走失是住院患者在完成入院手續(xù)后至完成出院手續(xù)前，門診或者急診患者在就診期間，未經(jīng)主管醫(yī)生同意，因各種原因發(fā)生的出走、失蹤事件[1-2]。

FOCUS-PDCA程序是美國(guó)醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式，主要包括發(fā)現(xiàn)（Find）、組織（Organize）、澄清（Clarify）、理解（Understand）、選擇（Select）、計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check） 和執(zhí)行（Act）9個(gè)步驟[3]。旨在更仔細(xì)地了解程序中的各個(gè)環(huán)節(jié)，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。目前取得良好的臨床效果[4]。我科開放病房于2016年9月將FOCUS-PDCA程序管理運(yùn)用到預(yù)防住院患者走失，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年9月—2016年8月，我科總共收治1 020例患者，其中男522例，女498例；平均年齡（40.2±23.3）歲。2016年9月—2017年8月共收治患者1 072例，其中男548例，女524例；平均年齡（41.2±25.6）歲，這段時(shí)間應(yīng)用FOCUS-PDCA程序進(jìn)行管理。兩組患者的年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 FOCUS-PDCA管理方法

2015年9月—2016年8月（對(duì)照組），病區(qū)實(shí)行常規(guī)護(hù)理安全管理。2016 年9月—2017年8月病區(qū)引入FOCUS-PDCA程序（實(shí)驗(yàn)組），具體如下：

1.2.1 發(fā)現(xiàn)（Find） 通過回顧性分析實(shí)施前已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理安全不良事件，發(fā)現(xiàn)患者走失總共15例，占所有護(hù)理不良事件的70%，其中2015年和2016年首位護(hù)理不良事件均為患者走失。因此確定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的主題為減低住院患者走失率。

1.2.2 組織（Organize） 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)各個(gè)階段工作計(jì)劃的總結(jié)與監(jiān)督，責(zé)任組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士按程序?qū)⒏黜?xiàng)護(hù)理工作落實(shí)到位。

1.2.3 澄清（Clarify） 我科為開放式病房，雖然開放式管理能顯著緩解患者不良心理反應(yīng)，調(diào)整其情緒，提高依從性，改善社會(huì)功能；但開放式病房患者活動(dòng)自如，環(huán)境開放，存在很多危險(xiǎn)因素，增加了走失管理難度[5]。

1.2.4 理解（Understand） 運(yùn)用魚骨圖從醫(yī)護(hù)人員、方法制度、患者和家屬以及環(huán)境等方面進(jìn)行分析，具體如圖1所示：

1.2.5 選擇（Select） 通過根因分析法回顧性分析發(fā)生的走失事件，百分之八十的走失都與這些因素有關(guān)：宣教不到位，家屬認(rèn)識(shí)不足；家屬疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，防范意識(shí)薄弱；護(hù)理人員評(píng)估不到位，未及時(shí)采取預(yù)防措施；責(zé)任心不強(qiáng)，巡視不到位；風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，防范措施不到位密切相關(guān)。

1.2.6 計(jì)劃（Plan） 根據(jù)80/20法則，制定相應(yīng)的計(jì)劃：加強(qiáng)宣教；加強(qiáng)防范意識(shí)；提高護(hù)理人員的評(píng)估能力；加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心；強(qiáng)化護(hù)理人員的安全意識(shí)。

圖1 患者走失魚骨圖

1.2.7 實(shí)施（Do） （1）加強(qiáng)宣教。入院后及時(shí)向患者及家屬介紹病區(qū)的環(huán)境，告知走失風(fēng)險(xiǎn)并解釋可能發(fā)生走失的高危原因，以防走失；加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，切實(shí)做好相應(yīng)的健康宣教。

（2）增加疾病相關(guān)知識(shí)。病室走廊提供可閱讀的?？萍膊≈R(shí)健康教育處方；創(chuàng)建科室微信公眾號(hào)，推送疾病相關(guān)知識(shí)與答疑解惑；宣傳疾病相關(guān)知識(shí)。

（3）提高評(píng)估能力。精神科開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可有效減少患者不良事件的發(fā)生[6-8]。實(shí)行由責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)以及護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行三級(jí)評(píng)估，根據(jù)患者病情變化特點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，落實(shí)相應(yīng)的防范措施。

（4）其他。根據(jù)走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表分?jǐn)?shù)等級(jí)；完善并加強(qiáng)病區(qū)監(jiān)控系統(tǒng)；完善走失流程以及應(yīng)急預(yù)案；鼓勵(lì)上報(bào)護(hù)理安全不良事件，一旦出現(xiàn)走失，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

