楊 芳，黃曉玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，重慶 400016)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201707053

對(duì)于急重癥患者，早期診斷及治療休克至關(guān)重要[1-2]，而評(píng)估患者容量狀態(tài)既是對(duì)機(jī)體循環(huán)容量的整體評(píng)估，也是指導(dǎo)臨床治療的重要參考指標(biāo)[1]。目前，中心靜脈壓(central venous pressure， CVP)是臨床常用來(lái)反映容量負(fù)荷的指標(biāo)之一，但測(cè)量CVP可導(dǎo)致血腫、氣胸、感染、血栓等并發(fā)癥[3]。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、可床旁操作、可與臨床復(fù)蘇及搶救同時(shí)進(jìn)行等特點(diǎn)，對(duì)危重患者更具優(yōu)勢(shì)[4]，目前已廣泛用于評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，評(píng)估急性呼吸衰竭、急性循環(huán)衰竭、心臟驟停等[5-7]。對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定患者，超聲不僅可快速鑒別休克病因，還可監(jiān)測(cè)治療效果[6]。

1 超聲評(píng)估容量狀態(tài)

機(jī)體有效循環(huán)血容量驟減時(shí)，快速評(píng)估患者容量狀態(tài)以指導(dǎo)有效治療，對(duì)降低患者死亡率尤為重要。近年來(lái)，有學(xué)者[8]應(yīng)用超聲評(píng)估血容量狀態(tài)及容量反應(yīng)，以指導(dǎo)液體治療。目前超聲評(píng)估容量狀態(tài)的相關(guān)參數(shù)有下腔靜脈(inferior vena cava， IVC)直徑及變異率、心室及心室功能、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)每搏量變異、主動(dòng)脈根部峰值流速變異及速度時(shí)間積分變異、校正血流時(shí)間、頸靜脈直徑及變異率。

1.1 IVC直徑及變異率 IVC直徑隨呼吸時(shí)靜脈壓的變化而改變[7]，其直徑及變異率與CVP有較強(qiáng)相關(guān)性，且可用于預(yù)測(cè)容量狀態(tài)[5，9-10]。IVC變異率包括IVC擴(kuò)張指數(shù)(the distensibility index of the IVC， dIVC)和下腔靜脈塌陷指數(shù)(inferior vena cava collapsibility index， IVC-CI))，其中dIVC=(IVCmax-IVCmin)/IVCmin×100%；IVC-CI=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%[9]，IVCmax為IVC最大直徑、IVCmin為IVC最小直徑。dIVC>18%表示存在容量不足[10]；當(dāng)IVC直徑<2.1 cm、IVC-CI>50%時(shí)，CVP約3 mmHg(0～5 mmHg)；當(dāng)IVC直徑>2.1 cm、IVC-CI<50%時(shí)，CVP約15 mmHg(10～20 mmHg)；若IVC直徑及IVC-CI均不在上述范圍內(nèi)，CVP約為8 mmHg(5～10 mmHg)[5，11]。

超聲測(cè)量IVC直徑評(píng)估容量狀態(tài)是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的監(jiān)測(cè)手段，也是臨床評(píng)估容量狀態(tài)及指導(dǎo)體液復(fù)蘇治療的可靠方法。但是，當(dāng)患者存在腹脹、腸道積氣、肥胖、腹部手術(shù)及胸、腹腔壓力升高時(shí)，均可影響超聲測(cè)量IVC直徑及變異率的有效性[12]。

1.2 心室及心室功能 超聲心動(dòng)圖檢查可無(wú)創(chuàng)提供心臟解剖結(jié)構(gòu)及機(jī)械功能的診斷信息，不僅可鑒別心源性、非心源性引起的循環(huán)不穩(wěn)定，還可指導(dǎo)正性肌力或血管活性藥物治療[11]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖獲得左心舒張末期面積對(duì)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性有較高敏感度及特異度：低血容量狀態(tài)時(shí)左心室舒張末期容量及面積減少，左心室舒張末面積<10 cm2時(shí)，考慮存在容量不足[13]。超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室舒張末容積與連續(xù)心輸出量導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的全心舒張末容積指數(shù)呈顯著相關(guān)，故左心室舒張末容積可較準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷，進(jìn)而反映機(jī)體容量狀態(tài)[14]。此外，左心室射血分?jǐn)?shù)是評(píng)估左心室功能的主要參數(shù)之一，但當(dāng)膿毒性休克時(shí)，射血分?jǐn)?shù)評(píng)估容量狀態(tài)可呈假陰性[11]。

