宋嘉言，康眼訓(xùn)，楊建忠，張小云，王 曼，馬 超（陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

圖1 2016-5-16 B超：右腎腎門處偏低回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)回聲不均勻（圖1a）。集合系統(tǒng)可見腫瘤液化壞死灶，內(nèi)透聲差（圖1b）。圖2 2016-5-17增強CT：皮質(zhì)期（圖2a）：右腎皮髓質(zhì)交界消失，后唇增大，腎皮質(zhì)強化程度較對側(cè)減弱，腎動脈變細(xì)，病灶境界不清。延遲期（圖2b）：未見腫瘤顯示強化。

病例男，67歲，2016年3月初出現(xiàn)無痛血尿，持續(xù)2日，未就醫(yī)。2016-4-13因右側(cè)腰痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超：右側(cè)腎盂輸尿管連接部（UPJ）一直徑1.3 cm結(jié)石，伴右側(cè)腎盂積水。當(dāng)天即予體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）1次及抗炎對癥處理。間隔18天后，未進一步檢查，予第2次ESWL（碎石機類型及沖擊波釋放頻率、能量和沖擊次數(shù)不詳）。之后右側(cè)腰痛加重。2016-5-16來我院就診，B超：右腎腎門處大小約33 mm×23 mm偏低回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)回聲不均勻；集合系統(tǒng)可見異常分離液性暗區(qū)，最寬約11 mm，內(nèi)透聲差。輸尿管上段可見增寬，最寬約6 mm，上段腔內(nèi)可見細(xì)小回聲光點聚集成堆，后伴弱聲影，中下段無法顯示。提示：①右腎腎門處偏低回聲區(qū)：性質(zhì)待定；②右側(cè)輸尿管上段泥沙樣結(jié)石伴增寬，右腎集合系統(tǒng)可見異常分離液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差（圖1）。當(dāng)日入住我院泌尿外科。查體：消瘦，精神可，雙腎區(qū)無叩痛。血BUN、SCr正常，2016-5-17雙腎CT平掃：右腎體積增大，形態(tài)失常，實質(zhì)密度不均勻，可見斑片狀低密度影，右側(cè)腎盂腎盞顯示不清。增強掃描示：動脈期可見右腎動脈細(xì)小，腎皮質(zhì)強化程度較對側(cè)減弱；靜脈期見右腎靜脈顯示不清，右腎皮質(zhì)強化程度上升，皮質(zhì)似可見中斷影；延遲期髓質(zhì)強化程度上升，低于對側(cè)；右腎內(nèi)低密度影，界限欠清，大小約4.3 cm×7.5 cm×4.6 cm，三期掃描未見明顯強化，右腎功能降低。診斷意見：右腎所見，考慮：①右腎損傷并血腫形成；②右腎功能降低；③黃色肉芽腫性腎盂腎炎（圖2）。2016-5-18行IVU：右腎及輸尿管未顯影，右腎功能減退。2016-5-23行99Tcm腎臟動態(tài)顯像：①左腎顯影清晰，位置形態(tài)及大小正常，放射性濃聚、排泄過程均正常，右腎始終未見明顯顯影，右腎GFR 值為 13.13 mL/（min·1.68 m2）； ②提示右腎實質(zhì)功能嚴(yán)重受損。給臥床休息、支持、鎮(zhèn)痛及抗感染治療。2016-6-6要求出院。出院診斷：①右腎血腫，②右腎功能受損。出院后右側(cè)腰痛仍持續(xù)存在，口服鎮(zhèn)痛藥。2016-6-16再次入院。行右腎穿刺活檢，并做免疫組化檢查，結(jié)果提示尿路上皮癌可能性大。2016-6-23全麻下行右側(cè)腎盂癌根治術(shù)。術(shù)后病理報告：大體所見：送檢帶腎周脂肪腎臟標(biāo)本，腎臟體積10 cm×6 cm×6 cm，表面腎被膜不易剝離，剖開，腎內(nèi)可見一體積9 cm×5 cm×5 cm的浸潤性腫物，切面灰白灰紅色，實性，填滿腎盂及各盞，累及腎盂肌層，侵及腎被膜，皮髓質(zhì)分界不清。病理診斷：高級別腎盂浸潤性尿路上皮癌，累及腎盂肌層，侵及腎被膜。術(shù)后右側(cè)腰痛仍頑固持續(xù)存在。術(shù)后1月復(fù)查B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟、盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后半年院外死亡。

