翟鳳丹，林 萍

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050051；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116023)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201705009

根據(jù)Petros和Ulmsten提出的整體理論，盆底肌肉、結(jié)締組織(包括筋膜和韌帶)、血管及神經(jīng)共同組成了肌性-彈力系統(tǒng)，維持盆底器官結(jié)構(gòu)的整體性和功能的完善性。妊娠和分娩時(shí)，女性體內(nèi)激素水平、新陳代謝等均經(jīng)歷一系列變化，這對盆底肌肉、筋膜等支持組織是一次巨大考驗(yàn)。肛提肌是盆底支持結(jié)構(gòu)的主要部分[1]，肛提肌的生物力學(xué)特性與盆底功能密切相關(guān)。本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰三維超聲從收縮性與延展性兩方面評估初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期肛提肌彈性，探討不同分娩方式對肛提肌彈性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年4月—9月在我院住院分娩的初產(chǎn)婦60名，其中經(jīng)陰道分娩30名(陰道分娩組)，選擇性剖宮產(chǎn)30名(剖宮產(chǎn)組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～31歲，身高158～168 cm，體質(zhì)量50～65 kg，產(chǎn)后6～10周，新生兒體質(zhì)量2 500～4 000 g，單胎、足月產(chǎn)，孕前體?。慌懦焉锲诤喜Y及分娩巨大兒者。選擇同期接受卵泡監(jiān)測、身體健康及年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)相匹配的未育女性30名作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RAB6-D容積探頭，頻率4～8 MHz，三維掃查角度85°。囑受檢者排空大小便，充盈膀胱約50 ml后，取膀胱截石位，髖部屈曲并適度外展。探頭表面涂適量耦合劑，外覆保鮮膜，保鮮膜外再涂較多耦合劑。將探頭緊貼受檢者會(huì)陰部，探頭距恥骨聯(lián)合下緣<1 cm，獲取清晰的盆底標(biāo)準(zhǔn)矢狀切面圖像，由腹側(cè)至背側(cè)依次為恥骨聯(lián)合、膀胱、膀胱頸、尿道、子宮頸、陰道、直腸和肛管；于Render模式下啟動(dòng)3D掃查程序，分別在靜息、收縮狀態(tài)及最大瓦氏動(dòng)作下獲得容積數(shù)據(jù)，測量盆膈裂孔面積(A)、周長(C)和肛提肌肌性部分長度(L)。由2名高年資超聲醫(yī)師測量數(shù)據(jù)，重復(fù)2次，取平均值。計(jì)算肛提肌收縮與靜息狀態(tài)時(shí)A、C、L的差值(ΔA、ΔC、ΔL)及收縮狀態(tài)時(shí)應(yīng)變率(ε)，以反映肛提肌的收縮性；計(jì)算肛提肌最大瓦氏動(dòng)作與靜息狀態(tài)時(shí)A、C、L差值(ΔA'、ΔC'、ΔL')及最大瓦氏動(dòng)作時(shí)的應(yīng)變率(ε')，以反映肛提肌的延展性。ε=(Lc-Lr)/Lr，ε'=(Lv-Lr)/Lr，Lr、Lc、Lv分別代表靜息狀態(tài)、收縮狀態(tài)、最大瓦氏動(dòng)作時(shí)盆膈裂孔平面肛提肌肌性部分的長度。比較不同組間ΔA、ΔC、ΔL、ε及ΔA'、ΔC'、ΔL'、ε'的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，3組間各參數(shù)比較采用單因素方差分析，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組及對照組間年齡、身高、孕前體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后時(shí)間以及新生兒雙頂徑、頭圍、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

收縮狀態(tài)時(shí)三維重建圖像可見肛提肌長度變短，厚度增加，盆膈裂孔縮小；瓦氏動(dòng)作時(shí)肛提肌長度變大，厚度變薄，盆膈裂孔增大。對照組盆膈裂孔呈較規(guī)則的菱形，肛提肌回聲致密，走行呈“V”字，盆膈裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)完整緊湊，尿道、陰道、直腸沿盆底中軸線依次排列(圖1)。陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后早期盆膈裂孔可出現(xiàn)不同程度變形，呈類橢圓形，盆膈裂孔內(nèi)結(jié)締組織疏松，肛提肌走行呈“U”字，其中17例盆底器官偏離中軸線，表現(xiàn)為盆膈裂孔左右不對稱，尤其在陰道分娩組表現(xiàn)明顯(圖2)。

