趙翠婷，王永槐，馬春燕，李光源，孟平平，楊 軍

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，遼寧 沈陽 110001)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201707026

冠狀動脈慢血流(coronary slow flow, CSF)指冠狀動脈造影提示冠狀動脈無明顯狹窄而末端充盈延遲現(xiàn)象[1]，此類患者冠狀動脈無明顯改變，且CSF對心功能的影響不明確，因而尚未引起臨床足夠重視。然而CSF患者常出現(xiàn)反復發(fā)作心絞痛，且有2.5%的CSF可導致惡性心血管事件[2-3]，因此準確、全面評價心臟功能，對于判斷病情有重要臨床意義。目前常通過二維斑點追蹤技術(speckle tracking echocardiography, STE)檢測左心室收縮期峰值整體縱向應變(global longitudinal strain, GLS)評價左心室整體收縮功能[4-6]，但僅能評價縱向運動，不夠全面；而美國超聲心動圖學會(American Society of Echocardiography, ASE)心腔定量指南[7]推薦的評價左心室舒張功能方法較復雜，臨床應用受限。本研究采用左心室心肌收縮及舒張做功效能(myocardial systolic/diastolic performance, MSP/MDP)[8]評價CSF患者左心室整體收縮及舒張功能，以期為臨床判斷病情、指導治療及評估療效提供更全面的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2017年1月因胸痛于我院就診、疑診冠狀動脈心臟病而接受冠狀動脈造影的CSF患者50例(CSF組)，男20例，女30例，年齡37～72歲，平均(57.1±8.1)歲。納入標準：冠狀動脈造影證實冠狀動脈狹窄<40%；對比劑充盈至冠狀動脈末端延遲：校正心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)的血流幀數(shù)(corrorrected TIMI frame count, cTFC)>27幀(影像采集速度30幀/秒)；至少1支冠狀動脈出現(xiàn)末端灌注延遲。排除標準：心電圖運動負荷試驗陽性；有心肌梗死病史；冠狀動脈瘤樣擴張、夾層；控制不良的高血壓；心律失常；肝腎功能不全；冠狀動脈造影或超聲心動圖影像質(zhì)量不佳。另選同期與CSF組一般臨床資料相匹配、冠狀動脈造影提示無CSF的患者45例(對照組)，其中男26例，女19例，年齡35～71歲，平均(55.5±8.2)歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid 7超聲診斷儀，M4S探頭，頻率1.7～3.3 MHz。對所有患者均于冠狀動脈造影術后24 h內(nèi)行超聲心動圖檢查。采集標準胸骨旁左心室長軸切面、左心室短軸3切面及心尖3切面3個心動周期動態(tài)圖像(56～85幀/秒)并存儲。

常規(guī)超聲參數(shù)：根據(jù)ASE指南[7]，測量左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD)、左心室舒張末容積(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)及左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、二尖瓣口舒張早期和晚期血流速度(E和A)及E峰減速時間(E wave deceleration time, EDT)、二尖瓣環(huán)舒張早期速度(e')，并計算E/A和E/e'。

STE參數(shù)：采用Echo PAC 11.2工作站，2D Strain插件。于心尖四腔心、二腔心和三腔心切面測量縱向應變參數(shù)，于胸骨旁二尖瓣、乳頭肌和心尖短軸切面測量徑向及圓周應變參數(shù)。手動勾畫心內(nèi)膜邊界，軟件自動勾畫出心外膜邊界，手動調(diào)節(jié)使其與實際心外膜一致(圖1)。軟件自動將左心室分為18個心肌節(jié)段。分別測量左心室收縮期峰值GLS、整體徑向應變(global radial strain, GRS)及整體圓周應變(global circumferential strain, GCS)；左心室舒張早期峰值整體縱向應變率(global longitudinal strain rate, GLSRe)、徑向應變率(global radial strain rate, GRSRe)及圓周應變率(global circumferential strain rate, GCSRe)。

根據(jù)心肌做功效能計算公式[8]，計算左心室MSP和MDP：MSP=[GRS-(GLS+GCS)]/3；MDP=(GLSRe+GCSRe-GRSRe]/3。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示，行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD方法；方差不齊時采用Tamhane's檢驗；不符合正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。對CSF患者冠狀動脈平均血流幀數(shù)(TIMI frame count, TFC)、受累支數(shù)與MDP及MSP的相關性采用Spearman相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組間年齡、性別、血壓、血糖及血脂水平等差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，CSF組冠狀動脈左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及平均TFC均高于對照組(P均<0.05)，見表1。

