王紅娜 孔倩雯 房兆飛 陳國(guó)雄

隨著我國(guó)人口老齡化的加快，心肌梗死發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為危害老年群體生命健康的主要心血管疾病之一。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌梗死最常見的臨床類型之一，此類患者病情進(jìn)展快，預(yù)后較差，早期正確評(píng)價(jià)其冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，對(duì)于實(shí)施再灌注治療，改善預(yù)后至關(guān)重要[1]。相關(guān)研究顯示，aVR并非一個(gè)毫無(wú)價(jià)值的“閑置導(dǎo)聯(lián)”，而是一個(gè)具有獨(dú)特預(yù)測(cè)價(jià)值的“黃金導(dǎo)聯(lián)”[2]。aVR中ST段、T波含有具有豐富的心電變化的信息，尤其是導(dǎo)聯(lián)中的T波形態(tài)與心血管死亡密切相關(guān)，其正向波亦是梗死后左心室收縮功能障礙的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[3-5]。但目前關(guān)于aVR T波形態(tài)與心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究則鮮有報(bào)道。本文通過(guò)檢測(cè)老年STEMI患者aVR T波形態(tài)，探討其在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度中的臨床意義，旨在為臨床醫(yī)師篩選高?；颊卟?shí)施再灌注提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院2015年1月至2017年6月心血管內(nèi)科收治的老年STEMI患者160例為研究對(duì)象，按照入院時(shí)心電圖aVR T波形態(tài)分為T波正向組62例和T波非正向組98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，均為首次發(fā)病，且發(fā)病至就診時(shí)間均在12h以內(nèi)；（2）患者入院即刻完成心電圖檢查，且均接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）和必要的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肺、肝、腎等臟器功能障礙，心臟瓣膜病，各類心肌?。ǚ屎裥?、擴(kuò)張性或限制性）、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、肺源性心臟病，甲狀腺疾病，嚴(yán)重感染性疾病，自身免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，心電圖為非竇性心律、預(yù)激綜合征、室內(nèi)阻滯、左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯，起搏心律。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料 本研究采用前瞻性研究方法，收集患者入院時(shí)一般臨床資料，包括年齡、性別、BMI、發(fā)病至就診時(shí)間、合并危險(xiǎn)因素或基礎(chǔ)病、Killip分級(jí)、入院后藥物治療情況[阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）類藥、硝酸酯類藥]；入院即刻完成床旁心臟超聲檢查和生化檢查，收集左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、E/A；腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血糖、血肌酐，其中心臟超聲檢查采用飛利浦公司HD15型三維彩色心臟超聲檢查儀實(shí)施；血清BNP測(cè)定采用美國(guó)雅培i2000SR型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)；cTnI、CK-MB、血糖、Scr采用日本奧林巴斯AU640全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.2.2 心電圖檢查 患者入院即刻采用深圳理邦SE-601C型心電圖機(jī)進(jìn)行心電圖檢查，紙速設(shè)定為25mm/s，定準(zhǔn)電壓設(shè)定為10mm/mV，結(jié)果由2位醫(yī)師評(píng)定，根據(jù)aVR中T波形態(tài)分為T波正向組（T波振幅＞0.1 mV）和T波非正向組（T波振幅為≤0.1mV，包括低平、負(fù)向波，負(fù)正雙向或正負(fù)雙向）。

1.2.3 記錄冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）檢查情況 采用多體位投照方式，造影時(shí)間＞2個(gè)心動(dòng)周期。記錄冠狀動(dòng)脈病變血管，包括左前降支（LAD）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）、左旋支（LCX）、左主干（LM）。當(dāng)其狹窄程度＞50%時(shí)有臨床意義，多支血管病變定義為≥2支主要血管狹窄（包括雙支病變和3支或以上病變）；根據(jù)CAG情況計(jì)算Gensini積分[7]，該積分包括了單支病變積分、病變部位積分兩個(gè)部分，按照冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為 3個(gè)等級(jí)：輕度（1～30分）、中度（31～60分）、重度（＞60分）。所有造影結(jié)果均有2位心內(nèi)科介入醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，兩者一致者為最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)資料的定量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)；單項(xiàng)有序資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon法）、多支病變、Gensini積分＞60分的相關(guān)因素采用二分類logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 見表1。

由表1可見，兩組患者在年齡、性別、BMI、發(fā)病至就診時(shí)間、合并危險(xiǎn)因素或基礎(chǔ)病及入院后藥物治療情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T波正向組Killip分級(jí)高于T波非正向組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者心臟超聲檢查、生化檢查指標(biāo)比較 見表2。

由表2可見，與T波非正向組比較，T波正向組血清BNP、cTnI、CK-MB水平較高，而LVEF較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)情況的比較 見表3。

由表3可見，T波正向組廣泛前壁、＞2梗死部位，LAD比例高于T波非正向組（均P＜0.05）；T波正向組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、Gensini積分嚴(yán)重程度分級(jí)均高于T波非正向組（均P＜0.05）。

