張姝妤，張欣欣

河南省駐馬店市中心醫(yī)院兒童康復(fù)科(駐馬店 463000)

小兒腦癱(Cerebral palsy，CP)又被稱為小兒腦源性癱瘓，是臨床上最為常見的以腦神經(jīng)細(xì)胞再生困難為特點(diǎn)的兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1-3]。手術(shù)治療由于目前技術(shù)的不成熟以及創(chuàng)傷大等因素，臨床認(rèn)可度不高，而運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法將傳統(tǒng)的推拿療法和神經(jīng)發(fā)育療法完美結(jié)合，效果顯著。故本院探討運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法聯(lián)合中醫(yī)針灸在小兒腦癱康復(fù)中的應(yīng)用，為臨床上治療小兒腦癱提供參考借鑒。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2014年3月至2017年3月收治的200例小兒腦癱患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組兩組，各100例，其中對(duì)照組患者男68例，女32例；年齡4～46個(gè)月，平均年齡(18.3±7.6)月；病程1.5-16個(gè)月，平均病程(7.2±2.4)月；根據(jù)患兒的癱瘓類型分混合型15例，不隨意運(yùn)動(dòng)型18例，痙攣型61例，共濟(jì)失調(diào)型6例。觀察組患者男70例，女30例；年齡4-45個(gè)月，平均年齡(18.5±8.1)月；病程1.4～17個(gè)月，平均病程(7.4±2.3)月；根據(jù)患兒的癱瘓類型分混合型13例，不隨意運(yùn)動(dòng)型19例，痙攣型63例，共濟(jì)失調(diào)型5例，兩組患者年齡、性別、病程以及類型等一般資料差異不顯著(P<0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《小兒腦性癱瘓定義和診斷條件、分型》中關(guān)于CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并能夠準(zhǔn)確分型；②年齡在3個(gè)月-6歲之間的患者；③患者可以接受本方法治療1個(gè)月以上者；④患者治療前有過不少于1個(gè)月的基線期評(píng)估；⑤患者接受治療評(píng)估以及隨訪期間未接受其他藥物或者外科手術(shù)治療；⑥患者以及家屬同意并積極配合本次研究，并簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有精神類疾病者；②遺傳痙攣性截癱以及先天性腦積水患者；③合并有嚴(yán)重心肝腎功能不全者；④依從性差，中途退出者。

2 治療方法 對(duì)照組給予患兒中醫(yī)針灸法治療，具體如下：①取穴：俯臥位取穴頂顳后斜線大腸俞、上段、四神聰、委中、承山、環(huán)跳、昆侖、肩髑、腎俞；仰臥位取穴頂前斜線足三里、上段、解溪、人中、太溪、額中線、太沖、曲池、合谷，另外再根據(jù)患兒病情另加穴位治療，其中下肢運(yùn)動(dòng)障礙加身柱、中封、腰陽關(guān)、絕骨、陽陵泉、腎俞；上肢運(yùn)動(dòng)障礙加后溪、內(nèi)關(guān)、手三里；斜視加光明；流涎加承漿；語言不清加啞門。②針灸方法：身體穴位針刺選普通針，位內(nèi)留針30 min，1d1次；頭部選1.5寸毫針，針與頭皮呈15°，刺至無滯澀感停針，同時(shí)每次留針2 h，30 min/次，1d2次。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上外加運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法治療[5]，具體如下：操作中主要以揉、按、推、搖、扳、壓法等小兒推拿法為主，根據(jù)患者發(fā)病類型以及部位，通過不斷改變其姿勢(shì)和體味，給予針對(duì)性的刺激，糾正不良狀態(tài)，調(diào)節(jié)患者骨骼關(guān)節(jié)排列以及肌肉狀態(tài)，經(jīng)病理分析，對(duì)最容易畸形病變的部位重點(diǎn)推拿治療，通過手法來實(shí)現(xiàn)前庭感覺、運(yùn)動(dòng)覺以及觸覺的輸入。治療時(shí)間為30 min左右，4-5次/周。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量(GMFM-66評(píng)分評(píng)價(jià))、患肢 Ashworth 痙攣評(píng)分、智力發(fā)育指數(shù)(MDI) 以及日常生活能力(Barthel指數(shù)評(píng)價(jià))差異。其中Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)共包括大小便控制、修飾、穿脫衣服、進(jìn)食、上下樓梯、行走、上廁所、洗澡以及轉(zhuǎn)移等10各項(xiàng)目，無法完成為0分，需人幫忙完成為5分，獨(dú)立完成為10分，共100分；得分大于95分為正常，輕度殘疾為76～95分，重度殘疾為50～75分，嚴(yán)重殘疾為25～45分，重度殘疾是小于20者[6]。GMFM-66是在原先88各項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，外加Rasch分析方法，增加分?jǐn)?shù)變化以及總分的可理解性，科學(xué)合理的反應(yīng)患者的粗大運(yùn)動(dòng)功能[7]。治療前后對(duì)兩組患兒下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量：包括股角(小兒仰臥位且兩膝保持下肢伸直，兩下肢在床面上分開的角度)、足背屈角(小兒仰臥位并將小兒足背屈，足背與小腿前側(cè)夾角)及腘角(小兒仰臥位，使一側(cè)下肢伸展，抬高另一側(cè)下肢，并使膝關(guān)節(jié)最大限度伸展，小腿與大腿后側(cè)面構(gòu)成的角度)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：療效共分為無效、有效、顯效以及痊愈，其中①無效為患者治療后，病情以及癥狀無明顯改善甚至惡化；②有效為與治療前相比，患兒智力有一定的進(jìn)步，但是不明顯，運(yùn)動(dòng)能力、肌肉恢復(fù)以及發(fā)育指標(biāo)有所改善；③治療后，患兒的智力、運(yùn)動(dòng)、語言水平提高顯著，肌肉恢復(fù)以及發(fā)育指標(biāo)改善顯著；④治療后，患兒的智力、反應(yīng)、語言水平恢復(fù)正常，肢體運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)，各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)基本正常[8]。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后患肢Ashworth痙攣評(píng)分以及Barthel指數(shù)差異 見表1。兩組患者治療后患者的患肢Ashworth痙攣評(píng)分以及Barthel指數(shù)均有明顯提高，而觀察組提高更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后患肢Ashworth痙攣評(píng)分以及智力發(fā)育指數(shù)差異

