王輝，孫杰，陳先志，李瑞，張家泉，王琦

(安徽淮南市第一人民醫(yī)院普外科，232007)

腹股溝疝是腹外疝的主要類型，如果發(fā)生疝嵌頓，有出現(xiàn)急性腸缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果；據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，腹股溝疝發(fā)生嵌頓的概率高達(dá)10%，因此對(duì)于疝的治療我們也要有足夠的重視。手術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法，目前開(kāi)展手術(shù)方式多樣，且總體療效滿意[2]；但就手術(shù)方式的選擇及優(yōu)缺點(diǎn)，尚無(wú)詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)資料。現(xiàn)回顧我科近兩年分別采用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Mesh-Plug)與腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)治療的77例成年腹股溝疝患者的臨床資料，觀察手術(shù)治療效果并對(duì)比兩者治療優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月間我院采用TAPP和Mesh-Plug治療的77例成年腹股溝疝患者的臨床病歷資料。根據(jù)手術(shù)方式不同分為T(mén)APP組(37例)和Mesh-Plug組(40例)，均為成年男性患者，無(wú)合并需特殊處理的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。TAPP組37例，其中包括術(shù)前明確雙側(cè)疝5例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝2例；Mesh-Plug組40例；本次研究排除崁頓疝，股疝(因我院股疝行TAPP病例較少)，既往有腹部手術(shù)史，存在導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高病因(如長(zhǎng)期便秘、腹水等)的患者；兩組間在年齡、病程、疝類型、Gilbert分型[3-4]等方面具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 Mesh-Plug組：本組患者選擇硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，選擇取腹股溝斜型切口(髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上1.5～2 cm處到恥骨結(jié)節(jié))，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，剪開(kāi)腹外斜肌腱膜，保護(hù)神經(jīng)，游離精索及疝囊，完整剝離疝囊并高位游離至暴露腹膜外脂肪，將疝囊翻轉(zhuǎn)送入腹腔，填塞巴德0112780型號(hào)疝補(bǔ)片錐形花瓣?duì)畛涮钗?，用不可吸收縫線數(shù)針縫合固定填充物。植入補(bǔ)片平片于腹股溝管后壁，缺口處容納精索通過(guò)，補(bǔ)片的內(nèi)外上下緣分別于聯(lián)合腱、腹股溝韌帶、腹橫筋膜、恥骨結(jié)節(jié)適當(dāng)縫合數(shù)針固定良好。

TAPP組：本組患者選擇全身麻醉，分別于臍上、平臍腹直肌左側(cè)、右側(cè)緣小切口取三孔置入Trocar，探查內(nèi)環(huán)口，沿著內(nèi)環(huán)口3 cm處打開(kāi)腹膜，外上至髂前上棘，內(nèi)至臍內(nèi)側(cè)韌帶，下至恥骨梳韌帶及髂棘束，將疝囊完整游離并回納入腹腔，精索、輸尿管盆壁化7 cm，置入強(qiáng)生BUM超普補(bǔ)片(10 cm×15 cm)，放置平整，減小氣腹壓力，連續(xù)縫合腹膜。此組患者中有雙側(cè)疝5例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝2例，不需另做切口，重復(fù)上述步驟處理另一側(cè)疝囊、精索、輸尿管，置入補(bǔ)片縫合腹膜后完成手術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期處理 兩組患者均未在術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，未預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后切口用鹽袋加壓壓迫止血24 h，術(shù)后6 h后進(jìn)流質(zhì)飲食并適當(dāng)下床活動(dòng)，24 h恢復(fù)正常飲食。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等情況。兩組患者術(shù)后均采用電話隨訪和門(mén)診隨訪相結(jié)合的方式，隨訪時(shí)間為3～24個(gè)月，平均為6個(gè)月。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得臨床治愈；Mesh-Plug組與TAPP組在平均手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Mesh-Plug組平均住院時(shí)間長(zhǎng)于TAPP組(P<0.05)；Mesh-Plug組出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥7例高于TAPP組的1例，在術(shù)后并發(fā)癥(血腫、疼痛等)等組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TAPP組明顯優(yōu)于Mesh-Plug組；住院費(fèi)用方面：Mesh-Plug組為(0.84±0.22)萬(wàn)元，TAPP組為(1.25±0.24)萬(wàn)元，TAPP組花費(fèi)高于Mesh-Plug組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，Mesh-Plug組復(fù)發(fā)1例(術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā))，TAPP組復(fù)發(fā)0例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的一般資料

注：兩組間各項(xiàng)比較，均P>0.05

3 討論

腹股溝疝是普外科一種較為常見(jiàn)的疾病.誘發(fā)腹股溝疝的發(fā)病因素有很多，其主要原因有腹壁強(qiáng)度的降低和腹內(nèi)壓力升高所致，恥骨肌孔被認(rèn)為是主要的薄弱區(qū)。當(dāng)患者在進(jìn)行如長(zhǎng)時(shí)間站立、負(fù)重等情況下，腹內(nèi)壓增高引起疝囊經(jīng)腹壁缺損處脫出，引發(fā)疼痛、墜脹等不適感，甚至發(fā)生疝嵌頓，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。因此，腹股溝疝患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)接受安全有效的治療，改善生活質(zhì)量；回納疝囊內(nèi)容物、修復(fù)腹壁缺損是治療的關(guān)鍵和主要步驟[5]。

