康柳青，黎海亮，張孝先，吳 越，陳學軍

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450008)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201707059

隨著早期肺癌篩查的開展，磨玻璃密度(ground-glass opacity, GGO)肺癌的檢出率顯著增高，國內(nèi)外對于GGO肺癌的認識明顯提高。2011年國際肺癌聯(lián)合會發(fā)布了肺腺癌新分類，并指出病理亞型不同的肺癌手術(shù)方式及預后也不同，浸潤前病變手術(shù)切除后的患者5年生存率達100%[1]，由此凸顯出對GGO肺癌的早期正確診斷及分型的重要性。由于GGO肺癌穿刺活檢的陽性率較低，目前CT為診斷GGO肺癌的主要手段。關(guān)于GGO肺癌的CT診斷已有報道[2-4]，但對其血管改變的研究[5]較少。本研究收集GGO肺腺癌患者的影像學資料，觀察病灶內(nèi)血管異常表現(xiàn)(增粗及增多)，分析血管異常表現(xiàn)與病理亞型及磨玻璃分型的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2017年5月我院經(jīng)手術(shù)病理證實的GGO肺腺癌患者50例(共55個病灶)，男10例(10個病灶)，女40例(45個病灶)，年齡31～72歲，平均(59.0±9.5)歲。55個病灶中，浸潤前病變5個，其中不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)2個、原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)3個，微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)16個，浸潤腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)34個；25個表現(xiàn)為純GGO(pure GGO, pGGO)，30個為混雜GGO(mixed GGO, mGGO)。50例中，28例因咳嗽、咯血，10因胸部不適就診，12例體檢發(fā)現(xiàn)病變。納入標準：①病灶長徑<3 cm；②pGGO；③磨玻璃長徑/病灶長徑>1/2的mGGO。將病灶分為浸潤前病變(AAH和AIS)、MIA、IAC 3個病理亞型。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 256 iCT機，先行常規(guī)平掃，管電壓 120 kV，管電流100 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，掃描范圍為胸廓上口至腎上腺水平。平掃確定病灶后行動脈期高分辨率CT增強靶掃描，采用小FOV，包括一側(cè)肺和縱隔，管電壓120 kV，管電流300～500 mA，掃描層厚0.625 mm。增強掃描采用高壓注射器，對比劑為碘佛醇(350 mgI/ml)，速率3.5 ml/s，注射對比劑后25 s開始掃描。

1.3 圖像分析 由2名主治醫(yī)師對病灶內(nèi)血管異常和磨玻璃分型進行盲法分析，意見不同時請上級醫(yī)師商議達成一致，其中1名醫(yī)師于3周后對病灶進行第二次分析。將CT掃描圖像傳至AW 4.3工作站，對病灶行MPR及CPR后觀察血管走行。血管異常分為血管增粗及增多：血管增粗指進入病灶的血管管徑大于同支血管近端或大于同級血管管徑；血管增多指病灶周邊或內(nèi)部出現(xiàn)較多微細血管影。肺窗窗寬1 500 HU、窗位-700 HU；縱隔窗窗寬350 HU、窗位40 HU。磨玻璃分型按有無實性成分將病灶分為pGGO和mGGO。在軸位圖像肺窗上分別測量mGGO內(nèi)磨玻璃成分及病灶的長徑，測量3次，取平均值，然后計算磨玻璃長徑/病灶長徑是否≥1/2。

1.4 病理診斷 診斷標準參照2011年肺腺癌分類方法[1]。手術(shù)切除標本后對病灶整體切片，HE染色明確病理亞型。所有診斷均經(jīng)2名具有高級職稱的病理醫(yī)師共同討論確定。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。采用Kappa檢驗評價2名醫(yī)師診斷的一致性，Kappa>0.75為一致性較好。計數(shù)資料以個表示。對3種病理亞型病變的血管增粗及血管增多改變采用χ2檢驗及Fisher精確概率法進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；采用Bonferronni法對兩兩比較的P值進行校正，以P<0.017為差異有統(tǒng)計學意義。采用Spearman相關(guān)分析觀察3種病理學亞型以及pGGO和mGGO與血管增粗、血管增多征象的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2名醫(yī)師分析血管增粗及血管增多的Kappa值分別為0.79、0.78；同一醫(yī)師不同時間分析血管增粗及血管增多的Kappa值分別為0.88、0.88。2名醫(yī)師分析GGO肺腺癌磨玻璃分型的Kappa值為0.89；同一醫(yī)師不同時間分析GGO肺腺癌磨玻璃分型的Kappa值為0.93，一致性均較好。

