劉雪

（贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

早期胃癌及胃黏膜下隆起性病變?cè)谂R床中常見(jiàn)，隨著內(nèi)鏡診斷及治療技術(shù)的不斷發(fā)展及日益成熟，越來(lái)越多的早期胃癌及胃黏膜下隆起性病變被更早發(fā)現(xiàn)、更早診斷，并盡早的接受治療。內(nèi)鏡黏膜下剝1離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是早期胃-癌和胃黏膜下隆起性病變治療的方法之一[1]。這一技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)一次性地切除較大病灶，然而，對(duì)于病變較大或浸潤(rùn)至黏膜下層的早期胃癌或起源于固有肌層的黏膜下隆起病變，由于浸潤(rùn)的程度較深，可能使病變部位和周?chē)慕M織發(fā)生粘連，導(dǎo)致很難完全去除，由此加大了胃部?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后穿孔情況發(fā)生的概率[2]。近年來(lái)為了對(duì)此類(lèi)病變部位能夠被切除完全，臨床醫(yī)師操作時(shí)不再躲避穿孔，而是施行主動(dòng)穿孔，以使病變部位切除的更為徹底，且通過(guò)胃鏡下實(shí)施荷包縫合技術(shù)縫合創(chuàng)傷面，即在創(chuàng)傷面使用尼龍繩和金屬鈦夾實(shí)行斷續(xù)的縫合，術(shù)后觀察創(chuàng)傷面愈合情況證實(shí)荷包縫合技術(shù)具有顯著的有效性和安全性，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)內(nèi)鏡下的荷包縫合技術(shù)的研究報(bào)道多數(shù)為雙腔治療鏡下的操作，但雙腔治療鏡采購(gòu)費(fèi)用高，內(nèi)鏡本身重，操作者持鏡費(fèi)力，單腔鏡較雙腔鏡輕便，操作簡(jiǎn)單，傷口創(chuàng)傷小，便于臨床應(yīng)用?，F(xiàn)就研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2014年5月～2016年2月于本院接受胃部?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的28例患者為研究對(duì)象，在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后采用單腔鏡下荷包縫合技術(shù)對(duì)其創(chuàng)口進(jìn)行縫合。研究對(duì)象中男17例，女11例，年齡22～68歲，平均年齡（56.3±4.2）歲。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有研究對(duì)象均在術(shù)前簽訂了知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 28例患者中病變部位位于胃底的為18例，位于胃1竇的為1例，位于胃體的為9例。術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查確定病變部位位于胃黏-膜下層的共14例，位于胃固有肌層的共11例，位于胃黏膜肌層的共3例。所有患者經(jīng)腹部CT檢查確定無(wú)腔外生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移或腫大淋巴結(jié)，擇期行ESD術(shù)，完全剝離病變部位，對(duì)于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后的創(chuàng)傷面及穿孔創(chuàng)傷面在單腔內(nèi)鏡下同時(shí)使用金屬鈦夾及尼龍繩進(jìn)行荷包縫合來(lái)處理。

1.2.2 操作步驟 第一，術(shù)前檢查完成后對(duì)患者實(shí)施胃部?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），如果病變部位不能一次性完全剝離，則對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)穿孔，對(duì)病變部位進(jìn)行完全切除，局部處理創(chuàng)面并止血；第二，于推送器上裝上尼龍繩環(huán)，在維持手柄不動(dòng)的前提下預(yù)先松開(kāi)尼龍繩環(huán)，并使其套緊在胃鏡前端的透明帽前緣；第三，操作醫(yī)師手拿著單腔胃鏡和尼龍繩推送器緩慢入鏡，在到達(dá)病變部位后，醫(yī)師助手在維持尼龍繩手柄不動(dòng)的情況下松開(kāi)尼龍繩；將尼龍繩環(huán)置放于創(chuàng)面視野處，并緩慢調(diào)整至最佳位置；第四，放置金屬鈦夾，讓金屬鈦夾帶著尼龍繩環(huán)到達(dá)病變部位遠(yuǎn)端的胃壁后進(jìn)行夾閉并固定，使其最大程度夾住病變部位邊緣；第五，在其他缺損邊沿的胃壁上操作醫(yī)師利用金屬鈦夾固定尼龍繩；第六，醫(yī)師助手往回收手柄縮小尼龍繩環(huán)，閉合病變損傷面，最后收回尼龍繩推送器；第七，如有必要?jiǎng)t增加金屬鈦夾把殘留的創(chuàng)傷面閉合。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行胃腸減壓，氣腹明顯者抽取氣體，禁食，抑酸，抗感染，補(bǔ)液等治療，觀察有無(wú)發(fā)熱、腹痛和腹膜炎體征，術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，觀察創(chuàng)面有無(wú)愈合、病變部位有無(wú)殘存或復(fù)發(fā)等現(xiàn)象。