討論 腎盂癌屬上尿路尿路上皮癌。回顧此例UPJ結(jié)石并腎盂浸潤性尿路上皮癌，先后2次漏診腫瘤。首次漏診發(fā)生于入院前首次ESWL治療前，第二次漏診發(fā)生于ESWL已致腎臟血腫形成后。在進行腎穿刺活檢前，各項影像學(xué)檢查均未提示惡性病變，最后依靠穿刺活檢病理確診。后雖經(jīng)根治性手術(shù)治療，患者仍在經(jīng)歷了半年的痛苦后死亡?；颊邠p失巨大，醫(yī)生教訓(xùn)慘痛。

分析漏診原因：①上尿路尿路上皮癌發(fā)病率較低[1]。尿石癥患者有更高的患尿路癌的風(fēng)險[2]。醫(yī)生主觀上對此認(rèn)識不足，易忽視。本例首發(fā)癥狀為無痛性血尿，這是尿路上皮癌的常見和首要癥狀，患者和接診醫(yī)生均未重視。②ESWL前B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)UPJ結(jié)石并 “腎盂積水”，醫(yī)生滿足于結(jié)石的診斷，未做進一步檢查，漏診了腫瘤。B超將腫瘤的液化壞死灶誤判為“腎盂積水”。③客觀上，浸潤性腎盂癌以扁平方式生長，表現(xiàn)為腎盂壁局限性或彌漫性增厚，B超診斷有一定難度。病灶位于腎盂輸尿管連接部時：A.不易被B超發(fā)現(xiàn)，而僅顯示腎盂積水。B.病灶較小而又合并結(jié)石時，腫瘤被結(jié)石遮擋，B超檢查難以辨認(rèn)。④ESWL導(dǎo)致的腎臟血腫增加了之后確診的難度。⑤腫瘤在B超、CT中的表現(xiàn)不典型，容易被漏診。A.B超對腎盂癌的診斷，其中一個主要征象是腎竇分離，此例表現(xiàn)不典型。B.腎盂腫瘤的CT征象與腫瘤浸潤的范圍有關(guān)，單純的腎盂癌通常不引起腎臟輪廓的隆起性改變，而此例CT顯示患腎體積增大，形態(tài)失常。C.腎盂癌一般為少血供腫瘤，增強CT皮質(zhì)期腫瘤一般輕度強化，腎實質(zhì)期腫瘤延遲強化，可表現(xiàn)顯著強化，而此例腫瘤三期掃描均缺乏強化，易誤判為無血液供應(yīng)的血塊及壞死組織[3]。

總結(jié)此例教訓(xùn)：提高對上尿路結(jié)石合并上尿路尿路上皮癌的認(rèn)識，提高腫瘤的診斷率。遇到上尿路結(jié)石患者，應(yīng)視情況聯(lián)合多種檢查（尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，B超，IVU，增強CT，腎穿刺活檢，輸尿管鏡檢查及活檢）排查腫瘤，尤其對：①年齡＞45歲者；②結(jié)石病史較長，有長期血尿或者反復(fù)尿路感染者[4]；③有疼痛性質(zhì)發(fā)生變化、食欲下降、消瘦、乏力、低熱、貧血等表現(xiàn)者，應(yīng)警惕惡性病變。在多種影像學(xué)檢查中，螺旋CT是檢出腎盂癌的最有價值的診斷方法，且薄層掃描有利于腎盂癌的分期[3]。