王俊忠 楊東亮

慢性乙肝是由乙肝病毒感染引起的慢性肝臟炎癥，患者如果得不到有效治療，將可能進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、肝癌或肝衰竭等終末期肝病，威脅患者的健康和生命。目前用于乙肝抗病毒治療的藥物有干擾素和核苷酸類藥物。長(zhǎng)期、有效的抗病毒治療是控制慢性乙肝進(jìn)展的關(guān)鍵，絕大部分患者經(jīng)過(guò)抗病毒治療后，乙肝病毒的復(fù)制能得到長(zhǎng)期抑制，肝細(xì)胞炎性壞死及纖維化能得到減輕，肝功能衰竭、肝硬化失代償能得以延緩和減少，生存時(shí)間得以延長(zhǎng)，部分患者體內(nèi)的乙肝病毒能被徹底清除。

慢性乙肝能否被治愈

乙肝病毒感染人肝細(xì)胞后，病毒復(fù)制中間體cccDNA（共價(jià)閉合環(huán)狀DNA）可進(jìn)入肝細(xì)胞核，并以cccDNA為模板復(fù)制出子代病毒。干擾素和核苷酸類藥物均可抑制乙肝病毒的復(fù)制，但是不能徹底清除cccDNA。所以，目前的抗病毒治療很難完全治愈慢性乙肝。5%左右的患者在長(zhǎng)期接受抗病毒治療后，機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，可以徹底清除血液中的乙肝病毒表面抗原，達(dá)到功能性治愈。

乙肝療效受多種因素影響

在抗病毒治療過(guò)程中，病毒和機(jī)體的多種因素會(huì)不同程度地影響療效。

四大病毒因素

·乙肝病毒表面抗原（HBsAg）乙肝病毒表面抗原的水平及抗病毒治療過(guò)程中表面抗原滴度的下降速度，均能影響抗病毒治療的效果。抗病毒治療后，前12周乙肝病毒表面抗原滴度的下降速度是預(yù)測(cè)療效的重要指標(biāo)。

·乙肝病毒e抗原（HBeAg）乙肝病毒e抗原是乙肝病毒誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受的重要因素。e抗原陽(yáng)性的患者，乙肝病毒復(fù)制較活躍，乙肝病毒DNA的水平也相對(duì)較高。在抗病毒治療過(guò)程中，e抗原消失或出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換（轉(zhuǎn)陰），提示抗病毒治療能控制乙肝病毒的復(fù)制，并部分恢復(fù)了機(jī)體的抗病毒免疫。

·乙肝病毒DNA（HBV DNA）患者血清乙肝病毒DNA水平是決定抗病毒治療時(shí)機(jī)的重要參考指標(biāo)。在接受抗病毒治療的12周內(nèi)，血清乙肝病毒DNA下降的速度也是預(yù)測(cè)療效的重要指標(biāo)。

·乙肝病毒耐藥、突變核苷酸類藥物能有效抑制乙肝病毒的復(fù)制，但是在治療過(guò)程中，乙肝病毒可能產(chǎn)生耐藥、突變，導(dǎo)致治療失敗。預(yù)防耐藥、突變是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在初始治療時(shí)應(yīng)選用合適的抗病毒藥物；在治療過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥并及時(shí)更換藥物，是實(shí)現(xiàn)有效抗病毒治療的關(guān)鍵。

六大患者因素

·遺傳和免疫狀態(tài)根據(jù)患者的遺傳特點(diǎn)和免疫狀態(tài)，慢性乙肝患者的病程可分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期、再活動(dòng)期。處于免疫耐受期和非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期的患者，特異性免疫功能低下，對(duì)抗病毒治療的應(yīng)答較差。

·年齡患者的年齡影響抗病毒治療的效果。由于抗病毒藥物可能對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有潛在影響，所以兒童不宜進(jìn)行抗病毒治療。大多數(shù)年輕患者處于免疫耐受期，抗病毒治療應(yīng)答較差；老年患者的抗病毒治療應(yīng)答也相對(duì)較差。

·生活習(xí)慣勞累、飲酒和不規(guī)律的生活習(xí)慣等，會(huì)促使慢性乙肝病情的進(jìn)展，也同樣影響抗病毒治療的效果。

·基礎(chǔ)疾病某些基礎(chǔ)疾病，如免疫缺陷疾病、慢性腎臟疾病，以及長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑、接受放療或化療的患者，抗病毒治療的難度會(huì)大大增加。

·依從性患者能否遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)范的抗病毒治療和隨訪，是決定抗病毒治療效果的重要因素。

·經(jīng)濟(jì)狀況慢性乙肝的一線抗病毒治療藥物包括聚乙二醇干擾素、恩替卡韋和替諾福韋酯。這幾種藥物的價(jià)格相對(duì)較高，部分患者由于經(jīng)濟(jì)原因會(huì)推遲抗病毒治療或者選取其他非一線抗病毒藥物，可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展，耐藥發(fā)生率增高，治療難度增大。

牢記三要點(diǎn)，獲得更好療效

目前，慢性乙肝很難被徹底治愈，但是長(zhǎng)期、規(guī)范的抗病毒治療能有效控制疾病的進(jìn)展，降低終末期肝病的發(fā)生率?；颊邞?yīng)盡可能做到以下幾個(gè)方面。

規(guī)范治療

符合治療條件的患者應(yīng)在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，積極進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)范的抗病毒治療。

定期復(fù)診

處于免疫耐受期的患者雖然暫時(shí)不需要抗病毒治療，但應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝功能、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、肝臟B超、無(wú)創(chuàng)肝纖維化檢查等，必要時(shí)可進(jìn)行肝組織活檢。一旦符合抗病毒治療的要求，應(yīng)立即進(jìn)行抗病毒治療。

已經(jīng)進(jìn)行抗病毒治療的患者，應(yīng)嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，每3～6個(gè)月進(jìn)行常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)抗病毒治療的效果、是否發(fā)生耐藥和不良反應(yīng)等。

已經(jīng)結(jié)束抗病毒治療或者自行停藥的患者，不論在抗病毒治療過(guò)程中是否獲得應(yīng)答，在停藥后3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每個(gè)月檢測(cè)一次肝功能，之后每3-6個(gè)月進(jìn)行上述常規(guī)檢查。

養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣

有規(guī)律作息、合理飲食、避免勞累、少飲酒或避免飲酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免肥胖等，有助于提高乙肝治療效果。

專家提醒

目前，慢性乙肝很難被徹底治愈，但是長(zhǎng)期、規(guī)范的抗病毒治療能有效控制疾病的進(jìn)展，降低終末期肝病的發(fā)生率。在接受抗病毒治療的12周內(nèi)，乙肝病毒表面抗原和乙肝病毒DNA下降的速度是預(yù)測(cè)療效的重要指標(biāo)。