2.1 血管異常與病理類型的相關(guān)性 5個浸潤前病變病灶均無血管增粗(圖1、2)，其中1例AIS出現(xiàn)血管增多(圖2A)；16個MIA中，11個出現(xiàn)血管增粗，16個均有血管增多(圖3)；34個IAC病灶均出現(xiàn)血管增粗伴血管增多(圖4)。浸潤前病變、MIA、IAC血管增粗的整體差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.67,P<0.01)。浸潤前病變、MIA、IAC血管增粗兩兩比較差異亦有統(tǒng)計學意義(浸潤前病變與MIA：χ2=9.19，P=0.01；浸潤前病變與IAC：χ2=29.87，P<0.01；MIA與IAC：χ2=12.63，P<0.01)。浸潤前病變、MIA、IAC血管增多整體差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.08,P<0.01)。浸潤前病變與MIA、浸潤前病變與IAC血管增多組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.45、20.79，P均<0.01)。

不同病理亞型與血管增粗、血管增多均呈正相關(guān)(r=0.61、0.66,P均<0.01)。浸潤前病變和MIA(r=0.51)、浸潤前病變和IAC(r=0.71)、MIA和IAC(r=0.44)與血管增粗均呈正相關(guān)(P均<0.01)；浸潤前病變和MIA(r=0.66)、浸潤前病變和IAC(r=0.66)與血管增多存在相關(guān)性(P均<0.01)

2.2 GGO肺腺癌磨玻璃分型與血管異常的相關(guān)性 25個pGGO中出現(xiàn)血管增粗17個，血管增多21個；30個mGGO中出現(xiàn)血管增粗28個，血管增多30個；pGGO和mGGO血管增多和血管增粗差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=6.12、6.69,P=0.03、0.04)，并呈正相關(guān)(r=0.31、0.29,P=0.03、0.04)。

3 討論

隨著低劑量CT篩查的開展及掃描技術(shù)的提高，GGO的檢出率明顯提高。由于多數(shù)GGO發(fā)現(xiàn)時體積較小，密度較低，傳統(tǒng)軸位常規(guī)CT掃描已不能滿足診斷需要。本研究采用256排MSCT行常規(guī)掃描，之后對GGO病灶行動脈期高分辨率CT靶掃描，可清晰顯示病灶內(nèi)動靜脈血管，并采用MPR及CPR觀察追蹤病灶內(nèi)血管走行，分析血管異常表現(xiàn)(增粗及增多)與GGO肺腺癌病理亞型及病灶磨玻璃分型的關(guān)系。相比楊越清等[5]的研究，本組將血管異常分為血管增粗及血管增多兩種征象分別討論，且納入了pGGO及mGGO兩種GGO肺腺癌。

圖1 患者女，48歲，右肺上葉AAH A.CT軸位示右肺上葉后段類圓形pGGO，邊界較清晰； B.CPR示病變內(nèi)肺動脈(箭頭)及肺靜脈(箭)進入，血管未見異常； C.病理示AAH，病變內(nèi)肺泡結(jié)構(gòu)存在，相鄰細胞間有裂隙(HE，×200) 圖2 患者女，63歲，右肺下葉AIS A.CT軸位示右肺下葉前基底段類圓形pGGO，邊界較清晰，邊緣見多發(fā)微細血管影(箭)； B.CPR示病灶內(nèi)正常走行的肺動脈穿過(箭)； C.病理示AIS，病變內(nèi)肺泡結(jié)構(gòu)存在，腫瘤細胞排列緊密，沿肺泡貼壁生長(HE，×200)

