姜昌榮，周克義

（遼寧省莊河市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 莊河 116400）

周克義，主任中醫(yī)師，從醫(yī)35年。現(xiàn)為大連市“珍奧杯”民選“中醫(yī)名星”，全基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目專家。崇尚“治病必求于本”，通過臨床多年實踐，認為冠心病辨證當(dāng)從脾胃論治，據(jù)此創(chuàng)立“健脾化痰，祛瘀通絡(luò)”之法，標(biāo)本同治，臨床常用健脾溫陽、祛濕化痰、化瘀通絡(luò)、活血止痛四法，認為脾失健運則心血不足，脾不化濕則聚濕成痰，痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，則發(fā)胸痹。單純使用通陽化痰、活血化瘀之法，雖能很好地控制臨床癥狀，但對于部分年老體弱、病情常反復(fù)發(fā)作的患者十分棘手。此外隨著年齡的增長，人體臟氣日益衰退，尤以后天之本虧虛為主，脾失運化，心血不足，水液運行失常而為濕濁痰飲，痰瘀痹阻脈絡(luò)則為胸痹發(fā)作的重要因素，故治療冠心病當(dāng)從脾胃入手，方能得到穩(wěn)固療效[1-2]。現(xiàn)將冠心病從脾胃論治介紹如下。

1 胸痹（冠心?。┗A(chǔ)病機

近年來，冠心病發(fā)生率呈逐年上升趨勢，這與社會經(jīng)濟進步，人們的生活方式、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變密切相關(guān)[3]。冠心病在祖國醫(yī)學(xué)中被歸為“胸痹”范疇，中醫(yī)認為胸痹證發(fā)生病因主要由寒邪內(nèi)侵、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)所致，又與年邁體虛相關(guān)。病機又有虛實之分，即本虛標(biāo)實，二者夾雜，虛者見氣虛、陽虛、陰虛、血虛；實者見寒凝、血瘀、痰濁、不外氣滯，既可單發(fā)，并可交互為患；由虛實兩方面所致心脈痹阻不暢，至心脈痹阻，病位在于心，亦可見涉及肝、脾、腎、肺等臟氣血陰陽不足，心脈失養(yǎng)，不榮則痛；氣滯、血瘀、寒凝、痰濕等痹阻心脈，不通則痛[4]?！秲?nèi)經(jīng)》中記載“脾經(jīng)‘其支者復(fù)從胃，別上膈注心中… ’‘胃之大絡(luò)日虛里，貫膈絡(luò)肺，注于心前’”[5-6]。脾胃虛損，遂宗氣、營血化生出現(xiàn)不足，進展可累及于心；脾胃運化失常，痰濁寒飲可循經(jīng)上逆，至痹阻心陽，阻滯心氣，故患者多見心脈瘀滯、發(fā)為心痛。痰飲經(jīng)上逆，可損其心陽，致心脈孿急閉阻，患者見心痛大作。由此可見，由脾胃論治胸痹確有理論依據(jù)。

2 胸痹的脾胃論治之法

周克義先生重視“治病必求于本”、標(biāo)本兼治原則，據(jù)此創(chuàng)立“健脾化痰、祛瘀通絡(luò)”之道，誠如《慎齋醫(yī)書》中“諸病不愈，必尋到脾胃之中，萬無一失”。老先生學(xué)術(shù)思想中主要以健脾溫陽、祛濕化痰、化瘀通絡(luò)、活血止痛四法施治。