2.4 老年STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變情況的多元logistic回歸分析 以多支病變、Gensini積分為因變量，賦值方法分別為0=單支病變，1=≥2支病變；0=Gensini積分為0～60分，1=Gensini積分＞60分。以表1、2中一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)為自變量，經(jīng)過(guò)多元logistic回歸分析顯示，aVR T正向波與多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.557，95%CI：1.220～3.116，P=0.016）；亦是 Gensini積分＞60 分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.429,95%CI：1.156～2.159，P=0.011）。見表 4。

表1 T波正向組和T波非正向組一般臨床資料比較[例（%）]

表2 兩組患者心臟超聲檢查、生化檢查指標(biāo)比較

表3 兩組冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)情況的比較[例(%)]

3 討論

aVR在心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)中具有特殊的位置，之前其臨床價(jià)值一直受到忽視，但近些年其臨床應(yīng)用價(jià)值逐漸獲得了廣大醫(yī)師的認(rèn)可。aVR導(dǎo)聯(lián)軸在額面六軸系統(tǒng)中位于Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)軸之間，其電軸與心室除極綜合向量的夾角最小，因此能夠敏感地反映心室除極綜合向量的變化[8]。因此，諸多研究中均以aVR ST段變化情況為研究重點(diǎn)，指出該導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是心肌梗死患者左主干、多支血管病變的高危因素，且此類患者預(yù)后較差[9-10]。然而很少有涉及aVR T波形態(tài)在心肌梗死患者高危病例篩選，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度評(píng)估中的研究報(bào)道。

目前認(rèn)為aVR T波反映了室間隔基底部、右室流出道部位心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的三相復(fù)極情況，可作為一種預(yù)測(cè)普通人群、心力衰竭、冠心病、血液透析患者預(yù)后情況的心電學(xué)指標(biāo)，一旦該導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)由倒置、雙向波變?yōu)檎虿?，則患者發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[11-14]。本研究結(jié)果顯示，T波正向組Killip分級(jí)、血清BNP、cTnI、CK-MB顯著高于T波非正向組，而LVEF低于T波非正向組，提示了出現(xiàn)T波正向的患者心肌梗死程度較重、心功能更差。這與Torigoe等[15]報(bào)道基本一致，該研究發(fā)現(xiàn)在陳舊性心肌梗死患者中正向的aVR T波患者較倒立患者LVEF、心臟指數(shù)更低，左心室舒張末期壓力和肺動(dòng)脈壓、住院期間發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更高。

表4 老年STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變情況的多元logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，T波正向組冠狀動(dòng)脈病變中LAD比例、廣泛前壁、＞2個(gè)梗死部位比例、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、Gensini積分嚴(yán)重程度分級(jí)均高于T波非正向組。發(fā)生以上情況的原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域和范圍中，LAD是最重要分支，該血管支配了室間隔前部、左心室前壁、左心室下側(cè)壁和前內(nèi)側(cè)乳頭肌部位的血供，aVR在額面投影的電軸及其反向延長(zhǎng)線基本上與左心室長(zhǎng)軸相平行，反映了心室除極綜合向量的變化，亦反映了以上部位電信息，因此，當(dāng)上述部位心肌缺血梗死后，aVR T波方向可發(fā)生顯著變化[16]。（2）此外，多支冠狀動(dòng)脈血管病變時(shí)能夠?qū)е聫V泛前壁、多部位的心肌缺血壞死，易引起室間隔基底部區(qū)域的透壁性缺血，導(dǎo)致此部位心電向量消失，額面心室除極綜合向量可指向aVR方向，T波出現(xiàn)異常的正向波。（3）T波振幅和方向的變化反映了心室肌復(fù)極的變化，相關(guān)研究認(rèn)為T向量環(huán)在反映心肌缺血方面相當(dāng)敏感，多支血管病變或冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重時(shí)，心室肌多部位、多區(qū)域復(fù)極化方向、順序出現(xiàn)不均一性，其相互影響可造成T向量環(huán)異常改變[17]。（4）有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，除了LAD外，aVR反映的缺血損傷部位還可受到LCX所支配；在側(cè)壁、下壁的缺血損傷時(shí)，aVR T波亦能夠顯示異常正向波，因此，多支血管病變易造成aVR T波形態(tài)和方向的異常[17]。

本研究經(jīng)過(guò)多元logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示，aVR T正向波與多支血管病變，Gensini積分＞60分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且獨(dú)立于年齡、糖尿病、BNP、LVEF、cTnI。因此，臨床應(yīng)當(dāng)加強(qiáng) aVR T 波變化的評(píng)價(jià)，并用以篩選高?；颊?，并為接下的再灌注治療提高臨床決策。但本研究存在一定局限性，如樣本量較小，且為單中心，存在一定的選擇性偏倚，此外，由于納入的患者均為急性心肌梗死患者，病情急，未能進(jìn)行動(dòng)態(tài)的aVR T形態(tài)變化，因此，還需要在今后的工作中克服客觀條件的限制，進(jìn)一步完善臨床研究。

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