李瑩瑩，程玲慧，宋汝丹，崔欠欠，李澤蓮，韋雯雯

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,合肥 230022)

異常子宮出血(AUB)是圍絕經(jīng)期婦女就診婦科門診的常見疾病之一[1-4]，明確其出血的病因和病理改變，對疾病的早期診斷、治療和預防具有重要意義[5-6]。近些年來，隨著社會環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)等諸多因素的影響，AUB的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。對于具有無規(guī)律性出血模式的婦女，應警惕子宮內(nèi)膜病變，首先應考慮除外子宮內(nèi)膜癌和不典型增生，消除患者的擔憂。由于廣泛的鑒別診斷，AUB的診斷相當具有挑戰(zhàn)性；即使通過詳細的病史采集和完善的身體檢查，往往也無法確定其原因[7]。為此，本研究擬借助統(tǒng)計學分析，通過經(jīng)陰道超聲(TVS)測量的內(nèi)膜厚度建立篩查出圍絕經(jīng)期婦女子宮內(nèi)膜病變的最佳截止值以及宮腔鏡檢查(HS)對診斷子宮內(nèi)膜病變的價值，以期為圍絕經(jīng)期婦女子宮異常出血的確診提供新的參考依據(jù)和臨床思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月至2016年10月因異常子宮出血就診于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的圍絕經(jīng)期女性共130例，患者的年齡42～58歲，平均(48.5±4.0)歲。主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，嚴重者出現(xiàn)貧血，生殖道感染等。排除標準：(1)宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、血液系統(tǒng)疾病、宮頸、陰道、輸卵管等生殖道其他部位出血的患者；(2)于入選前6個月內(nèi)接受激素替代性治療；(3)存在本研究所采用檢查方法的禁忌證。所有的診斷方法均取得患者及其家屬的同意和理解，并已簽署知情同意書。

1.2 診斷方法 所有入選者均在仔細詢問病史的基礎上，進行常規(guī)的全面檢查(包括婦科盆腔檢查、性激素檢測、體格檢查、血液檢查等)，確診為圍絕經(jīng)期異常子宮出血后，均依次行TVS及HS直視下活檢或分段診刮術(shù)，刮出物全部通過病理檢查證實進行疾病確診。

1.2.1 經(jīng)陰道超聲檢查 采用Voluson 730 Pro V超聲診斷儀，陰道探頭頻率7～10 MHz。一般在月經(jīng)干凈后2～3 d進行檢查。具體方法為：囑患者排空膀胱，取截石位仰臥在診查床上，必要時墊高臀部，給予常規(guī)消毒鋪巾，為防止交叉感染在陰道探頭表面涂耦合劑后再用乳膠套或避孕套隔離，然后將探頭緩慢推進陰道至宮頸穹隆部位，并通過探頭進行橫、縱、斜多切面的掃描，用左手對患者腹部進行適當按壓，讓腸氣的影響能有效減少，內(nèi)容包括：檢查子宮及附件的情況，重點觀察宮腔部位有無異?；芈暎瑴y量內(nèi)膜厚度(以矢狀切面測量雙層內(nèi)膜厚度為準)。

1.2.2 宮腔鏡檢查 采用德國STORZ宮腔鏡，檢查鏡外鞘直徑為10 mm，4.5 mm宮腔鏡，0.9%氯化鈉溶液為膨?qū)m介質(zhì)。壓力控制在13.33～16.00 kPa，流量為260～300 mL/min，由專業(yè)人員控制操作時間和操作壓力。檢查時間以超聲檢查后24 h內(nèi)為宜。具體方法為：囑患者膀胱截石位仰臥在診查床上，常規(guī)消毒后，宮術(shù)寧膠棒局部浸潤麻醉，時間5 min，擴張宮頸，宮腔鏡從宮頸部慢速進入子宮，按照常規(guī)順序詳細檢查，包括宮底、四壁、宮角輸卵管開口處，并注意觀察病變部位的大小、形態(tài)、血管分布，記錄各項常規(guī)指標，隨后逐漸退出鏡體并注意觀察宮頸管，最后行全面診刮或者定點活檢，組織進行病理檢查。術(shù)后口服抗生素預防感染3 d；指導禁性生活及盆浴2 周。嚴格按照宮腔病變診斷，并行相應治療。