腹股溝疝手術(shù)治療方式多種多樣，總體療效良好，現(xiàn)代的疝修補(bǔ)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)[6-7]。目前臨床上廣泛應(yīng)用的術(shù)式主要有三種:傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)及經(jīng)腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)，其手術(shù)目的原理根本在于修復(fù)和加強(qiáng)缺損的腹壁[8]。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)主要有完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)、TAPP[9]。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的合理性主要表現(xiàn)在[10]：(1)符合病因?qū)W說(shuō)，進(jìn)行了腹橫筋膜的重建；(2)符合解剖結(jié)構(gòu)，完全修復(fù)了腹股溝部位的薄弱區(qū)域；(3)符合力學(xué)原理，有效緩沖腹腔內(nèi)壓力的沖擊。開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的出現(xiàn)一定程度上解決了傳統(tǒng)的有張力組織縫合術(shù)的創(chuàng)口大、疼痛劇烈的缺陷，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展與進(jìn)步，腔鏡技術(shù)逐步開(kāi)展應(yīng)用，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)也已被廣泛運(yùn)用于腹股溝疝的臨床治療中[11]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是基于開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)口小、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[12]。本次的回顧性研究中，采用TAPP與Mesh-Plug術(shù)治療腹股溝疝患者，結(jié)果表明TAPP在治療成人腹股溝疝患者相對(duì)于開(kāi)放Mesh-Plug術(shù)具有住院時(shí)間短、恢復(fù)快、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，TAPP與Mesh-Plug術(shù)在手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明TAPP在手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)勢(shì)有限。然而在術(shù)后并發(fā)癥及平均住院日方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)越性，可能因?yàn)轲蕲h(huán)充填修補(bǔ)術(shù)所用的網(wǎng)塞較大，難以達(dá)到完全平整，而且由于疝環(huán)充填物所形成的腔隙，增加了積液積血甚至補(bǔ)片感染的可能，再加上平片修補(bǔ)所致的神經(jīng)損傷，患者術(shù)后更易發(fā)生慢性疼痛和異物感。再者，采用植入填充錐形網(wǎng)塞、補(bǔ)片等修補(bǔ)材料較多，材料不可吸收，容易增加切口周圍組織與腹膜組織的刺激程度，導(dǎo)致瘢痕與炎性組織形成，增加腹壁僵硬度，容易導(dǎo)致術(shù)后異物感與慢性疼痛的出現(xiàn)，一旦發(fā)生并發(fā)癥，勢(shì)必也會(huì)增加患者住院日。此外，TAPP術(shù)較Mesh-Plug術(shù)還有以下優(yōu)勢(shì)，TAPP術(shù)中還可發(fā)現(xiàn)和處理隱匿性疝，避免再次住院，本次TAPP組在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)2例對(duì)側(cè)隱匿性疝患者，同期予以手術(shù)治療；對(duì)于雙側(cè)疝的患者可以不做雙側(cè)切口，減少術(shù)后疼痛；對(duì)于復(fù)發(fā)疝，可有效避開(kāi)原有手術(shù)入路，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，避免開(kāi)放式手術(shù)導(dǎo)致的血管和神經(jīng)損傷，采用高清攝像系統(tǒng)，可提供良好的手術(shù)視野，可操作空間大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[13]。Kald[14]認(rèn)為基于患者基線不同，對(duì)于較復(fù)雜、較大的腹股溝疝優(yōu)先選擇TAPP。有報(bào)道持續(xù)超過(guò)3個(gè)月的慢性疼痛發(fā)生率達(dá)10%～20%，因此我們?cè)谛蠺APP術(shù)時(shí)格外重視避免分離“疼痛三角(即精索血管外側(cè)，髂恥束下方的三角，此處有生殖股神經(jīng)的生殖支和股支，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)穿過(guò))”，注重對(duì)髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的保護(hù)，避免損傷，有助于減輕術(shù)后疼痛[15-16]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道[17]，就腹腔鏡下疝修補(bǔ)和開(kāi)放式疝修補(bǔ)，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率方面尚無(wú)明顯差異，與本次研究結(jié)果一致。

總之，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)亦屬于無(wú)張力疝修補(bǔ)的范疇。目前對(duì)于腹腔鏡技術(shù)在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外尚存在爭(zhēng)議，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，技術(shù)難度要求小，目前該術(shù)式在臨床上也在正常開(kāi)展；本次兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比及近中期隨訪復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)在治療費(fèi)用上TAPP組較開(kāi)放組高，但是不可否認(rèn)該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢(shì)，相信隨著材料技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)會(huì)越來(lái)越明顯。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)對(duì)比

注：與Mesh-Plug組比較，aP<0.05

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