楊 寧，過偉峰，劉衛(wèi)國*，王海東，寧厚旭

（1.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院中醫(yī)科，南京 210029；2. 南京中醫(yī)藥大學，南京 210046）

帕金森病（PD）是一種臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢反射異常為主要特征，屬于中醫(yī)學“顫證”的范疇。PD在全世界范圍內廣泛流行，嚴重危害人類健康。在西方工業(yè)化國家，該病發(fā)病率約占總人口的0.3%，而在60歲以上人群中則占到1%[1]。結合臨床常用H-Y分期（Hoehn and Yahr分期）將該病分為早（1～2期）、中（2.5～3期）、晚（4～5期）三期[2]。西藥在疾病的早期可以發(fā)揮較好的治療效果，但隨著病情的進展，其局限性愈發(fā)明顯[3]。該病非運動癥狀越來越受到社會的關注，常見的如流口水、大便干、出汗多等諸多非運動癥狀給西藥治療帶來很大困難[4]。中醫(yī)藥治療帕金森病非運動癥狀有著自身獨特的優(yōu)勢。為此，對近年來臨床搜集的350例病例的中醫(yī)證機要素及證型分布特點進行分析，以期為中醫(yī)藥診療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2011年5月－2014年8月就診于南京腦科醫(yī)院帕金森病診療中心，符合納入標準的350例帕金森病患者，其中男206例，女144例，年齡33～88歲，平均（66.43±7.91）歲，病程1～51年，平均（6.98±3.77）年。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照 英國帕金森病協(xié)會診斷標準（the United Kingdom Parkinson’s Disease Brain Bank criteria）；中醫(yī)辨證標準參照 《中醫(yī)內科學》[5]；證機要素根據(jù)1992年全國制定的 “中醫(yī)老年顫癥診斷和療效評定標準（試行）”[6]中的證候診斷分類及現(xiàn)代名老中醫(yī)各家的經(jīng)驗提煉而出，分為 陰虛、氣虛、血虛、陽虛、 風、火、痰、瘀8個證機要素。證型根據(jù)《中醫(yī)診斷學》[7]，分為陰陽兩虛、痰熱動風、氣血兩虛、血瘀動風、肝腎不足5個證型。均通過專家調查問卷的方式，對病例的四診資料進行分析，并歸納出該病例的證機要素及證型。

1.3 納入及排除標準 納入標準：1）符合西醫(yī)帕金森病診斷標準者；2）符合中醫(yī)顫證診斷標準者；3）年齡18～90歲；4）依從性好，并簽署知情同意書。排除標準：1）非典型性或繼發(fā)性PD 患者；2）有嚴重精神癥狀或疾患；3）有嚴重心、腦、腎疾病或多臟器衰竭患者。

1.4 研究方法 采用臨床流行病學方法及數(shù)理統(tǒng)計方法，對帕金森病患者中醫(yī)證候證機要素及證型進行研究，總結并歸納證機要素及證型分布特點。1 ）收集患者的一般情況，年齡及病程。2）收集中醫(yī)四診資料。

1.5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學方法采用Excel 2013軟件及SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件包建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)的校對、更正及維護。

2 結果

2.1 各期人數(shù)分布情況 見表1。

表1 各期人數(shù)分布情況 例

2.2 各期證機要素虛實分布情況 將8種證機要素分為虛實兩類，虛包括陰虛，氣虛，血虛，陽虛；實包括風，火，痰，瘀。8種證機要素一共出現(xiàn)1 487頻次，其中風、陰虛、氣虛3種證機要素所占比例最多，分別為22.33%，21.56%，20.58%，且在各期所占比例相對穩(wěn)定。其他5種證機要素依次為血虛，陽虛，火，痰，瘀。見表2。

表2 各期證機要素虛實分布情況 例

2.3 各期證型分布情況 5種證型共出現(xiàn)447頻次（有患者出現(xiàn)主癥與次癥），出現(xiàn)頻次最多的證型為肝腎陰虛型135次（30.2%），其次為氣血兩虛，陰陽兩虛，痰熱動風，血瘀動風。隨著病情進展，肝腎兩虛型占比升高，痰熱動風與血瘀動風型占比降低。見表3。

表3 各期證型分布情況 例

3 討論

改良的H-Y分期主要針對帕金森病患者的運動癥狀嚴重程度進行分期，對于中醫(yī)辨證論治有一定的參考意義。證候要素[8]是證候降維的產(chǎn)物，是構成證候的基本單位，是不可分割的單因素?！白C候要素”[9]指病機層面的要素。目前對于帕金森病中醫(yī)證機要素及證型還缺乏統(tǒng)一的認識，陳婉珉[10]從帕金森病相關古今文獻中提取證候要素后得出結論，古今文獻均注重了風、痰、熱、氣虛、血虛的致病作用。閆川慧等[11]研究顯示帕金森病目前較為常見的幾種證型為：肝腎陰虛型、氣血不足型、血瘀動風型、痰熱動風型、氣滯血瘀型、肝風內動型等。蔡定芳[3]研究顯示，血瘀及腎虛所占的比例尤為多， 提示腎虛血瘀在致病過程中的重要地位。本研究在前期研究的基礎上，結合臨床經(jīng)驗提煉出“陰虛、氣虛、血虛、陽虛、風、火、痰、瘀”八個證機要素及“痰熱動風、血瘀動風、氣血兩虛、肝腎不足、陰陽兩虛”5種證型，并通過一定量的臨床病例的搜集，觀察中醫(yī)證機要素及證型在疾病進展過程中規(guī)律性的變化。