1.3 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)每搏量變異(stroke volume variation after passive leg raising， PLR-ΔSV) 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)是模擬內(nèi)源性的“補(bǔ)液試驗(yàn)”。以45°半臥位或仰臥位為基線體位，被動(dòng)抬高患者雙下肢45°持續(xù) 1 min，觀察試驗(yàn)前后心室每搏量變化，并判斷容量反應(yīng)[15]；以半臥位為基線體位獲得的PLR-ΔSV變化幅度及敏感度更高[16]。SV=VTI×[πD2÷4][15](D：主動(dòng)脈根部直徑；VTI：主動(dòng)脈速度時(shí)間積分；SV：每搏量)；抬腿前、后分別測(cè)量SV1、SV2，PLR-ΔSV=(SV2-SV1)/SV1，當(dāng)PLR-ΔSV>12.5%考慮血容量不足[17]。以PLR-ΔSV及CVP、全心舒張末容積指數(shù)等指標(biāo)評(píng)估患者的容量反應(yīng)中，PLR-ΔSV參考價(jià)值高于其他指標(biāo)[18]。由于抬腿試驗(yàn)是內(nèi)源性“補(bǔ)液試驗(yàn)”，體內(nèi)并無(wú)實(shí)際液體負(fù)荷增加，容量增加效應(yīng)可逆，故相對(duì)安全，且患者自主呼吸或心律失常對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響較小[19]。

1.4 主動(dòng)脈根部峰值流速變異及速度時(shí)間積分變異 回心血量及心輸出量隨不同呼吸時(shí)相及胸腔壓力的變化而變化，進(jìn)而導(dǎo)致主動(dòng)脈根部血流峰值速度及速度時(shí)間積分的變異。主動(dòng)脈根部血流峰值速度變異(ΔVpeak)=(Vpeakmax-Vpeakmin)/[(Vpeakmax+Vpeakmin)/2]×100%；ΔVpeak>12%時(shí)考慮血容量不足[20]。主動(dòng)脈根部速度時(shí)間積分變異(ΔVTI)=(VTImax-VTImin)/[(VTImax+VTImin)/2]×100%，當(dāng)ΔVTI>17%時(shí)認(rèn)為存在血容量不足(Vpeakmax、Vpeakmin、VTImax、VTImin均于同一個(gè)呼吸周期中測(cè)量)[21]。也有學(xué)者[22]提出ΔVTI=(VTI2-VTI1)/(VTI2+VTI1)×100%(VTI1、VTI2分別為50 ml液體負(fù)荷試驗(yàn)前、后分別連續(xù)測(cè)量≥3次，取平均值)，ΔVTI>9%時(shí)提示血容量不足。相較于ΔVTI，PLR-ΔSV易受腹壓升高的影響，且不適用于骨折及手術(shù)后患者，但ΔVTI因減少醫(yī)療干預(yù)而有較高準(zhǔn)確率，更適于評(píng)估急重癥患者的容量狀態(tài)[19]。

1.6 頸靜脈直徑及變異率 頸靜脈位置淺表、順應(yīng)性良好，管徑及變異率與CVP有顯著相關(guān)性，可用于預(yù)測(cè)、評(píng)估容量狀態(tài)[29-30]。血容量減少后，頸靜脈直徑及變異率明顯變化，其敏感度高于心率、血壓變化等常用臨床指標(biāo)[29]。雖然頸靜脈變異率與IVC變異率相關(guān)性較差，但其測(cè)量用時(shí)較IVC變異率少，故可用于快速篩查急性充血性心力衰竭、低血容量性休克等危急重癥的病因，也可用于評(píng)估腹部手術(shù)過(guò)程中患者的容量狀態(tài)[31]。測(cè)量頸靜脈直徑及變異率雖不受肥胖、氣體等干擾，但同樣受胸腔、腹腔壓力因素影響[32]。

