與患者及其家屬進行充分的溝通和交流后，患者及其家屬自愿從各種備選手術(shù)方案中選擇進行經(jīng)臍腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)，并簽署了參與本次研究的知情同意書。

1.2 方法

對這些患者進行經(jīng)臍腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)，具體的方法是：1）囑患者取仰臥位，在對其進行氣管插管與靜脈復(fù)合麻醉后，為其建立氣腹。2）經(jīng)患者臍部上緣的12點鐘方向置入直徑為10 mm的Trocar及腹腔鏡，在腹腔鏡下觀察其腹腔及盆腔的情況。3）在患者臍部下緣的4點鐘及8點鐘方向置入直徑為5 mm的Trocar。4）幫助患者取頭高足低位，并讓其身體向左側(cè)傾斜15°，由肝膽外科醫(yī)生為其實施膽囊切除術(shù)。5）肝膽外科醫(yī)生用電凝鉤打開患者的膽囊系膜，仔細解剖其膽囊三角，游離其膽囊動脈與膽囊管，然后分別用鈦夾將膽囊動脈與膽囊管夾閉、剪斷，自膽囊床上剝離膽囊，最后用標本袋將膽囊裝好系緊，置于患者的右上腹處待取。6）將患者的體位轉(zhuǎn)換為頭低足高的膀胱截石位，經(jīng)其陰道置入舉宮杯，由婦科醫(yī)生為其實施全子宮切除術(shù)。7）依次撥開患者子宮的雙側(cè)圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，剪開膀胱子宮返折腹膜后，將其膀胱下推至宮頸外口。分離并暴露出其子宮血管，采用電凝法切斷其雙側(cè)子宮的動脈、靜脈、主韌帶及宮骶韌帶，再沿舉宮杯的邊緣切開其陰道壁的頂端。8）將患者的子宮及膽囊一并從其陰道內(nèi)取出，對其陰道殘端及盆腹膜進行連續(xù)縫合。9）吸凈患者腹腔及盆腔內(nèi)的積血，用沖洗液對其腹腔及盆腔進行沖洗，待創(chuàng)面無滲血后吸凈沖洗液，術(shù)畢。

2 結(jié)果

這15例患者的手術(shù)均順利完成，無一例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)的成功率為100%；其手術(shù)的平均用時為（127.43±16.04）min；其平均術(shù)中出血量為（102.86±20.68）ml；其術(shù)畢至肛門首次排氣的平均時間為（19.0±3.16）h；其平均住院時間為（5.0±0.53）d。這些患者在術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生臟器損傷、腹腔內(nèi)出血、膽漏、尿漏、腹腔繼發(fā)感染及切口感染等嚴重的并發(fā)癥。

3 討論

為患者每進行一次外科手術(shù)都會對其機體造成一次創(chuàng)傷。為了最大程度地減少對患者機體造成的損傷，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)應(yīng)運而生[2]。在臨床工作中，醫(yī)生常會遇到患者同時存在子宮病變和膽囊病變的情況。子宮與膽囊相距較遠，加之受到手術(shù)切口較大和手術(shù)耗時較長的限制，若想在為這類患者進行開腹手術(shù)的過程中同時切除這兩個臟器，不僅難度極高，而且對患者造成的創(chuàng)傷也較大[3]。

經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的切口在患者的臍部，術(shù)中腹腔鏡的置入位置在其臍孔處，因此施術(shù)者可以360°無死角地窺視患者的整個腹腔。該術(shù)式具有手術(shù)空間和視野開闊、適合用細長器械進行遠距離操作等優(yōu)勢[4]。進行經(jīng)臍入路腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可同時對患者腹腔內(nèi)的兩個或兩個以上的臟器進行操作。這不僅能減少外科手術(shù)對患者造成的損傷[5]、減輕其心理上的負擔和術(shù)后疼痛，還能為其減少術(shù)前檢查費用、麻醉和手術(shù)費用及住院期間的食宿費用等醫(yī)療費用，節(jié)約衛(wèi)生資源和社會資源[6]。

以往，很多醫(yī)師在為患者進行腹腔鏡下子宮切除術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)時，需要在患者的腹壁上做4個或4個以上的戳孔。如Stancu 等研究人員在他們的研究報告中提到，進行腹腔鏡下子宮切除術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)需要在患者的腹壁上做5個戳孔[7]。如何減少實施該手術(shù)時腹壁戳孔的數(shù)目、減少對患者造成的創(chuàng)傷一直是外科醫(yī)生熱議的課題和奮斗目標。2004年，美國約翰.霍普金斯大學(xué)的Kalloo提出了經(jīng)自然腔道進行內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）的概念，但由于NOTES的難度較大，且對施術(shù)者手術(shù)技術(shù)水平的要求較高，使得該術(shù)式的推廣和發(fā)展受到了較大的制約。2007年，朱江帆首次提出了經(jīng)臍入路進行內(nèi)鏡手術(shù)(TUES)的概念。與施行NOTES相比，施行TUES的難度較小、對施術(shù)者的技術(shù)水平及器械的要求均較低，且手術(shù)的風(fēng)險也較小，此外還可以達到與NOTES相媲美的腹壁美容效果[8]。

瀘州市人民醫(yī)院于2010年成功地對患者進行了經(jīng)臍入路腹腔鏡下輸卵管切除手術(shù)聯(lián)合膽囊手術(shù)[1]，于2013年成功地對患者進行了經(jīng)臍入路腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合陰式全子宮切除術(shù)[9]，并于2015年開始探索進行經(jīng)臍腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)的方案[10]。筆者對該術(shù)式的體會總結(jié)如下：1）由于進行聯(lián)合手術(shù)的耗時較長，患者在術(shù)中需變換體位，因此應(yīng)警惕患者的氣管插管發(fā)生移位、肩托發(fā)生松動。此外，在為患者擺放體位時，可在腿架上襯以軟墊，并在其腰骶部襯以棉墊，以在保證其舒適度的同時避免對其神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。2）在尊重?？埔庖姷耐瑫r還要注重不同學(xué)科醫(yī)師之間的配合。3）在手術(shù)中，腹腔鏡的鏡頭幾乎與操作器械呈平行關(guān)系，易出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”，因此需要合理地安排器械的入口位置。我們常采用常規(guī)的Trocar和尾端去除了進氣螺栓的較短的Trocar，并讓它們的穿刺點呈“品”字形排列，盡量靠近患者的臍緣，從而讓其能夠相互錯開，使術(shù)中操作更加靈活、方便。4）我們在進行聯(lián)合手術(shù)的過程中體會到，使用3D高清腹腔鏡比使用2D腹腔鏡更利于操作，并且在3D視野下操作更有助于避免手術(shù)器械“打架”的情況發(fā)生。此外，使用3D高清腹腔鏡還能使分離、切割、縫合、打結(jié)等操作變得更加容易和快捷[11]。

4 結(jié)論

本次研究的結(jié)果顯示，對子宮病變合并膽囊病變的患者聯(lián)合進行經(jīng)臍腹腔鏡下全子宮切除術(shù)與膽囊切除術(shù)能通過一次手術(shù)操作解決兩個臟器的病變，且不會在患者的腹壁上留下手術(shù)疤痕，微創(chuàng)美觀。此術(shù)式的安全性及可行性均較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。