2.1 常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較 CSF組E、E/A小于對照組(P均<0.05)，余參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

2.2 左心室STE參數(shù)比較 CSF組左心室GLS、GRS、GCS、MSP、GLSRe、GRSRe、GCSRe及MDP均較對照組減低(P均<0.05)，見表3。

2.3 不同冠狀動脈受累支數(shù)患者間比較 CSF組不同冠狀動脈受累支數(shù)患者和對照組GLS整體比較差異有統(tǒng)計學意義(F=3.59，P=0.02)，且受累2支、3支者GLS較對照組減低(P均<0.05)；GRS、GCS和MSP差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。CSF組不同冠狀動脈受累支數(shù)患者與對照組GLSRe、GCSRe及MDP整體比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，且受累2支、3支者較對照組減低(P均<0.05)，而GRSRe差異無統(tǒng)計學意義(F=1.90，P=0.14)，見表4。

表1 2組一般臨床情況比較(±s)

表1 2組一般臨床情況比較(±s)

組別年齡(歲)男性[例(%)]病程(月)高血壓[例(%)]收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)糖尿病[例(%)]空腹血糖(mmol/L)CSF組(n=50)57.1±8.120(40.00)46.46±53.6120(40.00)124.5±11.075.0±8.13(5.45)5.60±1.10對照組(n=45)55.5±8.226(42.22)43.58±53.6918(40.00)127.6±14.376.9±10.11(2.22)5.35±0.92t/χ2值0.940.130.260.001.120.980.841.12P值0.170.760.401.000.130.160.340.13組別低密度脂蛋白(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)TFC(幀)左前降支左回旋支右冠狀動脈平均TFCCSF組(n=50)2.94±0.871.34±0.571.09±0.234.47±1.0044.77±16.4037.02±17.8138.41±20.3940.06±14.58對照組(n=45)2.71±0.861.38±0.861.21±0.374.34±0.9121.76±3.0821.61±3.9121.20±4.1421.52±2.29t/χ2值1.34-0.23-1.990.599.645.905.788.78P值0.090.460.250.23<0.01<0.01<0.01<0.01

表2 2組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較(±s)

表2 2組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較(±s)

組別LVEDD(mm)LVEDV(ml)LVEF(%)E(m/s)CSF組(n=50)47.24±4.4986.50±16.5563.63±2.860.66±0.17對照組(n=45)46.91±4.0181.53±15.5264.98±5.060.72±0.20t/χ2值0.431.50-1.61-1.75P值0.330.060.060.04組別A(m/s)E/Ae'(m/s)EDT(ms)E/e'CSF組(n=50)0.71±0.140.95±0.300.08±0.02178.34±26.988.53±2.58對照組(n=45)0.66±0.181.15±0.350.08±0.03178.87±39.969.05±2.19t/χ2值1.65-2.94-0.66-0.08-1.07P值0.05<0.010.250.420.14

圖1 左心室應變測量曲線 A.心尖四腔心切面，測量左心室收縮期峰值GLS； B.左心室短軸乳頭肌切面，測量左心室收縮期峰值GRS； C.左心室短軸乳頭肌切面，測量左心室收縮期峰值GCS

組別GLS(%)GRS(%)GCS(%)MSP(%)GLSRe(s-1)GRSRe(s-1)GCSRe(s-1)MDP(s-1)CSF組(n=50)-18.79±1.7245.29±13.52-22.53±3.2428.87±5.121.44±0.26-2.25±0.472.15±0.371.95±0.27對照組(n=45)-20.43±2.9850.62±14.76-23.66±2.8931.57±5.751.72±0.41-2.47±0.652.36±0.392.18±0.39t值3.24-1.831.79-2.42-3.781.95-2.57-3.42P值<0.01<0.010.040.01<0.010.03<0.01<0.01

表4 CSF組不同冠狀動脈受累支數(shù)患者與對照組STE參數(shù)比較(±s)

表4 CSF組不同冠狀動脈受累支數(shù)患者與對照組STE參數(shù)比較(±s)