圖3 患者女，60歲，右肺下葉MIA A.右肺下葉類圓形pGGO，邊界較清晰，可見分葉，邊緣多發(fā)微細血管影(箭頭)，中心見增粗血管影(箭)； B.CPR清晰顯示病灶內(nèi)增粗的肺靜脈(箭)； C.病理示MIA，病變內(nèi)可見腫瘤細胞浸潤，貼壁型為主(HE，×200) 圖4 患者女，50歲，右肺上葉IAC A.右肺上葉類圓形mGGO，邊界較清晰，病灶內(nèi)見多發(fā)實性結(jié)節(jié)，邊緣多發(fā)微細血管(箭頭)，并見增粗血管(箭)； B.CPR示病灶內(nèi)增粗的肺靜脈(箭頭)及肺動脈(箭)； C.病理示IAC，病變內(nèi)間質(zhì)纖維增生，腫瘤細胞浸潤，貼壁型為主(HE，×200)

血管增粗的產(chǎn)生機制很多，有學者[6]認為是由于腫瘤組織生長代謝增加所需供血量增加,導致供血血管增粗，但也有學者[7-10]認為病灶內(nèi)增粗的血管不一定是供血血管或腫瘤血管，而是被卷進腫瘤內(nèi)的肺動靜脈；多數(shù)學者[11-13]認為病灶內(nèi)癌細胞不斷增殖，刺激瘤體內(nèi)間質(zhì)纖維增生而牽拉鄰近血管導致血管擴張。本研究結(jié)果顯示，浸潤前病變、MIA、IAC血管增粗整體及兩兩差比較異均有統(tǒng)計學意義，血管增粗與病理亞型的整體及組間相關(guān)性均較好，血管增粗數(shù)目隨病變浸潤程度加重而增多，可能由于浸潤前病變纖維成分較少，鄰近血管多不受影響，而MIA及IAC癌組織侵犯正常肺泡及間質(zhì)，正常肺泡塌陷及纖維成分增多，牽拉鄰近血管使其增粗變形。

由于腫瘤組織生長代謝加快，所需營養(yǎng)增加而使腫瘤內(nèi)血管生成因子增加，導致腫瘤病灶周圍新生腫瘤血管生成增加[14-15]。本研究結(jié)果顯示，浸潤前病變、MIA、IAC血管增多的整體差異有統(tǒng)計學意義，血管增多與病理亞型的整體及浸潤前病變與MIA、浸潤前病變與IAC相關(guān)性均較好；浸潤前病變與MIA、浸潤前病變與IAC的差異有統(tǒng)計學意義，僅1個AIS病灶出現(xiàn)血管增多，而所有IAC均出現(xiàn)血管增多。有學者[14]認為腫瘤病灶內(nèi)新生血管早期可僅表現(xiàn)為血管增粗，但本研究1個原位癌病灶僅出現(xiàn)血管增多，未見血管增粗，提示在浸潤前病變向浸潤性病變轉(zhuǎn)變的初期，也可僅出現(xiàn)血管增多。

當腫瘤內(nèi)實性成分大小明顯大于腫瘤1/2時，血管被實性成分所掩蓋而不易被觀察到，同時較易給出惡性腫瘤的判斷，因此本研究只納入了pGGO肺腺癌及磨玻璃成分長徑大于腫瘤1/2的mGGO肺腺癌。mGGO肺腺癌出現(xiàn)血管增粗及血管增多的概率高于pGGO肺腺癌。本研究55個GGO肺腺癌病灶中，30個mGGO均出現(xiàn)血管增粗及增多，可能是由于實性成分的增多導致的腫瘤細胞生長旺盛所需血管數(shù)目的增多及腫瘤內(nèi)纖維成分的增多牽拉血管所致。有研究[3，16-17]報道病變密度增加可提示浸潤性增加，本研究也發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)磨玻璃成分的減少可導致浸潤性增加。

本研究表明，血管增粗及增多與GGO肺腺癌浸潤性有關(guān)，浸潤前病變可僅出現(xiàn)血管增多，浸潤性病變在出現(xiàn)血管增多的同時多伴有血管增粗；同時，當GGO肺腺癌病灶磨玻璃成分減少而實性成分增加時，多出現(xiàn)血管增粗及增多。本研究的不足在于病例數(shù)較少，今后將擴大樣本量進一步研究。

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