佘 剛，鄒擁軍，黃 靖

（四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科足踝外科，四川 攀枝花 617000）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折疾病。內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中最為常見(jiàn)的一種類(lèi)型[1]。內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折患者可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及內(nèi)翻畸形或外翻畸形等癥狀。過(guò)去，臨床上主要采用常規(guī)的后外側(cè)入路手術(shù)對(duì)該病患者進(jìn)行治療，但效果一般。在本文中，筆者主要研究用后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科足踝外科在2012年8月至2015年2月期間收治的144例內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折患者。其中，排除患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、存在大出血的情況、既往有足踝手術(shù)史及不愿參與本研究的患者。將這144例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=72）和觀察組（n=72）。在對(duì)照組患者中，女性患者和男性患者分別有40例（占55.56%）和32例（占44.44%）；其年齡為20～65歲，平均年齡為（40.85±14.23）歲；其骨折至就診的時(shí)間為2～8 h，平均時(shí)間為（4.51±2.24）h；其中，因摔倒導(dǎo)致骨折的患者有29例（占40.28%），因發(fā)生交通事故導(dǎo)致骨折的患者有30例（占41.67%），因從高處墜落導(dǎo)致骨折的患者有13例（占18.06%）；骨折AO分型為A型的患者有23例（占31.94%），為B型的患者有29例（占40.28%），為C型的患者有20例（占27.78%）。在觀察組患者中，女性患者和男性患者分別有39例（占54.17%）和33例（占45.83%）；其年齡為18～63歲，平均年齡為（39.27±13.67）歲；其骨折至就診的時(shí)間為1～8 h，平均時(shí)間為（4.33±2.18）h；其中，因摔倒導(dǎo)致骨折的患者有27例（占37.50%），因發(fā)生交通事故導(dǎo)致骨折的患者有33例（占45.83%），因從高處墜落導(dǎo)致骨折的患者有12例（占16.67%）；骨折AO分型為A型的患者有25例（占34.72%），為B型的患者有28例（占38.89%），為C型的患者有19例（占26.39%）。兩組患者的一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)的后外側(cè)入路手術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，使其保持仰臥位。自上而下縱向切開(kāi)其腓骨后緣，之后繞過(guò)其外踝頂點(diǎn)，再向前切開(kāi)7～10 cm。切開(kāi)患者腓骨后緣的筋膜及腓骨肌的支持韌帶，向內(nèi)后側(cè)牽拉其腓骨的長(zhǎng)肌腱和短肌腱，充分暴露其后踝。在C型臂X線機(jī)的輔助下對(duì)其后踝的骨折端進(jìn)行復(fù)位。待復(fù)位的效果令人滿意后，用2枚克氏針對(duì)其骨折端進(jìn)行臨時(shí)固定，再用松質(zhì)骨螺釘對(duì)其骨折端進(jìn)行徹底固定。最后撤出克氏針，沖洗其術(shù)區(qū)，縫合其手術(shù)切口。對(duì)觀察組患者進(jìn)行后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，使其保持仰臥位。在其脛骨遠(yuǎn)端的跟腱內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝之間做一個(gè)6～10 cm的縱向弧形切口。沿著其內(nèi)踝的下方向前切開(kāi)其屈肌支持韌帶，剝離其內(nèi)踝處的骨皮質(zhì)，充分暴露其內(nèi)踝及脛骨下端的后緣。對(duì)患者后踝的骨折端進(jìn)行復(fù)位，在復(fù)位的過(guò)程中可經(jīng)由其內(nèi)踝的間隙觀察其后踝骨折端的復(fù)位情況。待復(fù)位的效果令人滿意后，用巾鉗對(duì)其骨折端進(jìn)行臨時(shí)固定，再用松質(zhì)骨螺釘對(duì)其骨折端進(jìn)行徹底固定。最后撤下巾鉗，沖洗其術(shù)區(qū)，縫合其手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、手術(shù)切口的長(zhǎng)度及術(shù)中進(jìn)行X線檢查的次數(shù)。術(shù)后，對(duì)兩組患者進(jìn)行2年的隨訪，比較其踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[3]評(píng)價(jià)兩組患者踝關(guān)節(jié)的功能。此量表的滿分為100分，患者的評(píng)分為96～100分，表示其踝關(guān)節(jié)的功能為優(yōu)；評(píng)分為91～95分，表示其踝關(guān)節(jié)的功能為良；評(píng)分為81～90分，表示其踝關(guān)節(jié)的功能為可；評(píng)分低于81分，表示其踝關(guān)節(jié)的功能為差。優(yōu)良率=（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS20.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間短于對(duì)照組患者（P＜0.05），其術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者（P＜0.05），其手術(shù)切口的長(zhǎng)度短于對(duì)照組患者（P＜0.05），其術(shù)中進(jìn)行X線檢查的次數(shù)少于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s ）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s ）