2.1 健脾溫陽療法 冠心病常見與腎病合并出現(xiàn)，而且此類患者臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。由中醫(yī)角度認為此病實質(zhì)以陽虛為本，加以血瘀、氣滯、寒凝等病理因素所致，臨證需細心辨證，切入要點。周克義先生依據(jù)“陽虛為本”的病機，重視氣滯痹阻、寒凝心脈、瘀血阻脈等各種證型，秉承“上下交病，治與中焦”理論展開，健脾溫陽之法。其中較為典型的方劑，以參芪瓜蔞薤白半夏湯為例，科學(xué)配伍補腎溫陽之品，取得了較好效果。參芪瓜蔞薤白半夏湯出于《金匱要略》中記載，即“胸痹不得臥、心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”[7-8]。后有醫(yī)學(xué)家甚至將瓜蔞薤白半夏湯歸為胸痹之證基本處方藥。參芪瓜蔞薤白半夏湯其基本方主要由黃芪、西洋參、瓜蔞、半夏、薤白、元胡等藥材為伍。其中黃芪與西洋參助于補氣養(yǎng)陰，元胡則為心肝脾經(jīng)之活血、行氣、止痛之良品。因此周克義先生臨證中，結(jié)合現(xiàn)實患者情況，如年老體衰等表現(xiàn)，故采用此方。方內(nèi)由瓜蔞行寬胸理氣、清熱祛痰、調(diào)理血脈、導(dǎo)滯散結(jié)，治療中可引痰濁驅(qū)下以化之；薤白可溫通胸陽、散寒順滯，以其藥材辛味作行走之用，降下苦味，達祛痰散結(jié)、行氣舜滯之功；元胡既有活血散瘀之效，又有行氣止痛之能；由此三者配伍，共奏行氣祛瘀、通脈宣痹之效；另外，半夏歸為化痰要藥，利于消痞、散瘀；與瓜蔞配伍，增加祛痰之效；黃芪、西洋參參用，增補氣之效，輔以宣痹、祛痰之功[9]。

2.2 祛濕化痰療法 周克義先生認為痰濕主要基于兩點因素，其一為淤血化痰：以中醫(yī)角度而言，此型為血行不利、心脈痹阻，所致淤血形成。淤血經(jīng)內(nèi)停而不利氣化，遂見津液輸布障礙，停聚而水濕，繼而水濕停滯，此為病機所在，血行影響則加重淤血形成，久淤而內(nèi)生熱，水虧火炎終練成痰。同樣于《金匱要略》中記載“血不利則為水”[10]；其二為痰濕體質(zhì)：這與現(xiàn)代社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平改善，日常飲食多以肥甘厚膩為主，加上煙酒吸食，運動匱乏勞神過度形成，此外還涉及補劑濫用、先天稟賦不足皆為病因，導(dǎo)致痰濕內(nèi)蘊，終成痰濕體質(zhì)。針對此二型，治療當(dāng)以祛濕化痰為主。周克義先生對癥選用半夏、陳皮、石菖蒲、茯苓、蒼術(shù)、郁金、佩蘭、廣藿香、蠶砂、枳實等配伍而用。方劑內(nèi)半夏、陳皮、茯苓貴為治痰二陳湯，以此化痰除濕基本方，配伍蒼術(shù)、枳實以增強化痰之力；藿香以治心痛，佩蘭除胸中痰癖；石菖蒲集結(jié)郁金辛散苦泄、清心開竅；加蠶砂以燥濕化濁；輔以黃芪、黃連行清熱燥濕[11]。

2.3 化瘀通絡(luò)療法 冠心病多以中老年人居多，或因氣虛、或因陰虛、或因陽虛，以虛而氣滯。于《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載“四十而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陽痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”[12]。加上老年群體自身機能由盛轉(zhuǎn)衰，結(jié)合社會因素、家庭因素、個人因素等綜合作用下，傷及心氣。上述我們以提及周克義先生針對中老年群體的辨證施治原則，故采用化瘀通絡(luò)治法，方劑組成：黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、丹參瓜蔞、紅花、薤白、香附、川芎等配伍；其中黃芪有大補元氣之效，可促氣旺血行；配以白術(shù)增強補氣運作；當(dāng)歸行養(yǎng)血和營；香附、丹參、川芎作暢達氣血，活血通脈；瓜蔞以理氣寬胸，薤白作通陽散結(jié)，以此配伍寬胸通絡(luò)。此方諸藥合用，共奏化瘀通脈、益氣活血之效。

2.4 活血止痛療法 冠心病由氣滯血瘀、心脈痹阻形成，其發(fā)生與淤血阻絡(luò)有關(guān)，不通則痛。由此病機，周克義先生提出活血、化瘀、去痛之法，臨床較為典型方劑當(dāng)屬活絡(luò)止痛湯?；痉降臉?gòu)成為：灸甘草、三七粉、丹參、黃芪、桂枝、延胡索、薤白、廣郁金、棗仁、柏子仁、紅花、瓜蔞。方內(nèi)以丹參養(yǎng)血活血，紅花活血祛瘀，共為君藥；廣郁金、三七、延胡索止痛化瘀為臣；輔以薤白、桂枝溫通心陽，瓜蔞利濕祛痰，酸棗仁、柏子仁安神寧心，共為佐；主要合用，共奏通絡(luò)止痛、益氣活血之效[13-15]。