2 結(jié)果

28例患者經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)均將胃黏膜下腫瘤完全取出，并在單腔胃鏡輔助下采用荷包縫合技術(shù)將病創(chuàng)面閉合完全?；颊咂骄氖中g(shù)時(shí)間（從標(biāo)記出病變部位至全部切除）為（34.4±6.1）min，術(shù)后平均的縫合時(shí)間為（11.7±3.8）min，手術(shù)后住院時(shí)間為4～9 d，平均住院時(shí)間為（6.5±1.4）d。術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者腫瘤位于胃黏膜下層的共14例，位于固有肌層的共11例，位于黏膜肌層的共3例，此結(jié)果與術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查的結(jié)果保持一致。所有患者在手術(shù)完成后創(chuàng)傷面均沒(méi)有出現(xiàn)遲發(fā)性胃出血及胃穿孔，均未出現(xiàn)吐血、黑便及腹膜炎。所有患者在手術(shù)完成后均對(duì)其進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月?；颊咴谛g(shù)后第3個(gè)月的內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果顯示，所有患者的胃部均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)殘留有尼龍繩或金屬鈦夾，創(chuàng)傷縫合面出現(xiàn)瘢痕樣狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)充血或水腫現(xiàn)象。

3 討論

最近幾年，隨著生活的提高，人們物質(zhì)生活逐漸豐富，不健康的食物種類(lèi)越來(lái)越多，導(dǎo)致消化類(lèi)腫瘤發(fā)病率逐年上升。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）可以完整的切除患者胃部的病變部位，可以大幅度的降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和殘留率，但可能造成創(chuàng)面大及手術(shù)穿孔的概率也同步加大，胃部?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)發(fā)生穿孔的概率大約為1.2%～4.1%[3-5]。金屬鈦夾針對(duì)胃部?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中較小創(chuàng)傷面的干預(yù)效果較為顯著，但是對(duì)于創(chuàng)傷面較大的情況干預(yù)效果不盡如人意，而荷包縫合技術(shù)經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐證明可對(duì)創(chuàng)傷面的縫合起到顯著的效果[6]：荷包縫合技術(shù)相對(duì)于金屬鈦夾而言操作簡(jiǎn)單，對(duì)較大的創(chuàng)傷面干預(yù)效果好，并且縫合后的創(chuàng)傷面較小，病灶的復(fù)發(fā)率較低[7]。而在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中行雙腔鏡下的荷包縫合技術(shù)實(shí)際操作難度較大，不便于臨床的推廣；相比之下，單腔鏡下的荷包縫合技術(shù)操作難度系數(shù)較低，臨床接受度較高[8]。本院率先開(kāi)展在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中行單腔鏡下荷包縫合技術(shù)，20例研究對(duì)象在ESD術(shù)后采用單腔鏡下荷包縫合技術(shù)，傷口創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且均未出現(xiàn)便黑、吐血、腹膜炎等并發(fā)癥，患者滿(mǎn)意度較高。

本次研究結(jié)果表明，在上消化道病灶行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中采用單腔鏡下荷包縫合技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，患者的傷口創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，值得在臨床中進(jìn)行推廣使用。

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