1.2.8 檢查（Check） 護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌把控整個(gè)計(jì)劃實(shí)施的全過程，責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行落實(shí)及監(jiān)督，包括從對(duì)住院患者走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；健康宣教的情況；患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握；巡視情況；臨床導(dǎo)師帶教反饋；走失的預(yù)防措施；護(hù)理效果以及走失應(yīng)急處理預(yù)案演練結(jié)果等方面進(jìn)行檢查。

1.2.9 執(zhí)行（Act） 按照計(jì)劃落實(shí)相應(yīng)的措施，并通過進(jìn)行三級(jí)評(píng)估，篩選出走失高風(fēng)險(xiǎn)患者，落實(shí)健康教育、防護(hù)措施，完善相關(guān)流程。質(zhì)量改進(jìn)小組每月針對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使走失發(fā)生率下降。同時(shí)將本次PDCA循環(huán)遺留的問題作為推動(dòng)下一個(gè)PDCA循環(huán)的動(dòng)力和根據(jù)，使PDCA循環(huán)管理呈現(xiàn)螺旋式持續(xù)改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較實(shí)施前后收集到的住院患者走失發(fā)生率：走失發(fā)生率（%）= 住院患者走失人數(shù)/住院患者人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件比較實(shí)施前后走失發(fā)生率，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組住院患者走失發(fā)生情況的對(duì)比分析表

2 結(jié)果

實(shí)施后住院患者走失率明顯降低，詳見表1。

3 小結(jié)

對(duì)于精神科住院患者來說，其具有一定的特殊性，患者在住院期間可受精神癥狀的影響而在行為、思維、意志以及情感等方面上出現(xiàn)異常，進(jìn)而增加了精神科護(hù)理不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，比如：用藥錯(cuò)誤，走失，跌倒，自殺，自行拔管，噎食，墜床，以及傷害行為等。其中，走失是精神科住院患者比較常見的一種護(hù)理不良事件，可對(duì)患者的生命安全造成較大影響。因護(hù)理不良事件具有多變性以及突發(fā)性等特點(diǎn)，所以，臨床需要采取針對(duì)性較高的措施來對(duì)精神科住院患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以盡可能的減少其走失不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，確保患者人身安全。一直以來，常規(guī)護(hù)理管理都是精神科住院患者比較常用的一種干預(yù)手段，但效果不佳，患者發(fā)生走失的概率依舊較高。對(duì)此，臨床還應(yīng)通過不斷的研究和探討，為精神科住院患者另外選擇一種更加安全、有效的護(hù)理管理方式。

FOCUS-PDCA程序作為一種成熟的流程風(fēng)險(xiǎn)管理工具被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛運(yùn)用到臨床護(hù)理的各方面，并取得良好的臨床效果。我科室通過運(yùn)用FOCUS-PDCA程序找出住院患者走失出現(xiàn)問題的根本原因，并加以分析，繼而探討可改進(jìn)的步驟，再制定計(jì)劃并實(shí)施，在新計(jì)劃實(shí)施過程中再檢查，持續(xù)改進(jìn)，大大降低了我科開放病房住院患者走失率。但是在實(shí)施過程中，有些問題如精神患者的病恥感、社會(huì)歧視以及醫(yī)院環(huán)境等原因?qū)е伦≡夯颊咦呤匀淮嬖凇ａ槍?duì)這些問題，我們將繼續(xù)探討解決方案，持續(xù)不斷的改進(jìn)。

[1]戴蘭云. 臨床精神科護(hù)士護(hù)理不良事件認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查分析與對(duì)策[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（18）：135-137，140.

[2]汪春霞，鄒唯. 多項(xiàng)措施并舉在預(yù)防神經(jīng)內(nèi)科住院患者走失的應(yīng)用與探討[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（2）：84-86.

[3]何玉華，曾玲，魏玲. 精神科病房意外風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（15）：133，135.

[4]徐長(zhǎng)龍，郭曉敏，張連杰，等. FOCUS-PDCA程序在護(hù)理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 護(hù)理研究，2017，31（1）：15-17.

[5]周必芬，胡艷麗，余軍. 精神科開放病房的護(hù)理安全管理[J]. 中醫(yī)藥管理雜志，2017，25（4）：173-175.

[6]李靜，樊海霞，辛敏. 精神科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（18）：236-237.

[7]王楊，廖小倩. 運(yùn)用FOCUS-PDCA程序降低臨床檢驗(yàn)標(biāo)本不合格率[J]. 醫(yī)藥衛(wèi)生(引文版)，2017（4）： 216.

[8]孫曉紅，王婷，杜海霞. PDCA循環(huán)管理降低脊柱骨科患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率的效果觀察[J]. 醫(yī)藥衛(wèi)生（文摘版），2017（7）：361.