葉飛,張開光,張明黎,王業(yè)濤,宋繼中,虞文永

[中國科技大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)消化內(nèi)科，合肥 230001]

上皮內(nèi)瘤變是一個用于描述“細胞或結構發(fā)生改變的一系列疾病”的術語，它被認為反映了潛在的分子生物學異常，此種分子生物學異常可導致上皮內(nèi)瘤變進展為浸潤癌，屬于癌前病變。目前胃食管上皮內(nèi)瘤變的術前診斷及治療策略主要以胃鏡活檢病理為依據(jù)，但是胃鏡活檢病理能否準確地反映病變的整體情況，在實際的工作中經(jīng)常受到多種因素的影響。為了比較術前胃鏡活檢病理與ESD術后病理的差異，本研究收集了ESD治療的胃食管上皮內(nèi)瘤變病例進行術前胃鏡活檢病理和術后大體標本病理結果的對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2016年10月在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心胃鏡活檢診斷為胃食管上皮內(nèi)瘤變并行ESD治療的患者155例，其中男性104例，女性51例，年齡38～87歲，平均63歲。

1.2 病理學診斷標準 按照2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤新分類——維也納分類標準，根據(jù)細胞異型和結構紊亂程度分為低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)和高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)[1]。LGIN相當于輕度及中度不典型增生，HIGN相當于重度不典型增生及原位癌。

1.3 內(nèi)鏡下治療 所有患者術前均行超聲內(nèi)鏡、染色放大內(nèi)鏡、CT檢查，排除ESD治療禁忌后行ESD治療。所有入組病例的病灶均行了整塊切除，術后大體標本送病理檢查，然后與術前胃鏡活檢病理結果進行比較。所有入組病例均簽署了知情同意書。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前活檢病理與術后病理比較 食管病變81例，胃病變74例，術前病理為LGIN 56例，HGIN 99例。術后最終病理：LGIN 42例，HGIN 69例，癌變44例。術前活檢病理與術后病理診斷完全符合率為52.9%(82/155)，術前病理LGIN變組術前與術后病理完全符合率為57.1%(32/56)，HGIN組術前與術后病理完全符合率為50.5%，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后病理程度較術前病理嚴重者占40.6%(63/155)，術后病理程度較術前病理減輕占6.4%(10/155)。見表1。

表1 155例胃食管病變術前活檢病理與術后病理結果(例)

2.2 食管病變術前活檢病理與術后病理比較 81例食管病變中術前病理為LGIN 25例HGIN 56例。術后最終病理：LGIN 14例，HGIN 46例，癌變21例。術前與術后病理完全符合率為56.8%(46/81),術后病理程度較術前嚴重者占39.5%(32/81)，術后病理程度較術前減輕占3.7%(3/81)。其中術前病理為LGIN者術后病理程度較術前嚴重占56%(14/25)，其中術后為HGIN占44%(11/25)，癌變占12%(3/25)。術前病理為HGIN者術后病理程度較術前嚴重占32.1%(18/56)。見表2。

表2 81例食管病變術前活檢病理與術后病理結果(例)

2.3 胃病變術前活檢病理與術后病理比較 74例胃病變中術前病理為LGIN 31例，HGIN 43例。術后最終病理：LGIN 28例，HGIN 23例，癌變23例。術前與術后病理完全符合率為48.6%(36/74),術后病理程度較術前嚴重占41.9%(31/74)，術后病理程度較術前減輕占9.5%(7/74)。術前病理為LGIN者術后病理程度較術前嚴重占32.3%(10/31)，其中術后為HGIN占25.8%(8/31),癌變占6.5%(2/31)。術前病理為HGIN者術后病理程度較術前嚴重占48.9%(21/43)(表3)。

2.4 不同部位術前活檢病理與術后病理比較 在術前活檢病理與術后病理的完全符合率方面食管病變(56.8%)高于胃病變(48.6%)，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 74例胃病變術前活檢病理與術后病理結果(例)

