梁春景 孫允霄

隨著新生兒急救與各種生命支持技術(shù)的應(yīng)用，低出生體重的早產(chǎn)兒（出生體質(zhì)量1.5 ～2.5 kg，胎齡＜37周）存活率明顯提高，但存活患兒與足月兒相比，發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，如感染、腦白質(zhì)軟化、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等[1]。遠(yuǎn)期預(yù)后更容易出現(xiàn)如精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯、腦功能障礙、智力低下等認(rèn)知、行為發(fā)育方面的落后。因此，專業(yè)人員面臨著使他們的預(yù)后和發(fā)育過程最優(yōu)化的挑戰(zhàn)。

新生兒行為觀察（The Newborn Behavioral Observations，NBO）是一種讓醫(yī)護(hù)人員及家長、家庭參與新生兒早期行為能力的一種干預(yù)方法，是個(gè)性化發(fā)育護(hù)理的一種形式。利用NBO，可以捕捉嬰兒的個(gè)性并給嬰兒提供他需要的適度的個(gè)性化發(fā)育護(hù)理，從而促進(jìn)其腦發(fā)育。新生兒行為觀察（NBO）與新生兒20項(xiàng)神經(jīng)行為測定（NBNA）檢查方法相同，均分為3個(gè)等級(jí)，NBNA比NBO多：牽拉、直立、踏步、和擁抱反應(yīng)，NBNA比NBO少：對(duì)人臉的反應(yīng)、對(duì)聲音的反應(yīng)和爬行。在國內(nèi)，NBNA作為評(píng)估工具應(yīng)用廣泛，但很少有人將NBO作為促進(jìn)新生兒發(fā)育的方法應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)周期為2015年6月—2017年6月，以84例低出生體重的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生胎齡＜37周；體質(zhì)量1.5 ～2.5 kg；（2）阿氏評(píng)分為7～9分；（3）家屬均簽署知情同意書，愿意全程配合。排除新生兒缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血III級(jí)及III級(jí)以上、新生兒呼吸衰竭綜合征、先天性畸形、三體綜合征的患兒。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為干預(yù)組及對(duì)照組各42例，干預(yù)組男 22例，女20例；胎齡32～36周，平均（34.83±2.62）周；出生體質(zhì)量1 530 g～2 475 g，平均（2 259.69±29.32）g；阿氏評(píng)分7～9分，平均（8.02±0.68）分。對(duì)照組男23例，女19例；胎齡32～37周，平均（35.00±2.22）周；出生體質(zhì)量1 605～2 430 g，平均（2 251.05±25.88）g；阿氏評(píng)分7～9分，平均（7.98分±0.60分）。兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、阿氏評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組早產(chǎn)兒給予常規(guī)支持治療與護(hù)理：（1）營造利于患兒發(fā)育的環(huán)境：①保溫箱的溫度和濕度適宜；②暖箱四周用深色布遮蓋，采用柔和的黃光，且不可直射早產(chǎn)兒的頭部和眼睛；③室內(nèi)音量應(yīng)＜50 dB，動(dòng)作宜輕柔，避免撞擊或掉落物品；④應(yīng)用柔軟浴巾制成鳥巢環(huán)抱式結(jié)構(gòu)，使其四肢屈曲靠近中線且自由活動(dòng)有邊界。（2）胃腸功能發(fā)育護(hù)理。（3）袋鼠式護(hù)理。（4）非營養(yǎng)性吸吮。

1.2.2 干預(yù)組在常規(guī)支持治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行家庭參與新生兒行為觀察。具體方法如下：

（1）探視模式。在確?；純杭议L（一般是患兒父母）無感染性疾病的前提下，允許其隨時(shí)入室探視，盡量在患兒未進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)進(jìn)行，并對(duì)家長做好消毒隔離工作。入室時(shí)患兒家長穿戴好帽子、口罩、隔離衣，經(jīng)七部洗手法洗手后入室。