注：與治療前相比，△P<0.05；與對(duì)照組治療前相比，*P>0.05，與對(duì)照組治療后相比，■P<0.05

2 治療前后兩組患兒GMFM-66評(píng)分比較， 見表2。治療后兩組GMFM-66表各區(qū)評(píng)分明顯升高，且觀察組GMFM表 A、B、C、D及E5區(qū)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 治療前后兩組患兒GMFM-66評(píng)分比較(分)

注：與對(duì)照組治療前相比，△P>0.05，與對(duì)照組治療后相比，*P<0.05，與治療前相比，■P<0.05

3 治療前后兩組患兒下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表3。治療后兩組患兒股角、足背屈角及腘角的關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 治療前后兩組患兒下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(度)

注：與對(duì)照組治療前相比，△P>0.05，與對(duì)照組治療后相比，*P<0.05；與治療前相比，■P<0.05

4 兩組患者治療前后智力發(fā)育指數(shù)差異 見表4。兩組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)發(fā)育指數(shù)均比治療前升高，且觀察組明顯比對(duì)照組提高的更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5 兩組患者治療后的臨床療效比較 見表5。觀察組的治療有效率為91%，明顯高于對(duì)照組的69%，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后智力發(fā)育指數(shù)

注：與治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，■P<0.05

表5 兩組患者治療后的臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組相比，△P<0.05

討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒腦癱隸屬于“五遲”、“五軟”、“五硬”、“胎弱”范疇[9]。病發(fā)主要是由于患兒失養(yǎng)于后天，不足于先天，致使其血?dú)馐д{(diào)，失充于腦髓，四肢百骸、肌肉筋骨以及五張六腑失養(yǎng)，造成虧損癥狀。腦部為機(jī)體元神之府，先天或者后天受損，容易導(dǎo)致其時(shí)流涎水、咀嚼無力、言語不清、反應(yīng)遲鈍、智力低下以及四肢無力[10]。從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度來講，腦部與其督脈和肝經(jīng)的關(guān)系密切，其中督脈可以通過患兒的腦腑間接的對(duì)其機(jī)體陰陽平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)其針灸可以用來治療精神異常病癥；肝經(jīng)通過交會(huì)穴連接任脈，其為陰脈之海，而督脈為陽脈之海，對(duì)其針灸可達(dá)“陽秘陰平，精神乃至”之效[11]。督脈和肝經(jīng)交匯于腦部，連接五張六腑，對(duì)經(jīng)絡(luò)臟腑均有不同程度的調(diào)節(jié)作用。中醫(yī)針灸療法的治療原則為振奮督陽、補(bǔ)肝益腎、開竅醒腦、疏通經(jīng)絡(luò)，頭針對(duì)于俯臥位的頂顳后斜線四神聰、上段等以及仰臥位的頂前斜線額中線、上段等，可形成較為良性的刺激，有促進(jìn)血液循環(huán)，增加腦部供氧量，修復(fù)受損神經(jīng)元，改善腦部功能障礙之功效[12]。而體位取穴針灸一般以陽明經(jīng)為主，以少陽、少陰經(jīng)為輔，可起循行血?dú)?、疏通?jīng)絡(luò)之效。

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)研究表明，大腦皮層分布有很多的神經(jīng)元，調(diào)節(jié)機(jī)體骨骼肌運(yùn)動(dòng)，中醫(yī)針灸療法通過對(duì)相應(yīng)部位的刺激使其產(chǎn)生興奮，對(duì)周圍神經(jīng)以及上神經(jīng)元形成刺激，并傳入大腦運(yùn)動(dòng)中樞，改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，故粗大運(yùn)動(dòng)功能得到提高[13-14]。而運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法主要以揉、按、推、搖、扳、壓法等小兒推拿法為主，根據(jù)患兒的發(fā)病情況、骨骼肌以及肌肉狀態(tài)，與針灸療法相結(jié)合，進(jìn)一步改善患兒的肌張力；并結(jié)合國外神經(jīng)發(fā)育療法，治療過程中，不斷地改變姿勢(shì)和體位，及時(shí)糾正錯(cuò)誤姿勢(shì)，對(duì)畸形發(fā)育有著良好的改善作用[15]。運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法與中醫(yī)針灸法相結(jié)合，相輔相成，提高針灸的療效，故觀察組患者治療后粗大運(yùn)動(dòng)功能、患肢痙攣情況、智力發(fā)育情況以及日常生活能力均得到更為顯著的改善。

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