3 討論

目前內(nèi)鏡活檢仍然是胃食管上皮內(nèi)瘤變診斷的最重要手段，而活檢病理是大部分上皮內(nèi)瘤變患者治療的主要依據(jù)，但是在實際臨床工作中術前活檢和術后病理結果存在一定的差異。在胃上皮內(nèi)瘤變方面，Lee等[2]對397例胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者進行了ESD治療，結果發(fā)現(xiàn)術前活檢病理和術后大體標本病理的完全符合率為59.9%，術前活檢診斷的低估率和高估率分別為28.7%和4.3%。Kato等[3]對468例胃非浸潤癌進行了ESD治療，結果術前活檢病理與ESD術后病理的完全符合率為56%，有44%病例術后病理結果較術前活檢病理加重。在食管上皮內(nèi)瘤變方面，Wani等[4]對138例食管上皮內(nèi)瘤變者進行了內(nèi)鏡下切除治療，結果發(fā)現(xiàn)術前活檢和術后病理完全符合率為68.9%，術前活檢診斷的低估率和高估率分別為21%和10.1%。國內(nèi)文獻[5-7]報道，胃食管黏膜病變胃鏡活檢的完全符合率為44.1%～66%。本文研究結果顯示胃食管上皮內(nèi)瘤變術前活檢病理與術后病理診斷完全符合率為52.9%(82/155)，其中食管病變術前與術后病理完全符合率為56.8%(46/81),術后病理程度較術前嚴重占39.5%(32/81)，術后病理程度較術前減輕占3.7%(3/81)。胃病變術前與術后病理完全符合率為48.6%(36/74),術后病理程度較術前嚴重占41.9%(31/74)，術后病理程度較術前減輕占9.5%(7/74)。這種差異的產(chǎn)生可能與以下幾個方面有關:(1)在胃上皮內(nèi)瘤變及早期胃癌的病理診斷標準上日本和歐美國家存在爭議，國內(nèi)目前大多采用歐美國家病理診斷標準。而依據(jù)歐美國家的病理診斷標準，只有腫瘤細胞突破上皮基底膜，浸潤至黏膜固有層才能診斷為癌，即使為高級別胃上皮內(nèi)瘤變，只要未突破上皮基底膜，都不能診斷為癌[8-10]。一般內(nèi)鏡活檢標本的深度只能達到黏膜上皮或固有層，而ESD治療后的標本有完整黏膜層和部分黏膜下層，所以僅根據(jù)術前活檢的標本不一定能看到浸潤。由于胃鏡活檢取材的深度有限，所以導致術前活檢病理結果存在低估實際病情嚴重程度的風險。(2)病理醫(yī)生的因素，病理醫(yī)生在做出病理診斷的過程中往往也受到主觀或客觀因素的影響。Plummer等[11]一項研究發(fā)現(xiàn)，同一位病理醫(yī)生對同一個胃鏡活檢標本進行前后兩次病理診斷，最終的病理診斷結果也存在差異。(3)病灶本身的因素，在同一塊病灶中往往存在不同嚴重程度的病理成分且分布不均，所以活檢時取材的部位、取材量的多少均有可能影響到活檢病理的結果。(4)藥物治療的因素，因為上皮內(nèi)瘤變存在一定的可逆性[12]，所以如果活檢與ESD治療時間間隔過長，由于藥物的治療作用或病變本身的可逆性就有可能出現(xiàn)ESD術后病理嚴重程度較術前減輕的情況。

國內(nèi)張游等[13]的一項研究提示，在胃黏膜病變的術前與術后病理完全符合率方面：早癌診斷一致率明顯高于低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變，而低級別上皮內(nèi)瘤變診斷一致率與高級別上皮內(nèi)瘤變比較差異無統(tǒng)計學意義。本文研究結果提示術前病理低級別上皮內(nèi)瘤變組術前與術后病理完全符合率為57.1%(32/56)，高級別上皮內(nèi)瘤變組術前與術后病理完全符合率為50.5%，但兩者差異無統(tǒng)計學意義。另外還發(fā)現(xiàn)在術前活檢病理與術后病理的完全符合率方面食管病變(56.8%)高于胃病變(48.6%)，但差異無統(tǒng)計學意義，提示術前術后病理結果的符合率與術前上皮內(nèi)瘤變的程度及病變部位無關。在本研究中，總體上術后病理程度較術前病理嚴重占40.6%(63/155)，術后病理程度較術前病理減輕6.4%(10/155)。其中食管病變術后病理程度較術前嚴重占39.5%(32/81)，術后病理程度較術前減輕占3.7%(3/81)。胃病變術后病理程度較術前嚴重占41.9%(32/81)，術后病理程度較術前減輕占9.5%(7/74)，與文獻[3]報道基本一致，在食管病變方面與國外報道[4]存在一定出入，但均提示術前的活檢病理往往容易出現(xiàn)低估實際病灶嚴重程度的情況。

總之，術前胃鏡活檢病理是胃食管上皮內(nèi)瘤變治療的重要依據(jù)，但術前活檢病理不能完全反映病變的實際性質(zhì)。對于上皮內(nèi)瘤變應進行充分評估，ESD治療不但能切除病灶，更能為我們提供準確的病理診斷。

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