何林，任程，周學(xué)剛，王楊中

（重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408000）

臨床實(shí)習(xí)工作是醫(yī)學(xué)生從象牙塔走向臨床工作的一道必經(jīng)橋梁，這是從理論走向?qū)嵺`，從理想走向現(xiàn)實(shí)的轉(zhuǎn)變。實(shí)習(xí)工作極為重要，對(duì)其未來的工作習(xí)慣及良好的醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)有著至關(guān)重要的作用。呼吸科是實(shí)習(xí)的必經(jīng)之地，呼吸系統(tǒng)疾病眾多，且多以老年患者居多，常伴并發(fā)癥，病情較危重，治療難度大，技術(shù)要求較高，對(duì)教學(xué)基地水平和實(shí)習(xí)醫(yī)師能力均需較高的要求。我院呼吸內(nèi)科每年為重醫(yī)、瀘州醫(yī)學(xué)院及川北醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)大量實(shí)習(xí)醫(yī)師，通過不斷總結(jié)帶教經(jīng)驗(yàn)，積極探索思考，就如何提升醫(yī)學(xué)生呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)工作實(shí)踐做探討，以提升臨床實(shí)習(xí)帶教水平。

1 規(guī)范入科教育，明確目的與規(guī)章

實(shí)習(xí)醫(yī)師剛?cè)肟剖遥鎸?duì)著陌生的老師與環(huán)境，大都感覺很拘謹(jǐn)與盲目，不愿意交流，害怕出錯(cuò)，不知如何下手。能結(jié)合自身科室特點(diǎn)，給予安排一個(gè)規(guī)范而全面的入科教育十分必要。首先應(yīng)結(jié)合教學(xué)大綱明確學(xué)生實(shí)習(xí)目標(biāo)與任務(wù)，讓學(xué)生掌握自己的目標(biāo)，才能有的放矢，追根尋源。其次，制定嚴(yán)格的紀(jì)律章程，不以規(guī)矩，不成方圓。醫(yī)學(xué)工作是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)而求實(shí)的工作，讓所有學(xué)生自覺遵守規(guī)章制度，能更好地提升實(shí)習(xí)管理工作。比如嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，嚴(yán)格遲到、早退制度，嚴(yán)格請(qǐng)假制度等。這些可以讓學(xué)生更好地適應(yīng)臨床工作。再次，熟練掌握臨床診療流程。臨床診療是實(shí)習(xí)工作的重點(diǎn)，制定規(guī)范的診療流程，有利于提高實(shí)習(xí)帶教工作效率，同時(shí)也能提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作能力，避免盲目操作，顧此忘彼。最后，讓學(xué)生懂得如何將理論和臨床有機(jī)結(jié)合。在學(xué)校時(shí)，大多是以理論為主，內(nèi)容是抽象的，無法建立直觀的感受體系，為進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，至多是采用查閱較多的書籍來增加自身的認(rèn)識(shí)。而臨床實(shí)習(xí)則是身臨其境，面對(duì)著千奇百怪的癥狀和體征，錯(cuò)綜復(fù)雜的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，現(xiàn)實(shí)與理論描述的不吻合，容易導(dǎo)致學(xué)生迷茫與困苦。這就需教會(huì)學(xué)生將自己在臨床工作中遇到的問題與困難帶回書籍，充分尋求原因，仔細(xì)分析與思考，反復(fù)如此，就可以不斷提高自己的理論、實(shí)踐能力。

2 培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是基礎(chǔ)

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)具有的醫(yī)學(xué)道德和風(fēng)尚。自古以來，人類社會(huì)賦予了醫(yī)生神圣的職責(zé)和極高的盛譽(yù)。古希臘神話將醫(yī)生和神聯(lián)系在了一起，中國自古一來就將醫(yī)生稱為先生。無一不反應(yīng)出醫(yī)生在人們心目中的崇高和敬仰。培養(yǎng)良好而崇高的醫(yī)療品德是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者必不可少的基本功。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師正確價(jià)值觀和良好品質(zhì)的關(guān)鍵時(shí)期。帶教老師要將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)滲透到各個(gè)環(huán)節(jié)，做到言傳身教，用自己在工作中的實(shí)際行動(dòng)來影響實(shí)習(xí)醫(yī)師，將“尊重生命、全心全意為患者服務(wù)”的宗旨與“精醫(yī)尚德、愛患如親、恪守醫(yī)道”的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)傳承下去的同時(shí)，也要幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師樹立“依法行醫(yī)”意識(shí)，端正“嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)、正直誠信”的態(tài)度，并學(xué)會(huì)從醫(yī)學(xué)、法律、道德、倫理等不同角度去解決醫(yī)療問題[1]。

