趙偉潭 朱祥路

摘 ? 要：目的 ?器質(zhì)性疾病的患者多合并焦慮，而傳統(tǒng)的非心理科診療中很少會考慮心理因素的影響，隨著近些年心身醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，人們越來越注意到心理因素對非心理科就診患者的影響，目前綜合醫(yī)院逐漸開始重視合并心理疾病的非心理科患者的心理治療，并積極促進(jìn)聯(lián)絡(luò)-會診來綜合診療疾病。本文總結(jié)既往的相關(guān)研究，并為未來的研究提出新的問題和研究方向。

關(guān)鍵詞：焦慮;心血管內(nèi)科;心身醫(yī)學(xué)

中圖分類號：R749.92 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.019

文章編號：1006-1959（2018）05-0053-04

Research on the Current Status of Anxiety in Cardiovascular Medicine

ZHAO Wei-tan，ZHU Xiang-lu

（Department of Psychiatry，Guizhou Medical University，Guiyang 550004，Guizhou，China）

Abstract：Objective ?The patients with organic diseases are often complicated with anxiety，but the influence of psychological factors is seldom taken into account in the traditional diagnosis and treatment of non-psychological science，with the rapid development of psychosomatic medicine in recent years.People are paying more and more attention to the influence of psychological factors on non-psychological science patients.At present，the general hospitals are beginning to pay more and more attention to the psychotherapy of non-psychological patients with psychological diseases and actively promote contact-consultation for the comprehensive diagnosis and treatment of disease.This paper summarizes the previous relevant research and for future research put forward new problems and research direction.

Key words：Anxiety;Cardiovascular medicine;Psychosomatic medicine

心血管疾病在全世界范圍內(nèi)是一種非常重要的死亡原因之一，并且病因通常是多因素共同作用的結(jié)果。越來越多的研究證實(shí)，心理因素對心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后都存在著不同程度的影響，但傳統(tǒng)的臨床治療中往往容易忽視精神心理因素的作用。焦慮是人類生活的一部分，所有人在一生中都會有焦慮的表現(xiàn)，并且在很多的文學(xué)作品、現(xiàn)代藝術(shù)、與現(xiàn)存問題相抗?fàn)幍恼軐W(xué)家的作品中，焦慮一直都是它們的主題之一，正如Irvin D.Yalom所說，之所以一些文學(xué)家的作品吸引著大家的關(guān)注，其實(shí)也是這些作品反映了人們內(nèi)心中所恐懼的焦慮。在現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式中，焦慮被定義為是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥，包括急性焦慮和慢性焦慮兩組臨床相，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動不安等;焦慮并非實(shí)際威脅所引起，其緊張程度與現(xiàn)實(shí)情緒往往不相稱。焦慮是人腦應(yīng)對機(jī)體內(nèi)外環(huán)境刺激的一種不良反應(yīng)，它不僅表現(xiàn)為情緒上的變化，還表現(xiàn)為各種各樣的軀體癥狀，這些軀體癥狀常常與周圍組織及器官病變所致的軀體癥狀是一樣的，必須通過一些臨床的客觀檢查才能加以鑒別。例如，驚恐發(fā)作和心肌梗死均可表現(xiàn)為發(fā)作性心慌、胸悶、胸痛、氣短、瀕死感和心電圖的T波改變，但心肌梗塞還有心電圖S-T段的弓背抬高、肌鈣蛋白顯著增高等特異性異常。