1.2.3 病理檢查活檢 標本經(jīng)10%甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)切片及HE染色，鏡檢結(jié)果為診斷依據(jù)。病理檢查設備是Olympus 光學顯微鏡。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用MedCalc軟件構(gòu)建受試者工作特征曲線(ROC)，計算不同的子宮內(nèi)膜厚度截止值區(qū)分正常和子宮內(nèi)膜病變時，相對應的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)，評價其診斷效用。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果的分布情況 130例患者中，檢出正常子宮內(nèi)膜23例(17.69%)；子宮內(nèi)膜病變107例(82.30%)，107例中子宮內(nèi)膜良性病變86例，其中子宮內(nèi)膜良性增生(包括單純型和復雜型增生)29例最常見，子宮內(nèi)膜息肉18例，膜下肌瘤19例，子宮內(nèi)膜炎20例；不典型增生12例和子宮內(nèi)膜癌9例。

2.2 檢測子宮內(nèi)膜病變的不同子宮內(nèi)膜厚度截止值的情況及ROC分析 計算ROC曲線上約登指數(shù)最高時的臨界點為最佳截止值。由表1得出：測子宮內(nèi)膜惡性病變的內(nèi)膜厚度的最佳截止值是5.5 mm，其靈敏度、特異度、約登指數(shù)、陽性預測值和陰性預測值分別為95.24%、51.38%、46.62%、27.40%、98.20%。每個截止值對應的靈敏度、特異度、約登指數(shù)、陽性預測值、陰性預測值，其ROC曲線見圖1。

2.3 宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜病變的臨床價值分析 以病理診斷結(jié)果為參考標準，宮腔鏡檢查的總符合率89.23%，對子宮內(nèi)膜病變診斷的靈敏度96.26%，特異度86.96%，陽性預測值97.17%，陰性預測值83.33%。對正常子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜各病變，宮腔鏡檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果的比較，其中子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生的符合率較高，分別為97.69%、99.23%。見表2，3。

表1 不同的子宮內(nèi)膜厚度截止值檢測子宮內(nèi)膜惡性病變(子宮內(nèi)膜癌及不典型增生)的情況

注：*約登指數(shù)最高的臨界點

3 討論

掌握精確的診斷方法是高效性管理和針對性治療的關(guān)鍵，對于子宮內(nèi)膜病變的篩查手段主要有兩種：成像技術(shù)(經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲、電子計算機斷層掃描CT、磁共振成像MRI)和組織病理學檢查(傳統(tǒng)的診斷性刮宮、宮腔鏡下活檢或輔助分段性診刮)。

圍絕經(jīng)期是指女性從絕經(jīng)前(即生殖年齡)到更年期所經(jīng)歷的一段時間。此階段婦女的卵巢功能日漸衰退，孕激素缺乏，雌激素水平波動大，常出現(xiàn)月經(jīng)紊亂[8-10]，由于文化差異導致的錯誤認知，致使人們誤以為是正?，F(xiàn)象，未及時干預延誤治療，殊不知這正是子宮內(nèi)膜疾病高發(fā)的特殊時期。

目前臨床上首先依靠TVS篩查是否存在子宮內(nèi)膜疾病，它是一種廉價、間接非侵入性顯示宮腔的便捷方式[11-13]，對臨床診治AMB有指導性意義。TVS測量的子宮內(nèi)膜厚度是臨床診斷中常用的一個重要參數(shù)，對于圍絕經(jīng)期婦女子宮內(nèi)膜病變的初步篩查、后續(xù)監(jiān)測和檢查分診起著關(guān)鍵性的作用[14]。為圍絕經(jīng)期患者是否需要及時做組織病理學檢查提供了重要幫助，避免了不必要的損傷，具有良好的臨床應用價值。相關(guān)文獻提出使用“子宮內(nèi)膜厚度”作為選擇患者進行組織學評估的篩選工具，常用的超聲測量子宮內(nèi)膜厚度的最佳閾值水平是4 mm或5 mm。由表1可以看出，通過增加截止值從2 mm到15 mm，靈敏度降低但是特異性增加，取值4 mm、5 mm時，約登指數(shù)分別為27.52%、45.70%，而5.5 mm時，約登指數(shù)46.62%最大。TVS被用作子宮內(nèi)膜惡性病變的第一步篩選依據(jù)是其高陰性預測值。本研究中還存在1例子宮內(nèi)膜癌患者的厚度為5 mm，截止值的意義是惡性病變風險的高低，并不代表低于5.5 mm無任何惡性病變風險。