在證機要素的分析中，筆者發(fā)現(xiàn)虛類證機要素以陰虛與氣虛居多，實類證機要素以風與火居多，氣虛與陰虛總占比較大，這提示病人多存在本虛標實病機復雜，也切合帕金森病虛為本、標為實的病機特點[12]。同時發(fā)現(xiàn)8種證機要素在疾病各期中所占比例相對穩(wěn)定，占比最高的3種證機要素為氣虛、陰虛及風，由此認為，這3種證機要素在帕金森發(fā)病及病情進展過程中起著關鍵的作用，也是治療時的側重點。“怪病多痰，久病多瘀”，在對痰、瘀兩個證機要素分析中發(fā)現(xiàn)兩者的占比都比較低，這提示兩者在帕金森病的病程中不是主要因素，但對久治效果欠佳的病例可從這一角度入手[13]，也有學者認為腎虛血瘀是PD的基本病機[14]。楊明會等[15]研究指出，補腎活血顆粒在治療PD患者運動癥狀方面有顯著療效。在此次研究中，我們還發(fā)現(xiàn)，帕金森病主要表現(xiàn)在運動功能的障礙，如肌強直，病位在肌肉，中醫(yī)學認為脾主肌肉，脾與氣關系密切，且脾為后天之本[16]，由此重視脾臟的調理是治療帕金森病氣虛的途徑之一。臨床研究表明，采用健脾益氣養(yǎng)血法聯(lián)合美多巴治療PD，取得明顯療效[17]。

證型是中醫(yī)治療的核心，由于一些病例出現(xiàn)主證與次證，所以350例病例共出現(xiàn)447次證型，肝腎不足在病情進展過程中，逐漸增多，這也與前文對證機要素分析相吻合，陰虛與氣虛為主要的證機要素之一，陰虛主要側重于肝腎陰虛，氣虛主要包括腎氣虛、脾氣虛及肺氣虛，都與肝腎不足存在密切關系?；诖宋覀冋J為肝腎不足為帕金森病發(fā)病的基礎。

由于此次研究觀察的病例數(shù)有限，尤其是對中晚期的病例觀察較少，只能從一個角度觀察帕金森病病程中，中醫(yī)證機要素及證型變化的特點，且觀察結果與一些學者結論存在不同之處[18]，仍需更多觀察樣本的驗證。

參考文獻：

[1]NUSSBAUM R L, ELLIS C E. Alzheimer’s disease and Parkinson’sdisease. N Engl J Med, 2003, 348(14):1356-1364.

[2]中國帕金森病治療指南(3版)[J].中華神經(jīng)科雜志, 2014,47(6):428-433.

[3]蔡定芳.中西醫(yī)結合治療帕金森病研究思考[J]. 中國中西醫(yī)結合雜志, 2007, 27(9):775-776.

[4]沈吉康,葉民,劉衛(wèi)國,等.帕金森病非運動癥狀的臨床研究[J].臨床神經(jīng)病學雜志, 2010, 23(4):251-253.

[5]周仲瑛,金實,李明富,等.中醫(yī)內科學[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2003:511-512.

[6]中華全國中醫(yī)學會老年醫(yī)學會.中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準(試行)[J]. 北京中醫(yī)學院學報, 1992, 15(4):39-41.

[7]季紹良, 成肇智. 中醫(yī)診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:56-80.

[8]張聰,高穎.從病機看中風病證候要素[J].中華中醫(yī)藥學刊,2007, 25(3):468-469.

[9] 張志斌,王永炎. 證候名稱及分類研究的回顧與假設的提出[J].北京中醫(yī)藥大學學報, 2003, 26(2):1-5.

[10]陳婉珉.帕金森病中醫(yī)證候要素及證型分布規(guī)律的研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學, 2009:25.

[11]閆川慧,張俊龍,郭 蕾,等.帕金森病中醫(yī)證候要素提取及應證組合研究[J].時珍國醫(yī)國藥, 2012, 23(5):1239-1240.

[12]雒曉東,文曉東,連新福,等.帕病2號方對肝腎不足型早期帕金森病中醫(yī)證候的影響[J].中醫(yī)雜志, 2013, 54(1):32-34.

[13]郭旭堂,梁健芬,張新博.從痰瘀機制探討自噬在帕金森病發(fā)展中的作用[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2015, 30(4):1201-1204.

[14] 李軍艷,楊明會,趙冠英.試論腎虛血瘀是帕金森病的基本病機[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2008, 23(9):768- 771.

[15]楊明會,李敏,竇永起,等.補腎活血顆粒對帕金森病患者運動功能的影響:多中心、 隨機、雙盲、安慰劑對照研究[J].中西醫(yī)結合學報, 2010, 8(3):231-237.

[16] 吳敦序.中醫(yī)基礎理論[M].上海:上?？茖W技術出版社,1995:45-68.

[17]楊麗靜,田軍彪,蔡月花,等.中藥抗顫寧治療帕金森病 60例臨床觀察.世界中西醫(yī)結合雜志, 2011, 6(2):125-127.

[18]陳婉珉,鄭春葉,連新福. 100例帕金森病患者中醫(yī)證候要素及證型分布規(guī)律[J]. 中醫(yī)雜志, 2011, 52(3):214-217.