1 焦慮在心血管內(nèi)科患者中的存在情況

焦慮癥狀在心血管內(nèi)科就診者中非常常見，如趙曼[1]對心血管內(nèi)科門診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，焦慮及抑郁的癥狀總的發(fā)生率為42.5%，其中單純焦慮占8.7%，單純抑郁占6.5%，合并焦慮、抑郁的癥狀為27.3%。不僅焦慮癥狀比較常見，最終診斷為焦慮障礙的患者也為數(shù)不少。徐利敏等[2]對神經(jīng)科、消化科、心血管科、內(nèi)分泌科和婦科等五個非精神心理相關(guān)科室的645例就診患者篩查，HADS（醫(yī)院焦慮抑郁量表）評分≥8分者共216例，以消化內(nèi)科的人數(shù)占比最高，占該科室就診病例總數(shù)的43.1%，心血管內(nèi)科占20.1%;精神科訪談后焦慮障礙的患病率7.44%，其中廣泛性焦慮障礙最多，占3.88%，同時各科室醫(yī)生對現(xiàn)患焦慮障礙的患者均未建議轉(zhuǎn)診至精神專科治療，表明焦慮并未受到非精神科醫(yī)師的重視。何燕玲等[3]研究8487例綜合醫(yī)院門診就診者得出，焦慮障礙檢出率8.6%，抑郁共病焦慮檢出率4.1%，且神經(jīng)內(nèi)科的焦慮障礙檢出率最高11.7%，其次消化內(nèi)科9.4%，心血管內(nèi)科7.8%，婦科5.4%。SébastienGrenier等[4]對某社區(qū)2811例老年人進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，其中613例老人患心血管疾病，5.1%診斷為焦慮障礙（anxietydisorders），14.8%為低焦慮組（subthresholdanxiety），在與無焦慮癥狀的心血管疾病患者相比，合并焦慮的患者大多數(shù)為女性，且多合并高血壓、抑郁。

2 焦慮對心血管內(nèi)科疾病的影響

ValeryV.Gafarov等[5]在對一項關(guān)于女性焦慮的研究中發(fā)現(xiàn)，高水平的焦慮特質(zhì)在研究對象中占60%，糟糕的自我評價與高水平焦慮特質(zhì)有關(guān)，高焦慮特質(zhì)者在工作及家庭方面有更大的壓力，并且更可能伴有不好的行為習(xí)慣;高焦慮特質(zhì)的女性與非高焦慮特質(zhì)女性比較有較大可能得心肌梗死者為4.2倍和得中風(fēng)者為3.5倍。IoannisKyrou等[6]在對一組患者十年的縱向研究中得出焦慮抑郁癥狀與心血管疾病存在明顯的關(guān)系。不僅焦慮的特質(zhì)和焦慮癥狀與心血管內(nèi)科疾病有關(guān)，焦慮障礙也與心血管疾病存在明顯關(guān)系，如StevenD.Barger等[7]、ElisabethJ. Martens等[8]、NicoleVogelzangs等[9]的研究。焦慮障礙在臨床診斷有不同的分類，而不同的類別對心血管疾病的影響不同，NeeltjeM.Batelaan等[10]根據(jù)DSM分類把焦慮分為三種，驚恐型（Thepanic-type）、恐懼型（thephobic-type）和擔(dān)心型（theworry-type），并針對與心血管疾病的關(guān)系對此研究，發(fā)現(xiàn)僅僅擔(dān)心型的焦慮障礙對心血管疾病造成了明顯的影響。焦慮不僅對心血管疾病本身存在影響，還對心血管疾病患者的認(rèn)知上也起到了不良的影響，MichaelL.Alosco等[11]對55例合并心血管疾病患者的研究中發(fā)現(xiàn)高焦慮水平可能加劇心血管疾病患者腦灌注不足及對大腦認(rèn)知造成影響。

