鄭祥 陳達(dá)開 楊曉明

心房顫動(dòng)是一種常見的心律失常,可導(dǎo)致心力衰竭、腦栓塞，冠心病及心肌梗死等嚴(yán)重的臨床后果，導(dǎo)致病死率增加[1]。平均血小板體積（MPV）是與血小板活性緊密相關(guān)的指標(biāo)之一。既往研究表明，MPV升高可能與心房顫動(dòng)相關(guān)，但不同類型心房顫動(dòng)患者的MPV是否存在差異仍未得到研究。CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分分別用于心房顫動(dòng)患者血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)及抗凝治療帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)的評估[2]。由于兩者的評分項(xiàng)存在部分重疊，導(dǎo)致治療者在權(quán)衡血栓、出血風(fēng)險(xiǎn)中存在困難。本研究比較正常人群及心房顫動(dòng)患者臨床資料，探討MPV在不同類型非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者中的差異，同時(shí)探討心房顫動(dòng)患者M(jìn)PV與CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院2015年1月至2016年12月住院治療的非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者134例，其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者61例（陣發(fā)性心房顫動(dòng)組），持續(xù)性心房顫動(dòng)患者43例（持續(xù)性心房顫動(dòng)組），永久性心房顫動(dòng)患者30例（永久性心房顫動(dòng)組）。同期住院治療的非心房顫動(dòng)患者55例為對照組。非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者的診斷均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）于2016年發(fā)布的心房顫動(dòng)管理指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，同時(shí)經(jīng)心超檢查排除風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣、二葉瓣及二尖瓣修復(fù)等瓣膜病。根據(jù)CHA2DS2-VASc評分，將心房顫動(dòng)患者分為栓塞低危組（31例，0分）、中危組（49例，1分）和高危組（54例，≥2分），探索心房顫動(dòng)患者M(jìn)PV水平與CHA2DS2-VASc評分的差異。根據(jù)HAS-BLED出血評分，將心房顫動(dòng)患者分為出血低危組（89例，＜3分）和出血高危組（45例，≥3分），探索心房顫動(dòng)患者M(jìn)PV水平與HAS-BLED評分的差異。

1.2 方法 所有患者入組后均常規(guī)記錄臨床基線資料及既往疾病史?；颊呷朐簳r(shí)抽取靜脈血，采用美國雅培i1000全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀及相應(yīng)商業(yè)試劑測定MPV、CRP、BNP、血糖、D-二聚體。所有入組患者均由超聲科醫(yī)生采用荷蘭飛利浦iE Elite心臟超聲儀行經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測，測定室間隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（PW）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，計(jì)量資料以表示，兩組間差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間均數(shù)差異采用方差分析檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t法。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。先使用單因素logistic回歸分析初步探索心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，之后使用多因素logistic回歸分析矯正混雜因素后，進(jìn)一步探索MVP與心房顫動(dòng)的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型非瓣膜病心房顫動(dòng)患者臨床基線特征情況分析 見表1。

由表1可見，不同類型非瓣膜病心房顫動(dòng)患者臨床基線特征與對照組比較，持續(xù)性、永久性心房顫動(dòng)組患者的 D-二聚體、MVP、CRP、BNP、肺動(dòng)脈壓、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑、LVEF均較高（均P＜0.05），與對照組比較，陣發(fā)性心房顫動(dòng)組CHA2DS2-VASc得分低于對照組，永久性心房顫動(dòng)組CHA2DS2-VASc得分高于對照組，陣發(fā)性心房顫動(dòng)組及永久性心房顫動(dòng)組HAS-BLED得分均高于對照組（均P＜0.05），3組間在其他臨床基線特征方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 心房顫動(dòng)患者單因素logistic回歸分析結(jié)果見表2。

由表2可見，心房顫動(dòng)患者單因素logistic回歸分析結(jié)果示，未矯正混雜因素情況下，D-二聚體、BNP、MPV、肺動(dòng)脈壓、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑是心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。LVEF是心房顫動(dòng)的保護(hù)因素。其余因素與心房顫動(dòng)無顯著相關(guān)。

2.3 心房顫動(dòng)患者多因素logistic回歸分析 見表3。

由表3可見，心房顫動(dòng)患者多因素logistic回歸分析結(jié)果示矯正混雜因素（年齡、CRP、D-二聚體、BNP、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑及左心房內(nèi)徑）后，MPV是心房顫動(dòng)患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 心房顫動(dòng)患者不同CHA2DS2-VASc、HAS-BLED評分組間MPV水平差異分析 見表4。

由表4可見，與CHA2DS2-VASc低危組比較，中危組及高危組的D-二聚體、CRP及MPV水平均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。HAS-BLED低危組與高危組在D-二聚體、CRP及MPV水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