圖2 超聲評(píng)估休克患者心功能

2 超聲評(píng)估容量狀態(tài)的方案及流程

循環(huán)不穩(wěn)的危重病因較多，按照病理生理改變可將休克分為低血容量性、心源性、分布性和梗阻性4類(lèi)[2]。Nilam等[33]分析已發(fā)表的休克快速超聲評(píng)估和心臟超聲快速評(píng)估等方案，提出床旁即時(shí)超聲的休克評(píng)估方案。超聲評(píng)估休克患者IVC直徑、心功能見(jiàn)圖1、2，休克患者肺部超聲征象見(jiàn)表1。分布性休克中，左心室收縮功能正常或過(guò)強(qiáng)可出現(xiàn)在膿毒癥早期，而收縮功能低下則可出現(xiàn)在膿毒癥晚期。此外，除對(duì)休克類(lèi)型進(jìn)行評(píng)估外，還需對(duì)休克病因進(jìn)行補(bǔ)充檢查，以避免急危重癥漏診。低血容量性休克病因多為腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、腹腔內(nèi)出血；心源性休克病因多為慢性左心或右心衰竭引起腹腔積液；梗阻性休克病因多為下肢深靜脈血栓檢查(肺栓塞)、頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張(心包填塞)；分布性休克病因可能有腹腔積液(腹膜炎)。

表1 休克患者肺及胸腔超聲征象

圖1 超聲評(píng)估休克患者IVC直徑

綜上所述，超聲是快速評(píng)估、預(yù)測(cè)急重癥患者機(jī)體容量狀態(tài)及容量反應(yīng)的可靠方式。目前休克患者心室及心室功能、PLR-ΔSV、主動(dòng)脈峰值速度變異及速度時(shí)間積分變異、IVC直徑及變化率已有相應(yīng)閾值，頸動(dòng)脈FTc已有初步閾值分析。但超聲評(píng)估頸動(dòng)靜脈血容量的研究仍存在局限性，如樣本量小，未遵循隨機(jī)原則，未針對(duì)不同種族、不同人群的最佳閾值、敏感度、特異度進(jìn)行說(shuō)明等，還有待更多設(shè)計(jì)合理的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步論證。

[

]

[1] 何懷武，隆云．容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性．中國(guó)醫(yī)刊，2016，51(7)：13-16．

[2] 王龍廷，周榮斌．休克的流行病學(xué)研究進(jìn)展．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34(2)：56-58．

[3] 朱雷，趙志斌，馮繼英，等．超聲引導(dǎo)測(cè)量下腔靜脈直徑用于快速評(píng)估術(shù)前老年患者血容量的價(jià)值．山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，52(10)：96-99．

[4] 王濤寧，袁亞迎．急危重癥中床旁超聲的臨床價(jià)值研究．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017，19(1)：37-38．

[5] Karacabey S, Sanri E, Guneysel O. A non-invasive method for assessment of intravascular fluid status: Inferior vena cava diameters and collapsibility index. Pak J Med Sci, 2016,32(4):836-840.

[6] Gaskamp M, Blubaugh M, McCarthy LH, et al. Can bedside ultrasound inferior vena cava measurements accurately diagnose congestive heart failure in the emergency department? A Clin-IQ. J Patient Cent Res Rev, 2016,3(4):230-234.

[7] Anderson KL, Jenq KY, Fields J, et al. Diagnosing heart failure among acutely dyspneic patients with cardiac, inferior vena cava, and lung ultrasonography. Am J Emerg Med, 2013,31(8):1208-1214.

[8] 劉娜，李文強(qiáng)，高成偉.下腔靜脈直徑和呼吸變異指數(shù)評(píng)估容量狀態(tài)的Meta分析．臨床急診雜志，2016，17(6)：466-469．

[9] Zanobetti M, Prota A, Coppa A, et al. Can non-invasive ventilation modify central venous pressure? Comparison between invasive measurement and ulrasonographic evaluation. Intern Emerg Med, 2017,12(8):1279-1285.

[10] 孫昀,張新書(shū).超聲心動(dòng)圖評(píng)估感染性休克患者容量反應(yīng)性的應(yīng)用進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2014,30(3):467-470.

[11] Beaulieu Y. Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill. Crit Care Med, 2007,35(5 Suppl):S235-S249.

[12] Murthi SB, Fatima S, Menne AR, et al. Ultrasound assessment of volume responsiveness in critically ill surgical patients: Two measurements are better than one. J Trauma Acute Care Surg, 2017,82(3):505-511.