3 焦慮影響心血管內(nèi)科疾病的可能機(jī)制

焦慮在心血管疾病中的影響已經(jīng)得到很多研究證實(shí)，但是焦慮是通過什么機(jī)制作用于心血管系統(tǒng)的并未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)。BethE.Cohen等[12]的回顧研究中把焦慮的機(jī)制主要分為兩種，第一是不健康的行為模式，比如吸煙、酒精濫用、缺乏身體鍛煉、不好的飲食習(xí)慣等，比較明確的是焦慮也會減低患者的藥物依從性;第二是生物學(xué)模式，其中普遍認(rèn)同的機(jī)制是焦慮對HPA軸和血流動力學(xué)的影響，該機(jī)制主要是焦慮導(dǎo)致HPA軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活化，進(jìn)而增加兒茶酚胺的釋放，并對血管內(nèi)皮造成損傷，最終導(dǎo)致心臟相關(guān)疾病的發(fā)作;其他可能機(jī)制包括情緒觸發(fā)模型（emotionaltriggeringmodel），增加心血管對壓力的反應(yīng)性及靜息時的心率，影響心率的變異性，損害壓力反射功能，增大心室去極化變異性。MarliesE.Alvarenga等[13]的研究報告中也總結(jié)了相關(guān)的可能機(jī)制：①在驚恐障礙患者中，QT間期長于正常對照組，而QT間期的延長增加了室性心律失常的可能，進(jìn)而導(dǎo)致心臟相關(guān)疾病發(fā)生的可能;②焦慮患者會出現(xiàn)心率變異性的降低，而心率變異性的降低與冠心病的發(fā)生有關(guān)，且被認(rèn)為是死亡風(fēng)險的一個獨(dú)立因素;③交感神經(jīng)的興奮，會促進(jìn)室性心律失常，進(jìn)而導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生，另外交感神經(jīng)的興奮也可增加鈣離子通道的活性，促進(jìn)釋放兒茶酚胺，繼而促進(jìn)血小板的聚集和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)鈣化的形成和心肌缺血的發(fā)生，同時持續(xù)的交感神經(jīng)興奮，會增加心血管痙攣的風(fēng)險;④驚恐障礙患者的去甲腎上腺素再攝取存在缺陷，進(jìn)而影響心臟的機(jī)能。關(guān)于焦慮對血管的作用，AdrieSeldenrijk等[14]對635例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，焦慮跟亞臨床心血管疾病存在明顯關(guān)系，且該研究提示影響是通過促進(jìn)中央動脈硬化和頸動脈斑塊的形成而起作用，同時該研究也提示相比焦慮，抑郁與亞臨床心血管疾病沒有明顯的相關(guān)性;相似的病理改變也見于HannaBomhof-Roordink等[15]的研究中。另外焦慮對血管的影響也可能反映在凝血方面，如FranziskaGeiser等[16]的研究發(fā)現(xiàn)。在炎癥因子的研究方面，BettinaBankier等[17]研究表明C-反應(yīng)蛋白與廣泛性焦慮障礙存在明顯的關(guān)聯(lián)，可能是廣泛性焦慮障礙與心血管疾病的中介因素;TaraKidd等[18]研究提示依戀焦慮組患者較對照組血液中有較高的IL-6濃度，而這可能是依戀焦慮對身體健康影響的中介。同時也有觀點(diǎn)認(rèn)為焦慮在交感神經(jīng)方面的影響也可能體現(xiàn)在基因水平上，如MurrayEsler等[19]利用驚恐障礙患者作為模型，對交感神經(jīng)在精神壓力和心臟疾病之間的影響進(jìn)行研究，該研究并沒有發(fā)現(xiàn)驚恐障礙患者的去甲腎上腺轉(zhuǎn)運(yùn)體（thenorepinephrinetransporter）的相關(guān)基因編碼區(qū)出現(xiàn)突變，但在去甲腎上腺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因的啟動子區(qū)域發(fā)現(xiàn)了過度的甲基化，并在啟動子區(qū)域發(fā)現(xiàn)抑制轉(zhuǎn)錄因子MeCP2;同時在合并驚恐障礙的原發(fā)性高血壓、體位性心動過速綜合征的患者身上也發(fā)現(xiàn)了上述的缺陷;另外該研究也通過對頸內(nèi)靜脈的5-羥色胺代謝物5HIAA的測量對大腦神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)驚恐障礙患者是正常人的6～7倍，此變化是原發(fā)還是繼發(fā)，該研究并未能說明，但證明了神經(jīng)遞質(zhì)的代謝異常。