（2）新生兒行為干預(yù)內(nèi)容。每位患兒床單元前放置新生兒行為觀察系統(tǒng)（NBO）記錄指導(dǎo)表格，是由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科研究所及波士頓兒童醫(yī)院Brazelton和Kevin教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立。干預(yù)內(nèi)容分為18項(xiàng)，每一項(xiàng)都有強(qiáng)、中等和弱等級(jí)，沒有評(píng)分，除第8、10、11項(xiàng)內(nèi)容外其余項(xiàng)目干預(yù)方法同NBNA的檢查方法。第8、10、11項(xiàng)具體內(nèi)容如下。8.爬行：①良好：頭轉(zhuǎn)向刺激側(cè)；②中等：頭轉(zhuǎn)向刺激側(cè)遲滯；③弱：沒有或極少頭轉(zhuǎn)向刺激側(cè)；10.看人臉的反應(yīng)：①明顯：頭轉(zhuǎn)向刺激側(cè)；②中等明顯：頭轉(zhuǎn)向刺激側(cè)遲滯；③弱：沒有或極少頭轉(zhuǎn)向刺激側(cè)；11.轉(zhuǎn)向/定位人聲：①明顯：盯著不動(dòng)而且有神，隨著聲音轉(zhuǎn)動(dòng)并定位；②中等明顯：盯著不動(dòng)而且有神，眼睛可以轉(zhuǎn)動(dòng)但無法定位聲音來源；③弱：眼睛仍然閉者或反應(yīng)遲鈍，對(duì)聲音反應(yīng)很小或根本沒有反應(yīng)。父母第一次進(jìn)入病房后，由專業(yè)進(jìn)行過培訓(xùn)并取得資格的醫(yī)生、護(hù)理人員進(jìn)行新生兒行為觀察。所有觀察內(nèi)容在病房要求寶寶父母逐漸達(dá)到熟練掌握，并要求盡量不打擾寶寶睡眠，在寶寶清醒時(shí)隨時(shí)進(jìn)行觀察，父母在寶寶清醒時(shí)吸引寶寶追蹤紅球或說話的人臉或聲音并隨目標(biāo)轉(zhuǎn)動(dòng)，鍛煉寶寶的覓食、手握持、吸吮和爬行能力、觀察寶寶的肌張力改變，對(duì)哭鬧的寶寶觀察其對(duì)安撫的反應(yīng)能力，觀察寶寶對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)和活動(dòng)水平以調(diào)整對(duì)寶寶的不良刺激等。對(duì)干預(yù)反應(yīng)較弱的項(xiàng)目，家長要反復(fù)做以鍛煉寶寶的反應(yīng)能力。做NBO時(shí)家長要面帶微笑，輕言細(xì)語，不斷和寶寶說話、贊揚(yáng)寶寶，甚至唱歌。出院后再讓整個(gè)家庭參與新生兒行為觀察。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組早產(chǎn)兒經(jīng)由統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。（1）神經(jīng)行為：在寶寶糾正胎齡40周、44周時(shí)，采用鮑秀蘭修訂的“新生兒神經(jīng)行為（NBNA）20項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)新生兒行為進(jìn)行測評(píng)，滿分40分，總分小于35分為異常。（2）體格發(fā)育：所有早產(chǎn)兒均于糾正胎齡48周測量其身長、頭圍、體質(zhì)量增長情況。（3）智能發(fā)育評(píng)估：分別在患兒糾正胎齡40周、糾正胎齡44周、糾正胎齡48周時(shí)，采用中國科學(xué)心理研究所及兒童發(fā)展中心（CDCC）共同編制的CDCC智能發(fā)育量表對(duì)患兒智力發(fā)育指數(shù)（MDI）以及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）進(jìn)行檢查。 MDI檢查項(xiàng)目包括：對(duì)撥浪鼓有反應(yīng)、跟蹤紅球、認(rèn)出熟悉的人、用眼睛尋找聲源等。PDI檢查項(xiàng)目包括：俯臥位抬頭、扶著坐、頭轉(zhuǎn)動(dòng)自如等內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后新生兒神經(jīng)行為發(fā)育情況

以新生兒神經(jīng)行為（NBNA）20項(xiàng)評(píng)分作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患兒在糾正胎齡40周和糾正胎齡44周時(shí)進(jìn)行評(píng)估，見表1、2。干預(yù)組在糾正胎齡40周時(shí)NBNA總分達(dá)到（36.42±1.16），對(duì)照組NBNA評(píng)分總分（34.66±2.22），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組在糾正胎齡44周時(shí)NBNA總分達(dá)到（38.06±1.25），對(duì)照組NBNA評(píng)分總分（35.08±2.87），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 干預(yù)后新生兒智力發(fā)育以及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況