表1 3組間一般情況比較(±s，n=30)

表1 3組間一般情況比較(±s，n=30)

組別年齡(歲)身高(cm)孕前體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)產(chǎn)后時(shí)間(天)新生兒雙頂徑(cm)新生兒頭圍(cm)新生兒體質(zhì)量(g)陰道分娩組27.1±2.5163.13±3.3221.01±1.1451.16±7.789.53±0.2633.58±0.593514.67±231.42剖宮產(chǎn)組26.4±2.1163.93±3.5520.75±0.9050.23±7.029.52±0.2333.77±0.583586.67±150.52對照組27.5±2.5163.47±2.9220.60±1.14————F/t值1.580.451.121.570.111.281.43P值0.210.640.330.390.920.200.16

表2 3組間肛提肌彈性參數(shù)比較(±s，n=30)

表2 3組間肛提肌彈性參數(shù)比較(±s，n=30)

組別ΔA(mm2)ΔC(mm)ΔL(mm)ε(%)ΔA'(mm2)ΔC'(mm)ΔL'(mm)ε'(%)陰道分娩組2.70±0.80-2.06±1.27-1.22±0.39-13.61±4.119.04±5.053.81±1.902.76±0.7531.35±10.39剖宮產(chǎn)組2.72±0.70-2.15±1.17-1.35±0.30-15.38±3.618.12±3.723.61±1.602.74±0.7531.38±10.00對照組3.22±1.12-3.39±1.61-1.67±0.71-18.39±7.935.53±4.002.73±1.601.80±2.0821.25±23.39F值3.328.996.565.685.373.405.034.06P值0.04<0.01<0.010.010.010.040.010.02

圖1 對照組盆膈裂孔三維超聲表現(xiàn) A.靜息狀態(tài)； B.收縮狀態(tài)(白線為肛提肌長度)； C.最大瓦氏動(dòng)作(白線區(qū)域?yàn)榕桦趿芽酌娣e) (LA：肛提肌；U：尿道；V：陰道；R：直腸) 圖2 經(jīng)陰道分娩患者盆膈裂孔三維圖像 A.靜息狀態(tài)； B.收縮狀態(tài)； C.最大瓦氏動(dòng)作

3組間ΔA、ΔC、ΔL、ε差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，兩兩比較示陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組ΔA、ΔC、ΔL、ε均小于對照組(P均<0.05)，陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3組間ΔA'、ΔC'、ΔL'、ε'差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，兩兩比較示陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組ΔA'、ΔC'、ΔL'、ε'均大于對照組(P均<0.05)，陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

3 討論

多層肌肉、筋膜及神經(jīng)構(gòu)成盆底復(fù)雜的支持系統(tǒng)，共同承托盆底器官，維持其穩(wěn)定性及功能完善性。盆底支持系統(tǒng)中，肛提肌起最重要的支撐作用，除撐托盆底器官外，其對尿道、陰道和肛管還有一定的括約作用，輔助控制排便、排尿。盆膈裂孔是由前方的恥骨聯(lián)合后緣、兩側(cè)的恥骨支和恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣、后方的肛提肌板前緣共同圍成的菱形結(jié)構(gòu)，位于人體軀干的最底部，內(nèi)有尿道、陰道和直腸。因此，從解剖結(jié)構(gòu)上看，盆膈裂孔大小的變化，可一定程度反映肛提肌的收縮性與延展性[2]。有學(xué)者[3]指出，肛提肌的彈性功能與盆底器官的形態(tài)、位置及功能密切相關(guān)。

