武紅莉，田瑞雪，葉青，曹霞，宋育佳

(北京市海淀醫(yī)院呼吸科，100080)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床中常見的一種以不完全可逆氣流受限是本病的主要特征，氣流受限呈進(jìn)行性進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)炎性反應(yīng)性疾病[1]。呼吸困難、氣短、咳嗽、咳痰是本病的主要臨床表現(xiàn)。隨著病情的持續(xù)進(jìn)展，可逐漸進(jìn)入急性加重期，此時(shí)部分患者可并發(fā)肺栓塞，繼而影響疾病治療效果，對患者生命健康也構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示[3]，COPD急性加重期并發(fā)肺栓塞死亡率高達(dá)30%，而COPD患者中易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，是肺血栓栓塞癥的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。但肺栓塞的癥狀和COPD急性加重期相似，所以，早期誤診、漏診率較高。鑒于此，本研究回顧性分析了本院70例COPD急性加重期患者和56例同時(shí)合并肺栓塞患者的臨床特征，并對慢性阻塞性肺病急性加重期伴肺栓塞危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2000年1月至2017年9月間北京海淀醫(yī)院呼吸科和急診內(nèi)科收治的COPD急性加重期患者126例，均經(jīng)肺動脈造影確診，其中56例伴發(fā)肺栓塞(觀察組)，70例未并發(fā)肺栓塞(對照組)。

對照組：男42例，女28例；年齡50～80歲，平均(64.1±15.3)歲；COPD病史在3～15年，平均(4.5±1.2)年；44例吸煙史達(dá)5年以上，18例合并高血壓、7例合并糖尿病。

觀察組：男38例，女18例；年齡51～82歲，平均(63.5±17.0)歲；COPD病史在3～16年，平均(4.6±1.4)年；29例吸煙史達(dá)5年以上，16例合并高血壓、5例合并糖尿病。

兩組患者性別、年齡一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合吸煙高危因素、癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者病情持續(xù)惡化，需要改變COPD基礎(chǔ)治療；患者在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、喘息癥狀加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，患者可伴有發(fā)熱等炎性反應(yīng)加重表現(xiàn)。肺栓塞診斷參照2015年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)肺血管病學(xué)組的《急性肺栓塞癥的診斷與治療中國專家共識》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行肺血管CT造影確診。排除合并支氣管哮喘、氣胸及心肌梗死者；排除需行機(jī)械通氣輔助呼吸治療者；排除合并嚴(yán)重肝、腎及內(nèi)分泌功能障礙者；排除肺血管CT造影禁忌證及碘造影劑過敏者；排除病例資料不完整者。

1.2 方法 兩組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)體格檢查、心電圖、肺動脈CT造影(CTPA)及動脈血?dú)夥治?，并觀察血漿D-二聚體水平。CTPA方法：一起采用GE公司生產(chǎn)的Lightspeed V型64排螺旋CT機(jī)，掃描范圍從主動脈弓至膈上水平，選擇100～120 mL碘海醇作為對比劑，通過橫切位圖像觀察肺動脈情況。下肢靜脈超聲檢查采用日本TOSHIBA公司生產(chǎn)的aplie XG550型彩色超聲診斷儀。心電圖采用北京福田FX-7202型多道自動分析心電圖記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖形。血漿D-二聚體檢測采用快速酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，范圍0～0.232 μg/mL。動脈血?dú)夥治霾捎肗OVA公司NOVA CCX血?dú)夥治鰞x，詳細(xì)記錄動脈二氧化碳分壓(PaCO2)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征對比分析 兩組患者暈厥、下肢深靜脈血栓形成、下肢非對稱性腫脹≥1 cm、臥床時(shí)間≥7 d以及6周內(nèi)有手術(shù)史和靜脈血栓史等數(shù)據(jù)比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床特征分析[例(%)]

2.2 兩組患者生化指標(biāo)及心電圖結(jié)果比較 觀察組生化指標(biāo)(SPAP、D-dimer、PaCO2)水平明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心電圖SIQⅢTⅢ綜合征和ST段改變比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2，3。

表2 兩組患者生化指標(biāo)結(jié)果比較[例(%)]

表3 兩組患者心電圖結(jié)果比較[例(%)]

2.3 COPD急發(fā)作期并發(fā)肺栓塞logistic多因素回歸分析 選取前述分析中表現(xiàn)顯著的變量為自變量，自變量賦值[(暈厥：1=是，0=否)，(下肢非對稱性腫脹：1=下肢非對稱性腫脹≥1 cm，0=下肢非對稱性腫脹<1 cm)，(下肢深靜脈血栓形成：1=是，0=否)，(臥床時(shí)間：1=臥床時(shí)間≥7 d，0=臥床時(shí)間<7 d)，(6周內(nèi)手術(shù)史/骨折史：1=是，0=否)，(靜脈血栓史：1=是，0=否)，(D-dimer:1=“0.31～0.51”,2=“0.52～0.72”,3=“>0.72”),(PaCO2:1=“32.23～52.23”,2=“52.23～72.23”,3=“>72.23”),(SPAP:1=“27.55～47.55”,2=“47.56～67.55”,3=“>67.55”),(SIQⅢTⅢ:1=是，0=否)，(ST改變:1=是，0=否)]，經(jīng)logistic多因素回歸分析，暈厥和6周內(nèi)手術(shù)史/骨折史均為COPD急發(fā)作期并發(fā)肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 COPD急發(fā)作期并發(fā)肺栓塞logistic多因素回歸分析