采用中國科學(xué)心理研究所及兒童發(fā)展中心（CDCC）共同編制的CDCC智能發(fā)育量表對(duì)患兒智力發(fā)育指數(shù)（MDI）以及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）進(jìn)行評(píng)估，見表3。干預(yù)組在糾正胎齡40周時(shí)MDI較對(duì)照組增大（P＜0.05），干預(yù)組在糾正胎齡44周時(shí)MDI與對(duì)照組比較有顯著升高（P＜0.01），干預(yù)組在糾正胎齡48周時(shí)MDI比對(duì)照組升高更明顯（P＜0.01）；PDI在干預(yù)組和對(duì)照組的變化情況與MDI的變化一致。

2.3 干預(yù)后新生兒體格發(fā)育情況

兩組患兒在糾正胎齡48周時(shí)體格發(fā)育分析。干預(yù)組頭圍增長較對(duì)照組更快（P＜0.01）；干預(yù)組體重增長較對(duì)照組更快（P＜0.01）；干預(yù)組身長較對(duì)照組增長更明顯（P＜0.01）。見表4。

3 討論

早產(chǎn)兒在嬰幼兒期表現(xiàn)出智力發(fā)育水平低于同齡足月兒，伴認(rèn)知、感覺、視知覺、注意、社會(huì)適應(yīng)障礙，學(xué)習(xí)困難等問題風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，影響早產(chǎn)兒童的SGA[2]。影響兒童智能發(fā)育落后的后天因素有環(huán)境因素和生物學(xué)因素。早產(chǎn)兒和低出生體重兒屬于后一種的生物學(xué)因素。有生物學(xué)高危因素的兒童，生活在具有豐富刺激的環(huán)境中，其認(rèn)知延遲的狀況能得到改善。有研究表明[3]，大腦具有結(jié)構(gòu)、功能重建的再生可塑性，有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和活動(dòng)可促使受損的神經(jīng)細(xì)胞軸突再生，并實(shí)現(xiàn)功能重組。而人的新生兒期和嬰幼兒期是大腦迅速發(fā)育的時(shí)期，適宜的培養(yǎng)和刺激能促使腦結(jié)構(gòu)和功能的成熟和完善[4]。對(duì)早產(chǎn)兒施行早期新生兒行為觀察干預(yù)可以有效地促進(jìn)早產(chǎn)兒的智能發(fā)育，對(duì)改善和提高兒童素質(zhì)具有重要意義[5]。本實(shí)驗(yàn)采取直接探視模式，為家庭及寶寶提供了良好的交流平臺(tái)，做到患兒從住院到家庭護(hù)理的良好銜接，可減輕父母照顧早產(chǎn)兒的壓力與焦慮，并藉由肌膚間親密之接觸促進(jìn)親子關(guān)系的連結(jié)，增加父母育兒知識(shí)及照顧意愿[6]。干預(yù)組早產(chǎn)兒身長增長、體質(zhì)量增長及頭圍增長顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明家庭參與新生兒行為觀察可促進(jìn)早產(chǎn)兒體格發(fā)育，有利于早產(chǎn)兒成長，改善近期預(yù)后。分析原因：NBO能增加母子感情，增加父母對(duì)早產(chǎn)兒的撫育信心，減輕了早產(chǎn)兒的緊張行為，降低早產(chǎn)兒的能量消耗，有利于營養(yǎng)儲(chǔ)備，促進(jìn)早產(chǎn)兒生長。缺乏交流會(huì)導(dǎo)致社交和認(rèn)知發(fā)育的偏離。如果在高危兒的新生兒期和嬰幼兒期給予正確的豐富的環(huán)境刺激和體療，也許能促使高度發(fā)育的大腦再進(jìn)一步的成熟，并能有效代償某些高危因素導(dǎo)致的腦功能損傷，進(jìn)而使受傷的大腦得以恢復(fù)，最終減少腦損傷的各種后遺癥[7-8]。本實(shí)驗(yàn)允許父母隨時(shí)進(jìn)入病房，同護(hù)士一起參與早產(chǎn)兒的早期行為能力識(shí)別，學(xué)會(huì)在真實(shí)情景中與早產(chǎn)兒交流互動(dòng)。另外，父母在早產(chǎn)兒住院期間參與早產(chǎn)兒的行為觀察，對(duì)出院后繼續(xù)進(jìn)行早產(chǎn)兒行為觀察奠定了基礎(chǔ)。父母接觸患兒，可消除NICU環(huán)境帶來的神秘感，減輕因親子分離造成的焦慮，提高他們對(duì)早產(chǎn)兒撫育的信心。本研究有力的證明了，家庭參與新生兒行為觀察，能增加親子交流，豐富育兒環(huán)境，促進(jìn)了小兒體格機(jī)能神經(jīng)發(fā)育。