綜上所述，目前研究提示焦慮對心臟機(jī)能影響的機(jī)制可以總結(jié)為兩方面，一方面為不健康的行為模式;另一方面是生物學(xué)原因：①對心臟的神經(jīng)電生理作用，如影響心臟心率變異性以及心電圖的QT間期進(jìn)而對心臟功能造成影響，或者持續(xù)的交感神經(jīng)興奮損害正常的壓力反射功能，增大心室去極化的變異性;②通過對血管系統(tǒng)造成影響進(jìn)而影響心臟功能，如通過炎性作用、血小板的聚集、動脈硬化、斑塊的形成、凝血等機(jī)制;③在基因水平對去甲腎上腺轉(zhuǎn)運(yùn)體造成影響，進(jìn)而影響心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能。

4 目前臨床上針對心臟病的抗焦慮治療

雖然很多研究提示焦慮和心血管疾病的相關(guān)性，但是關(guān)于合并焦慮的心血管疾病患者的抗焦慮治療相關(guān)的研究卻很少，目前的臨床研究證實(shí)心血管藥物治療同時合并服用抗焦慮藥物不僅可以改善焦慮情緒，同時對心臟功能也有一定程度的改善。林鳳輝等[20]對377例心血管疾病并發(fā)焦慮抑郁患者，在積極合理治療心血管疾病的同時，加用抗焦慮抑郁的藥物治療，患者軀體癥狀及不良心境得到明顯改善，總有效率達(dá)到92.72%。夏南等[21]對伴有焦慮抑郁情緒障礙的85例冠心病患者（心功能Ⅱ、Ⅲ級）研究發(fā)現(xiàn)，氟西汀聯(lián)合心理干預(yù)治療不僅能改善心血管疾病伴焦慮抑郁患者的焦慮、抑郁情緒障礙，還能改善患者的心功能，療效顯著優(yōu)于單用心血管藥物治療。李春燕等[22]對兩組冠心病患者進(jìn)行對照研究，得出鹽酸帕羅西汀不僅可以改善冠心病伴焦慮、抑郁患者的情緒問題，還能進(jìn)一步輔助改善左室心功能。不僅抗焦慮藥物作用明顯，也有研究提示心理治療同樣可以起到抗焦慮藥物所起的作用，梁藝等[23]對200例伴有焦慮、抑郁的冠心病慢性心力衰竭患者行對照研究，發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)治療的心功能療效明顯優(yōu)于對照組，所以不僅抗焦慮、抑郁藥物對冠心病有明確的療效，且心理干預(yù)亦有明顯的效果。

5 總結(jié)

研究表明，在高節(jié)奏的現(xiàn)今社會中，綜合醫(yī)院非心理科疾病合并心理障礙的比例越來越高，主要是焦慮、抑郁，但在心理障礙比例增高的同時，卻顯示出目前非精神科醫(yī)師對焦慮抑郁的認(rèn)識明顯不夠;同時現(xiàn)有的研究也表明精神心理因素可能是通過多通道影響心血管疾病的，且現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)也給予了足夠的證據(jù)說明同時予以心理科的治療的重要性，如進(jìn)行心血管疾病治療的同時予以抗焦慮藥物或者心理咨詢干預(yù)治療，不僅可以改善患者的焦慮情緒和癥狀感受，甚至可以明顯改善心臟的功能，故以后在臨床上可以適當(dāng)予以抗焦慮藥物或者心理干預(yù)進(jìn)行綜合治療，一方面緩解患者焦慮情緒，另一方面輔助改善心臟功能。但目前的研究缺乏對心理障礙的程度不同對軀體疾病痊愈過程的影響，同時也并未考慮到相關(guān)檢查的問題?？傊?，目前各?？萍膊〉姆诸惻c診斷標(biāo)準(zhǔn)均沿用了以往的生物醫(yī)學(xué)模式，而未從現(xiàn)代新的醫(yī)學(xué)模式即生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式中突出心理因素對眾多臨床癥狀的影響，仍然采用的是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式。今后應(yīng)該在認(rèn)識每個臨床癥狀時加入“是否存在焦慮抑郁伴發(fā)的軀體癥狀的可能”的心身醫(yī)學(xué)模式，才能最大限度地避免臨床上的誤診和漏診的發(fā)生。

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