3 健全對(duì)生命健康的理解

世間最珍貴的是生命，每個(gè)人都有感受新的生命誕生的那份喜悅，也都有失去生命的那份痛苦。做為醫(yī)生，面對(duì)著新生命呱呱墜地時(shí)的那份母子幸福，深深地感受了生命帶來的極大快樂。而在生命即將結(jié)束的那一刻，面對(duì)無助的眼神和對(duì)生命無限渴望的神情，又是何等的悲傷。常懷慈悲心，永登極樂界。培養(yǎng)學(xué)生一顆慈悲向善之心是每位醫(yī)學(xué)教師的職責(zé)。然而，當(dāng)生命健康融入人類社會(huì)，就變得不是那么單一，那么純粹。單一的生命被賦予了情感、經(jīng)濟(jì)、金錢、道德等關(guān)系，使我們對(duì)生命健康的理解發(fā)生了變化。我們既要尊重患者的生命，同時(shí)也需要尊重患者家屬及社會(huì)賦予的法則，需要全新認(rèn)識(shí)廣義的健康概念。1989年聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)健康作了新的定義，即“健康不僅是沒有疾病，而且包括軀體健康、心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好和道德健康”。由此可知，健康不僅僅是指軀體健康，還包括心理、社會(huì)適應(yīng)、道德品質(zhì)相互依存、相互促進(jìn)、有機(jī)結(jié)合的。不應(yīng)該為了治病而治病，有時(shí)去治愈；常常去幫助；總是去安慰，更好地說明了讓患者得到廣義健康的重要性。相反，現(xiàn)實(shí)生活中存在的過度治療，為了維持生命不惜一切代價(jià)，浪費(fèi)了寶貴的資源，痛苦了可憐的患者，辛苦了醫(yī)生，最后人才兩空，傷心了家屬。一個(gè)疾病要順利康復(fù)，至少存在三點(diǎn)是必需的。其一，疾病是可治之病。其二，醫(yī)生具有高尚的執(zhí)業(yè)操守，用心治療疾病。其三，必須具備穩(wěn)定的家庭基礎(chǔ)或社會(huì)基礎(chǔ)予以支持。三者極為重要，缺一不可。

4 尊重生命，尊重健康

面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中的紛繁復(fù)雜的治療方式，醫(yī)生能做的僅是治療的建議者和執(zhí)行者，需要充分尊重患者的自我決策，最大限度地為健康保駕護(hù)航。有了疾病才使我們的生命存在新老更替。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)人類生命的理解也不過冰山之一角，有的病可以治愈，有的病卻只能關(guān)懷，過度的治療反而會(huì)更多地增加患者痛苦，應(yīng)充分尊重患者，充分尊重生命。做一個(gè)有愛心，有敬仰的醫(yī)生。人之初，性本善。當(dāng)步入醫(yī)學(xué)殿堂的第一天，即賦予了我們必須有一顆仁慈的愛心。醫(yī)者，仁心仁術(shù)也。有了愛心，有了善念，具有敬畏之心的醫(yī)者，才可以做一個(gè)為人類健康保駕護(hù)航的健康衛(wèi)士。

5 良好溝通建立和諧醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患溝通是對(duì)醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞過程，是為患者的健康需要而進(jìn)行的，使醫(yī)患雙方能充分、有效地表達(dá)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的理解、意愿和要求。醫(yī)患溝通是雙向性的，醫(yī)患溝通中的互動(dòng)、互補(bǔ)和互諒是和諧醫(yī)患溝通的前提條件。在當(dāng)今環(huán)境下，醫(yī)患關(guān)系矛盾比較突出，患者的自主選擇性、法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)都在不斷增強(qiáng)，使得醫(yī)患關(guān)系處理具有較高的難度，這在一定程度上為臨床帶教工作帶來了困難。合理的醫(yī)患溝通是降低醫(yī)患矛盾的一種有效的方法。首先，醫(yī)生代表的是和平和愛心，應(yīng)持一顆關(guān)懷而仁愛的心去溝通交流。其次，學(xué)會(huì)做一個(gè)聆聽者，患者帶著痛苦與不安求醫(yī)，需要有人真正去理解與體會(huì)。通過仔細(xì)的聆聽，你能深入地了解患者的真實(shí)需求與痛苦。再次，謹(jǐn)慎的告知與耐心的講解。醫(yī)生與患者并非主動(dòng)與被動(dòng)的關(guān)系，而都是醫(yī)療活動(dòng)的參與者。二者是平等的，需要相互尊重，嚴(yán)謹(jǐn)而真實(shí)地告知患者并給與耐心的講解，讓患者真正了解疾病，認(rèn)識(shí)疾病，能更有益醫(yī)患關(guān)系的融洽。