表2 宮腔鏡檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果的分析(例)

表3 宮腔鏡檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及符合率(%)

曲線下面積是0.810，95%可信區(qū)間：0.731～0.873，P<0.001

圖1TVS測量的子宮內(nèi)膜厚度檢測子宮內(nèi)膜惡性病變(子宮內(nèi)膜癌及不典型增生)的ROC曲線

基于TVS不是病因?qū)W診斷，組織病理學檢查可進一步鑒別內(nèi)膜疾病的良惡性質(zhì)。臨床上常用的方法是傳統(tǒng)的診刮性刮宮和宮腔鏡檢查。診刮，雖然簡單、方便、經(jīng)濟，但漏診率、誤診率高[15-16]。對于良性病變?nèi)缦⑷饪赡鼙还纬伤槠M織，與正常子宮內(nèi)膜混合在一起，從而增加病理診斷的困難，存在假陰性可能，或誤診為正常子宮內(nèi)膜；在宮角或輸卵管開口處、或質(zhì)地柔軟散在分布微小的或蒂部粗大的息肉，不易被刮出，容易漏診[17]。診刮主要依靠宮腔內(nèi)的不平整感來診斷肌瘤的存在[18]，而對于微小、質(zhì)地堅韌的肌瘤，難以刮出，造成漏診。Epdtein 等[19]報道58%的子宮內(nèi)膜息肉、50%的子宮內(nèi)膜增殖癥、60%的子宮內(nèi)膜不典型增生和11%的子宮內(nèi)膜癌均可因單純診刮而漏診。對于取樣不足等診刮失敗者造成的漏診，常需多次反復操作，或采取宮腔鏡檢查彌補。其更多的是用于排除而不是精確診斷，是阻止活動性出血的最快方法，對于條件匱乏的基層醫(yī)院可優(yōu)先考慮。

本研究選擇宮腔鏡檢查，是因為其視覺指導下的宮腔活組織檢查用于組織病理學診斷被認為是當前評估和檢測子宮內(nèi)膜病變的黃金標準[20]。宮腔鏡是允許可視化宮腔的內(nèi)鏡技術(shù)，降低診斷性刮宮的盲目性，提高了病變的檢出率[21-22]，從微觀轉(zhuǎn)化為宏觀更精確的指示子宮內(nèi)膜病變在婦科得到實踐。Wierzbowski等[23]研究發(fā)現(xiàn)，對于AUB的病因診斷，HS的敏感性較高；而Litta等[24]認為HS對子宮內(nèi)膜病變、尤其對子宮內(nèi)膜癌的早期診斷及分期有重要作用，并建議應以診斷性HS檢查作為AUB的首選檢查方法。本研究中，宮腔鏡檢查的符合率為89.23%，取材成功率100%。相比于診刮，宮腔鏡對于子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤等良性病變同時兼具診斷和治療的雙重作用，可降低漏診和誤診率；對于惡性病變，可及時作出精確診斷為早期治療獲得良機，以便進一步降低死亡率。

綜上所述，圍絕經(jīng)期婦女的AUB大多數(shù)需要婦科診治，TVS檢查以子宮內(nèi)膜厚度超過5.5 mm為截止值更適用于子宮內(nèi)膜癌和不典型增生的早期篩查，可減少不必要的創(chuàng)傷。臨床上良性病變?nèi)缦⑷?、肌瘤及惡性病變因考慮到診刮手術(shù)的不徹底性、不全面性而建議多常規(guī)采用宮腔鏡手術(shù)摘除或輔助分段診刮。宮腔鏡檢查為異常子宮出血的評估帶來了一個新的時代，其具有“放大鏡”作用的視野，可直接觀察子宮內(nèi)膜的生理和病理變化[25]，可“看到”并“明確”原因，必要時活檢，避免內(nèi)膜盲刮，降低漏診和誤診率，提高診斷的準確性，對于診斷子宮內(nèi)膜病變具有很大的優(yōu)勢[26]，指導臨床規(guī)范化治療。

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