[13] 莊燕，王醒．超聲心動(dòng)圖在重癥患者容量狀態(tài)評(píng)估中的應(yīng)用．東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，32(1)：125-127．

[14] 王守君，王世富，翟萍，等.床旁超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)重癥患者血容量及心臟功能的臨床研究．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18(3)：200-202．

[15] 李曉勇，劉易林，鄧蕓．被動(dòng)抬腿試驗(yàn)聯(lián)合心臟超聲心動(dòng)圖預(yù)測(cè)感染性休克患者容量反應(yīng)性的價(jià)值．吉林醫(yī)學(xué)，2016，37(7)：1579-1582．

[16] Jabot J, Teboul JL, Richard C, et al. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: Importance of the postural change. Intensive Care Med, 2009,35(1):85-90.

[17] Lamia B, Ochagavia A, Monnet X, et al. Echocardiographic prediction of volume responsiveness in critically ill patients with spontaneously breathing activity. Intensive Care Med, 2007,33(7):1125-1132.

[18] 林冰，蔣麗芳，孟繁甦，等．每搏量變異結(jié)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)在自主呼吸感染性休克患者容量反應(yīng)評(píng)估中的價(jià)值研究．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(13)：2084-2085．

[19] Wu Y, Zhou S, Zhou Z, et al. A 10-second fluid challenge guided by transthoracic echocardiography can predict fluid responsiveness. Crit Care, 2014,18(3):R108.

[20] Feissel M, Michard F, Mangin I, et al. Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated patients with septic shock. Chest, 2001,119(3):867-873.

[21] Skulec R, Cermak O, Skalicka H, et al. Variability of aortic blood flow predicts fluid responsiveness in spontaneously breathing healthy volunteers. Kardiol Pol, 2009,67(3):265-273.

[22] 覃炳軍，曾暉，范彥琦，等．小容量負(fù)荷主動(dòng)脈時(shí)間速度積分變異率在嚴(yán)重多發(fā)傷休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用．廣東醫(yī)學(xué)，2017，38(3)：430-433．

[23] Hossein-Nejad H, Banaie M, Davarani SS, et al. Assessment of corrected flow time in carotid artery via piont-of-care ultrasonography: Reference values and the influential factors. J Crit Care, 2017,40:46-51.

[24] Lee JH, Kim JT, Yoon SZ, et al. Evaluation of corrected flow time in oesophageal Doppler as a predictor of fluid responsiveness. Br J Anaesth, 2007,99(3):343-348.

[25] Hossein-Nejad H, Mohammadinejad P, Zeinoddini A, et al. A new modality for the estimation of corrected flow time via electrocardiography as an alternative to Doppler ultrasonography. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2018,23(1):e12456.

[26] Hossein-Nejad H, Mohammadinejad P, Lessan-Pezeshki M, et al. Carotid artery corrected flow time measurement via bedside ultrasonography in monitoring volume status. J Crit Care, 2015,30(6):1199-1203.

[27] Blehar DJ, Glazier S, Gaspari RJ. Correlation of corrected flow time in the carotid artery with changes in intravascular volume status. J Crit Care, 2014,29(4):486-488.

[28] Doctor M, Siadecki SD, Cooper J, et al. Reliability, laterality and the effect of respiration on the measured corrected flow time of the carotid arteries. J Emerf Med, 2017,53(1):91-97.

[29] Akilli NB, Cander B, Dundar ZD. A new parameter for the diagnosis of hemorrhagic shock: Jugular index. J Crit Care, 2012,27(5):e13-e18.

[30] Guarracino F, Ferro B, Forfori F, et al. Jugular vein distensibility predicts fluid responsiveness in septic patients. Crit Care, 2014,18(6):647.

[31] Kent A, Patil P, Davila V, et al. Sonographic evaluation of intravascular volume status: Can internal jugular or femoral vein collapsibility be used in the absence of IVC visualization? Ann Thorac Med, 2015,10(1):44-49.

[32] Bauman Z, Coba V, Gassner M, et al. Inferior vena cava collapsibility loses correlation with internal jugular vein collapsibility during increased thoracic or intra-abdominal pressure. J Ultrasound, 2015,18(4):343-348.

[33] Nilam JS, Robert A, Pierre K．床旁即時(shí)超聲//尚游，袁世熒，主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：410-412．