6 問題式教學(xué)（PBL）提高學(xué)生理論實(shí)踐能力

PBL（problem-based learning）是一種以問題為基礎(chǔ)，以病案為先導(dǎo)，以患者為臨床問題來引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的學(xué)習(xí)方式，也是一種從臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問題，再解決問題的教學(xué)方法，是目前國際上較為流行的一種教學(xué)方法[2]。首先，醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，具有很強(qiáng)的實(shí)踐能力。該方法修正了傳統(tǒng)導(dǎo)學(xué)式教學(xué)的單一性，能從多方便探討學(xué)習(xí)內(nèi)容，能更好更廣泛地?cái)U(kuò)大學(xué)習(xí)的知識(shí)面。其次，該方法改變傳統(tǒng)上課講授方式，倡導(dǎo)討論式教學(xué)，師生可以互動(dòng)，共同提出問題并解決問題。我們通過全新的PBL教學(xué)，將科室常見疾病的理論知識(shí)和臨床技能結(jié)合在一起，每周一次集體討論學(xué)習(xí)，讓學(xué)生通過病例去發(fā)現(xiàn)問題并提出問題，能很好地提高學(xué)生學(xué)習(xí)水平。再次，在教學(xué)中，學(xué)生在思考問題、分析問題的過程中，開設(shè)嘗試收集、查閱資料，整理資料，這些都能極好的培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力[3]。最后，通過學(xué)生的提問，讓老師也充分了解學(xué)生的問題所在和興趣所在，因材施教，投其所好，極大的提升了教學(xué)實(shí)習(xí)水平?？傊@種教學(xué)方法可以充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性,培養(yǎng)正確的臨床思維和分析解決問題的能力，具有極高的教學(xué)推廣意義。

7 嚴(yán)格出科考核，理論與技能相結(jié)合

考核是評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，通過理論和實(shí)踐相結(jié)合的考試，能有效評(píng)價(jià)一個(gè)學(xué)生的理論水平和實(shí)踐能力。首先，以最新指南及本科室常見疾病為基礎(chǔ)，重點(diǎn)考察實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)常見疾病理論知識(shí)掌握情況。其次，實(shí)踐技能是重點(diǎn)，通過觀察學(xué)生收治患者的實(shí)踐過程，考察學(xué)生對(duì)疾病的診療思維及流程，重點(diǎn)考察視觸叩聽等基本功。再次，嚴(yán)格考試紀(jì)律，嚴(yán)謹(jǐn)弄虛作假，當(dāng)場(chǎng)閱卷，并做考試后點(diǎn)評(píng)，讓學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)點(diǎn)加固及對(duì)自己的不足產(chǎn)生更深刻認(rèn)識(shí)。

8 學(xué)生出科后信息反饋機(jī)制有益于科室整改進(jìn)步

教學(xué)水平的提高不僅是提升學(xué)生的水平，更需要提升教師隊(duì)伍的教學(xué)水平，相互評(píng)價(jià)機(jī)制能有效促進(jìn)教學(xué)水平的提高。首先，學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中，教師通過對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況觀察，發(fā)現(xiàn)不足，提出整改建議，指導(dǎo)提高。相反，為了減少學(xué)生對(duì)老師的畏懼心理，避免出現(xiàn)不真實(shí)建議，在學(xué)生出科時(shí)，通過無記名提意見等方法，充分收集對(duì)科室、老師的評(píng)價(jià)及建議，總結(jié)不足及改進(jìn)之處。通過不斷的提升自我，才能更好的提高教學(xué)能力，才能更好的適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的需要。

總之，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是一項(xiàng)重要而艱巨的歷史使命，直接影響著我國醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)的質(zhì)量，探索新的教學(xué)方法，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)優(yōu)秀而務(wù)實(shí)的臨床工作者不斷努力。

[1] 馬永富,褚劍.親形式下胸外科臨床帶教工作的思考[J].中國醫(yī)院,2015,19(4):72-73.

[2] 郭勤,沈守榮,彭偉蓮.改良PBL教學(xué)法在消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的應(yīng)用初探[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,15(3):935-936.

[3] 李培.淺談案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)作用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(10):160-161.