3 討論

COPD是呼吸內(nèi)科常見的疾病，呼吸道感染是誘導(dǎo)本病發(fā)生的主要因素，本病主要累及肺部，也可損傷肺外器官，其可分為急性加重期和穩(wěn)定期兩種，前者在短期內(nèi)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的咳嗽、咳痰及喘息加重等癥狀[7-10]。肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或分支造成的一種肺循環(huán)障礙，其發(fā)病率在心血管疾病中僅次于高血壓和冠心病，本病若不及時(shí)予以治療死亡率可達(dá)30%，確診的肺栓塞予以治療可降低至2%～8%，所以早期診斷對于臨床預(yù)后的意義重大[11]。國外學(xué)者[12]通過系統(tǒng)回顧及薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在長期住院治療的COPD急性加重期患者中，25%的患者出現(xiàn)肺栓塞。COPD患者本身容易合并細(xì)小動脈的原位栓塞，加之大多數(shù)患者為老年人，吸煙比例較高，活動減少，深靜脈血栓形成發(fā)生率也升高。近幾年臨床對肺栓塞的關(guān)注度逐漸提高，盡管如此，但由于其咳嗽、急性呼吸困難及心悸等癥狀和COPD急性加重期感染患者癥狀極為相似，所以應(yīng)提高醫(yī)師對疾病有足夠的認(rèn)識和透徹的理解，及時(shí)予以診療，提高預(yù)后[13]。

本研究顯示，在觀察的126例COPD急性加重期患者中56例數(shù)合并肺栓塞，占44.4%，與國外報(bào)道[14]相符。在未合并肺栓塞和合并肺栓塞患者中，后者絕大多數(shù)(66.1%)患者臥床時(shí)間在7 d以上，顯著高于未合并肺栓塞者，并且雙下肢不等粗及深靜脈血栓形成病例所占百分比均低于未合并肺栓塞者，該結(jié)果進(jìn)一步提示:若COPD急性加重期患者具備上述條件伴發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[15]。臨床認(rèn)為，長時(shí)間臥床的患者肌肉泵的作用出現(xiàn)不同程度的丟失，特別是腓腸肌肌間靜脈叢血流顯著減少，當(dāng)血流速度較低時(shí)，血液黏滯度明顯升高，所以更加容易形成血液瘀滯，繼而造成血栓，這種血液的高凝狀態(tài)又和凝血指標(biāo)D-二聚體等密切相關(guān)，雙下肢的不等粗情況也是深靜脈血栓形成后的典型癥狀[16-17]。

本研究結(jié)果，COPD急性加重期伴肺栓塞患者下肢不等粗及下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率明顯較未發(fā)生栓塞的患者高，本研究通過對比分析單純COPD急性加重期患者的并發(fā)肺栓塞患者臨床特征發(fā)現(xiàn)，下肢非對稱性腫脹≥1 cm、下肢深靜脈血栓形成、臥床時(shí)間≥7 d、6周內(nèi)手術(shù)史/骨折史及靜脈血栓史等和COPD急性加重期肺栓塞發(fā)生相關(guān)，SPAP、D-dimer、PaCO2高水平也和肺栓塞發(fā)生有關(guān)。該研究結(jié)果和馮修武[18]的一項(xiàng)類似研究相符，其表示臥床時(shí)間在1周以上、存在靜脈血栓史，D-二聚體以及PaCO2升高均是影響COPD急性加重期肺栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。比較兩組患者SPAP、D-dimer、PaCO2水平可見，合并肺栓塞患者SPAP、D-dimer、PaCO2明顯高于未合并肺栓塞者，提示血漿檢測SPAP、D-dimer、PaCO2高出正常水平可能伴發(fā)肺栓塞。此外，合并肺栓塞與否患者心電圖結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但合并肺栓塞患者SIQⅢTⅢ綜合征發(fā)生率明顯高于未合并肺栓塞者，分析原因主要在于COPD急性加重期合并肺栓塞患者右心室負(fù)荷過重，絕大多數(shù)肺栓塞患者存在右心功能不全。所以，心電圖SIQⅢTⅢ綜合征的出現(xiàn)也可作為慢性栓塞臨床診斷的重要依據(jù)[19]。結(jié)合本次多因素logistic回歸分析結(jié)果，暈厥和6周內(nèi)手術(shù)史/骨折史均為COPD急性加重期并發(fā)肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)?？赡苡捎诒狙芯克x取的樣本數(shù)過小引起。因此，臨床中對于出現(xiàn)暈厥、休克，并伴有其他嚴(yán)重癥狀的患COPD急性加重期患者應(yīng)予以重視，對于結(jié)果異常者應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查，并對異常結(jié)果予以針對性處理。

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