注：*與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)持續(xù)的時(shí)間（min）術(shù)中的出血量（ml）手術(shù)切口的長(zhǎng)度（cm）術(shù)中進(jìn)行X線檢查的次數(shù)（次）觀察組 72 40.82±14.85* 52.35±17.68* 8.14±1.22* 1.53±0.54*對(duì)照組 72 64.22±23.67 128.54±25.71 14.57±3.85 4.04±1.52

2.2 術(shù)后2年兩組患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

術(shù)后2年，兩組患者踝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后2年兩組患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

3 討論

目前，臨床上在對(duì)內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)的入路方式并不相同。對(duì)該病患者進(jìn)行后外側(cè)入路手術(shù)，術(shù)中通過(guò)向后內(nèi)側(cè)牽拉其腓腸肌、腓骨長(zhǎng)肌腱與短肌腱，能夠暴露其骨折端，并能有效地清理其骨折端的骨碎片和軟骨碎片。但進(jìn)行后外側(cè)入路手術(shù)的缺點(diǎn)是無(wú)法直視患者的后踝關(guān)節(jié)面，只能通過(guò)觀察、分析其脛骨下端后側(cè)的骨折線對(duì)其骨折端的復(fù)位情況進(jìn)行判斷，且術(shù)中需要對(duì)其進(jìn)行多次的X線檢查以確認(rèn)其骨折端的復(fù)位效果，因此其骨折端的復(fù)位效果得不到有效的保障，且會(huì)增加其受到輻射的劑量。近年來(lái)，我院對(duì)內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折患者進(jìn)行后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，取得了良好的效果。對(duì)該病患者進(jìn)行后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，無(wú)需在其踝關(guān)節(jié)處做較大的切口，也不會(huì)大范圍地剝離其肌肉組織、韌帶和肌腱，因此術(shù)中對(duì)其造成的損傷較小，有利于其術(shù)后康復(fù)。另外，進(jìn)行后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)時(shí)，可經(jīng)由患者的內(nèi)踝間隙觀察其后踝骨折端的復(fù)位情況，從而可提高其骨折端的復(fù)位效果。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折患者進(jìn)行后外側(cè)入路手術(shù)與后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)均能有效地改善其踝關(guān)節(jié)的功能。但與對(duì)該病患者進(jìn)行后外側(cè)入路手術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，能顯著地縮短其手術(shù)持續(xù)的時(shí)間，減少其術(shù)中的出血量和進(jìn)行X線檢查的次數(shù)，且其手術(shù)切口更小。

[1]鮑啟忠.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療不同大小后踝骨折療效分析[J].實(shí)用骨科雜志,2014,20(8):755-757.

[2]湯洋,張春才,章云童,等.復(fù)雜外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中后踝的治療策略[J].中國(guó)骨傷,2012,25(5):430-432.

[3]陸長(zhǎng)春,李曉林.后踝骨折的解剖分型及治療進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志,2013,19(9):821-824.