組別GLS(%)GRS(%)GCS(%)MSP(%)GLSRe(s-1)GRSRe(s-1)GCSRe(s-1)MDP(s-1)CSF組 1支(n=11)-19.07±1.7747.47±11.76-23.26±2.9829.93±4.581.60±0.26-2.36±0.43-2.33±0.362.10±0.27 2支(n=17)-18.86±2.00*43.71±14.56-22.43±3.4128.33±5.591.41±0.30*-2.30±0.452.12±0.37*1.94±0.27* 3支(n=22)-18.62±1.56*45.51±14.12-22.35±3.3728.83±5.241.40±0.22*-2.13±0.492.09±0.41*1.87±0.25*對照組(n=45)#20.43±2.9850.62±14.7623.66±2.8931.57±5.751.72±0.412.47±0.652.36±0.392.18±0.39F值3.591.241.172.055.761.903.215.29P值0.020.300.300.75<0.010.140.03<0.01

注：*：與對照組比較，P<0.05；#：冠狀動脈受累支數(shù)為0

2.4 相關性分析 CSF組冠狀動脈平均TFC與MDP呈負相關(r=-0.23，P=0.04)，與MSP無相關性(r=-0.11，P=0.34)；冠狀動脈受累支數(shù)亦與MDP呈負相關(r=-0.31，P=0.03)，而與MSP無相關性(r=-0.06，P=0.68)。

3 討論

CSF指冠狀動脈造影正常但末端充盈延遲的現(xiàn)象[1]。在接受冠狀動脈造影的患者中，約1%～7%為CSF[3,9]，其中有80%患者反復發(fā)作胸痛、氣短，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3,9]。有研究[3,10]表明CSF可導致如急性冠狀動脈綜合征、急性心肌梗死等惡性心血管事件的發(fā)生，但由于冠狀動脈無明顯狹窄，CSF通常未能引起足夠的臨床重視。

目前臨床評價左心室收縮功能主要采用LVEF，但LVEF是容積變化率，不能直接檢測心肌功能?，F(xiàn)多采用左心室GLS評價左心室整體收縮功能[5-6,11]。相對于LVEF，GLS可早期敏感檢測心肌細微功能的變化，已得到廣泛應用。但心肌運動為三維空間運動，單純采用GLS評估左心室收縮功能，忽略了徑向和圓周運動對收縮功能的影響，不能完整準確評估左心室功能。此外，目前根據(jù)ASE指南[7]，評價左心室舒張功能較為復雜，參數(shù)較多，臨床應用受限。因而，臨床亟須能夠全面、準確、簡單評價左心室收縮和舒張功能的指標。

左心室心肌做功效能[8]將左心室心肌縱向、徑向以及圓周3個方向應變及應變率進行整合，可全面反映左心室收縮及舒張功能的變化。本研究結果表明，CSF患者左心室整體收縮和舒張功能均減低，可能因冠狀動脈血流充盈緩慢，致心室肌灌注水平減低，心肌代償性減少做功，降低氧耗，故收縮功能減低；此外，CSF導致心肌弛張緩慢，心室順應性減低，心室舒張功能受損。因此，臨床應對CSF患者給予更多關注，積極治療，以改善左心室收縮及舒張功能，從而改善預后。

本研究進一步發(fā)現(xiàn)，CSF患者冠狀動脈平均TFC及冠狀動脈受累支數(shù)與左心室MDP均呈負相關，即隨著冠狀動脈血流速度減慢及受累支數(shù)的增加，左心室舒張功能減低更明顯，可能由于心肌缺血時首先出現(xiàn)左心室舒張功能減低，且對舒張功能的影響更為顯著[12]。此外，盡管GLS隨冠狀動脈受累支數(shù)增加而減低，但不同受累支數(shù)MSP并無顯著差異，可能因其他應變代償增強，導致整體收縮功能無顯著變化，進一步提示左心室心肌做功效能可評價左心室整體功能。

本研究的局限性：樣本量較小，未進行預后評估，今后將擴大樣本量并進行長期隨訪；三維應變參數(shù)在理論上可更全面評估左心室功能，但由于其測量可重復性有待進一步提高，因而本研究仍采用了二維應變參數(shù)。隨著技術的改進，今后將采用三維斑點追蹤技術評估CSF患者左心室功能。

綜上所述，CSF患者左心室整體收縮及舒張功能均減低，且舒張功能減低與冠狀動脈血流速度及受累支數(shù)相關，因而臨床應密切關注CSF患者，及時給予干預并進行密切隨訪。左心室心肌做功效能是可準確全面評價左心室收縮和舒張功能的新參數(shù)。

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