心房顫動(dòng)最常見的并發(fā)癥是血栓脫落引起的各種栓塞，包括急性腦栓塞和急性心肌梗死等。血小板體積的增加可導(dǎo)致其包含更多的促凝因子，包括P選擇素、血小板球蛋白及血栓素B2等[3]。既往研究提示MPV升高是新發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[4]。Tekin等[5]在臨床隨機(jī)對照研究中觀察到，在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中普遍存在著MPV升高的情況。但該研究中并未對不同心房顫動(dòng)類型的患者進(jìn)行進(jìn)一步的亞組分析。不同類型的心房顫動(dòng)患者間MPV是否存在差異，并且是否與血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)，仍未被人們研究。

本研究結(jié)果提示，不同類型心房顫動(dòng)患者組間MPV和D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病理進(jìn)程較重的心房顫動(dòng)（持續(xù)性心房顫動(dòng)組和永久性心房顫動(dòng)組）MPV及D-二聚體水平顯著高于對照組。心臟多普勒超聲結(jié)果顯示，不同組間的左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑、肺動(dòng)脈壓和LVEF存在差異。目前已有研究表明，病理進(jìn)程較重的心房顫動(dòng)患者血栓栓塞發(fā)生的概率以及栓塞疾病的嚴(yán)重程度顯著高于較輕者[6-7]。除了心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間及心房重構(gòu)的程度差異外，血小板體積的增加，進(jìn)而加重促血栓活性物質(zhì)的釋放，引起較大的附壁血栓的脫落，可能也是引起該結(jié)果的重要原因之一。在本研究中，經(jīng)多因素logistic回歸分析矯正混雜因素后，MPV水平是心房顫動(dòng)患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Tekin等[5]的研究結(jié)果一致。

CHA2DS2-VASc、HAS-BLED評分是現(xiàn)指南推薦的分別用于血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的評估系統(tǒng)。目前，D-二聚體水平升高被認(rèn)為反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的現(xiàn)狀，高度提示血栓形成。本研究提示MPV、D-二聚體和CRP在CHA2DS2-VASc評分的低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示MPV、D-二聚體和機(jī)體炎癥都可能與血栓形成相關(guān)。而在HAS-BLED評分分組中，并未觀察到MPV、D-二聚體和CRP在低危組和高危組間存在差異。既往Guenancia等[8]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后患者血液中MPV水平的升高，可用于預(yù)測再發(fā)腦卒中的概率，這與我們觀察到的結(jié)果趨勢基本一致。Gao等[9]發(fā)現(xiàn)，循環(huán)血液中MPV體積的增大可能與機(jī)體氧化炎癥以及脾臟中血小板的釋放相關(guān)。MPV的升高在一定程度上反映了心房顫動(dòng)血栓風(fēng)險(xiǎn)及患者心臟重構(gòu)程度，對指導(dǎo)醫(yī)生對栓塞風(fēng)險(xiǎn)作出早期的判斷，繼而指導(dǎo)心房顫動(dòng)并發(fā)癥的治療有相當(dāng)?shù)囊饬x。

MPV可以同時(shí)反映炎癥前體和血栓前體的狀態(tài)[10]，較大的MPV提示血小板體積增加，能夠釋放較多的IL、活化細(xì)胞因子、TNF等，促進(jìn)栓子形成，通過炎癥損傷內(nèi)皮細(xì)胞可進(jìn)一步導(dǎo)致血栓發(fā)生率增加。本研究也發(fā)現(xiàn)，在心房顫動(dòng)患者中CHA2DS2-VASc評分較高者也存在MPV水平升高，但患者HAS-BLED評分則對MPV水平無顯著影響。因此，檢測MPV的水平有助于高栓塞和高出血風(fēng)險(xiǎn)并存的心房顫動(dòng)患者，即CHA2DS2-VASc與HAS-BLED高評分人群的抗凝治療。

表1 各組患者臨床基線特征情況分析

本研究存在以下不足，首先本研究樣本量相對偏小，在本研究中年齡與心房顫動(dòng)無顯著相關(guān)，這可能與我們樣本量偏小有關(guān)。其次本研究未對患者進(jìn)行長期的隨訪觀察，我們使用CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分替代患者腦栓塞及抗凝出血等臨床終點(diǎn)事件，這在一定程度上限制了本研究的臨床應(yīng)用。

綜上所述，MPV是心房顫動(dòng)患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，檢測MPV的水平可協(xié)助心房顫動(dòng)抗凝治療策略的選擇。

表2 心房顫動(dòng)患者單因素logistic回歸分析

表3 心房顫動(dòng)患者多因素logistic回歸分析

表4 不同CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分心房顫動(dòng)患者比較

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