女性妊娠、分娩過程是對盆底結(jié)構(gòu)及功能的巨大考驗(yàn)[4]。產(chǎn)后早期是盆底功能恢復(fù)的黃金時(shí)期，有效地鍛煉肛提肌可減緩，甚至避免盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后女性盆膈裂孔形態(tài)的變化及肛提肌彈性的改變，對指導(dǎo)患者及時(shí)采取康復(fù)治療措施、加速盆底組織和生理功能的恢復(fù)具有重要意義。

本研究采用經(jīng)會(huì)陰三維超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期不同狀態(tài)下盆膈裂孔的形態(tài)，并以ΔA、ΔC、ΔL及ε量化評估肛提肌的收縮性，認(rèn)為其改變量越大代表肛提肌收縮性越好；以ΔA'、ΔC'、ΔL'及ε'量化評估肛提肌的延展性，認(rèn)為其改變量越大代表肛提肌延展性越高。肛提肌收縮量越大，延展量越小，代表肛提肌彈性越好。結(jié)果顯示，陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組ΔA、ΔC、ΔL及ε均小于對照組，提示產(chǎn)后早期女性肛提肌收縮功能減低，與國內(nèi)學(xué)者[5-6]研究一致；而陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組ΔA'、ΔC'、ΔL'及ε'均大于對照組，表明盆底支持組織在妊娠及分娩的雙重影響下，盆底肌肉、筋膜、韌帶等存在松弛、損傷，超聲表現(xiàn)為瓦氏動(dòng)作時(shí)盆膈裂孔增大、肛提肌延展性提高。陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組在收縮狀態(tài)及最大瓦氏動(dòng)作時(shí)盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)相對于靜息狀態(tài)下均發(fā)生改變，提示妊娠及分娩后，女性盆膈裂孔的組織學(xué)形態(tài)與未育者存在很大差別，與既往[7]研究一致。本文陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組各參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是否因?yàn)闃颖玖枯^小所致，尚需進(jìn)一步研究。

剖宮產(chǎn)雖然避免了經(jīng)陰道分娩時(shí)胎頭下降對盆底肌肉的直接損傷，但妊娠本身可對肛提肌等盆底支持組織造成損傷[8]，且不同分娩方式對肛提肌彈性影響的差異不大，肛提肌彈性的降低，主要與妊娠過程中長期壓力負(fù)荷及高水平激素的影響有關(guān)。有學(xué)者[9-10]認(rèn)為正常經(jīng)陰道分娩不會(huì)對盆底造成不可逆損傷，而妊娠本身是盆底損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。妊娠過程中，受孕婦體內(nèi)雌激素、孕激素及血清松弛素變化的影響，及盆底組織承受壓力的不斷增加，盆底肌肉神經(jīng)和結(jié)締組織不斷擴(kuò)張伸展，導(dǎo)致肌纖維變形、比例改變[12]，膠原纖維溶解增加、連接減弱[13]；同時(shí)盆底肌肉長時(shí)間的過度拉伸，可發(fā)生去神經(jīng)支配、缺血、缺氧等現(xiàn)象，最終導(dǎo)致肛提肌薄弱、松弛、收縮力降低。此外，分娩過程中胎兒對產(chǎn)道的巨大壓力和牽拉均可影響盆底肌肉、筋膜等支持組織。影像學(xué)研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，妊娠及陰道分娩是年輕女性發(fā)生盆底肌功能下降及盆底功能障礙性疾病的主要危險(xiǎn)因素，尤其對第一次妊娠和分娩的女性。但分娩后隨著膠原組織的再生、神經(jīng)血管再分布、盆底肌纖維營養(yǎng)代謝逐漸恢復(fù)，女性盆膈裂孔的形態(tài)及肛提肌彈性均有自然修復(fù)的趨勢，但對于修復(fù)時(shí)間，尚需大樣本、長期隨訪研究。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲可有效評估初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期肛提肌的收縮性與延展性，與未育女性相比，初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期肛提肌彈性下降，且妊娠可能是導(dǎo)致肛提肌彈性降低的主要因素，剖宮產(chǎn)對肛提肌彈性的保護(hù)作用有限。

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