表1 糾正胎齡40周兩組患兒NBNA評(píng)分比較（±s）

表1 糾正胎齡40周兩組患兒NBNA評(píng)分比較（±s）

行為能力 9.67±1.90 8.04±1.92 3.936 ＜0.01被動(dòng)肌張力 6.09±1.62 4.76±1.12 4.358 ＜0.01主動(dòng)肌張力 6.68±1.17 4.63±1.51 6.920 ＜0.01一般反應(yīng) 4.40±1.10 2.66±1.21 6.913 ＜0.01原始反射 4.59±1.09 2.70±1.18 7.646 ＜0.01總分 36.42±1.16 34.66±2.22 4.560 ＜0.01

表2 糾正胎齡44周兩組患兒NBNA評(píng)分比較（±s）

表2 糾正胎齡44周兩組患兒NBNA評(píng)分比較（±s）

行為能力 10.59±1.61 9.40±2.05 2.967 ＜0.01被動(dòng)肌張力 7.20±0.92 5.04±1.57 7.673 ＜0.01主動(dòng)肌張力 6.87±1.38 5.32±1.98 4.161 ＜0.01一般反應(yīng) 5.48±0.78 3.60±1.19 8.592 ＜0.01原始反射 5.20±0.98 3.54±1.36 6.430 ＜0.01總分 38.06±1.25 35.08±2.87 6.179 ＜0.01

表3 兩組患兒干預(yù)后MDI、PDI評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患兒干預(yù)后MDI、PDI評(píng)分比較（±s）

干預(yù)組 42 82.00±3.88 94.32±5.44 110.35±4.75 83.30±4.01 91.90±4.64 99.16±4.37對(duì)照組 42 80.14±3.90 87.62±4.98 99.52±4.33 81.10±3.96 84.56±5.27 90.48±4.57 t值 - 2.193 5.884 10.928 2.534 6.785 8.896 P值 - 0.031 ＜0.01 ＜0.01 0.013 ＜0.01 ＜0.01

表4 兩組患兒糾正胎齡48周體格發(fā)育分析（±s）

表4 兩組患兒糾正胎齡48周體格發(fā)育分析（±s）

干預(yù)組 42 5.27±1.09 3 875.38±20.47 8.96±2.03對(duì)照組 42 4.55±1.23 3 509.98±24.87 7.54±1.27 t值 - 2.844 73.515 3.832 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

本研究NBO操作簡單易學(xué)，易推廣應(yīng)用。本研究結(jié)果提示在早產(chǎn)兒入院初期即開始讓家庭參與NBO，可提高早產(chǎn)低出生體重兒的智能、體格發(fā)育。但研究時(shí)間尚短，長期跟蹤隨訪NBO干預(yù)的早產(chǎn)低出生體重兒發(fā)育結(jié)局為未來研究的方向。

[1]Sahni R，Polin RA. Physiologic underpinnings for clinical problems in moderately preterm and late preterm infants[J]. Clin Perinatol，2013，40（4）：645-663.

[2]李蓓，馮菁菁，徐秀. 早產(chǎn)兒早期神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育縱向隨訪[J]. 中國兒童保健雜志，2013，21（5）：470-472.

[3]Lopez RN，Day AS. Feeding the infant at high-risk of celiac disease--an update[J]. Front Pediatr，2015，1（3）：47-49．

[4]程蕊瓊，梁喜芳，顏玉賢．康復(fù)護(hù)理早期干預(yù)對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，49（4）：381-383．

[5]華麗，錢媛，葉天惠，等. 早期持續(xù)家庭康復(fù)護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒智能發(fā)育的影響 [J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（11）：74-76.

[6]沈婷. 新生兒個(gè)體化發(fā)育支持護(hù)理及評(píng)估在極低出生體重兒中的應(yīng)用[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（5）：452-453.

[7]張?zhí)m，唐久來. 引導(dǎo)式教育早期干預(yù)對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（10）：22-24．

[8]袁欣，郝素媛，韓炳娟，等. 早期早產(chǎn)兒和/或極低出生體重兒出院后隨訪及早期干預(yù)的臨床研究[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（4）：296-299.