★ 張王祎

(江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004)

腦卒中后抑郁(PSD)被認為是腦卒中后最常出現的神經精神疾病，研究表明PSD屬于針灸治療的優(yōu)勢病種[1]。已有較多系統評價/Meta分析證明針灸治療該病具有優(yōu)勢，尤其是與西藥比較。系統評價/Meta分析作為循證醫(yī)學的最高等級證據[2]，研究質量很大程度上影響了證據等級，及臨床干預措施有效性和安全性的真實程度。高質量的系統評價/Meta分析能夠為臨床治療提供證據支持，低質量報告反而不能有效地證明臨床療效，并且使其證據等級受到影響。因此，評價一種干預措施的有效性，不能簡單地從其臨床證據的結論看，更重要的是分析證據的整體質量來評價該措施的真實、可靠性。

系統評價再評價是基于多個干預性系統評價整合證據，其目的在于評價納入系統評價/Meta分析的局限性。而目前，對系統評價/Meta分析質量評價方法則包括方法學和報告質量評價。鑒于此，本研究將采用方法學評價工具AMSTAR量表和報告質量評價工具PRISMA聲明，對針灸治療腦卒中后抑郁癥進行系統再評價，以探討該方面系統評價存在的問題，便于針灸臨床治療規(guī)范化的完善，為腦卒中后抑郁的針灸治療提供發(fā)展空間。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究設計 針灸治療腦卒中后抑郁癥的系統評價和Meta分析，發(fā)表語言限中、英文。

1.1.2 研究對象 腦卒中后抑郁癥患者，年齡、種族、性別等不限。

1.1.3 干預措施 試驗組：針灸或針灸聯合其他治療；對照組：西藥(抗抑郁藥)。

1.1.4 結局指標 總效率、漢密爾頓量表(HAMD)、抑郁自評量表(SDS)、不良反應等。

1.2 排除標準 重復發(fā)表的文獻；質量評價或方法學研究的文獻；系統評價計劃書。

1.3 檢索策略 計算機檢索CNKI、WF、VIP、CBM、PubMed、EMbase和The Cochrane Library(2017年，第2期)，檢索時間：數據庫建立至2017年5月8日。中文檢索詞：中風后抑郁癥、腦卒中后抑郁癥、系統評價、Meta分析、系統綜述、薈萃分析、針灸、針刺；英文檢索詞：post-stroke depression、systematic review、meta analysis、acupuncture。

1.4 評價方法

1.4.1 資料提取 按照檢索策略對文獻進行檢索，并導出檢索到的文獻題錄(標題、摘要等)。閱讀題錄，篩除明顯不符合納入要求的文獻，對可能符合的文獻進行下載全文閱讀，以確定其是否符合。采用Excel2007建立表格，對符合要求的文獻按照作者、標題、發(fā)表年份、文獻數量、病例數量、干預措施、結局指標等內容進行提取資料。

文獻的檢索、篩選及資料提取均由2名研究員獨立進行。意見不一致時，由第3名研究員決定。

1.4.2 質量評價 方法學評價采用AMSTAR量表[3]，報告質量評價采用PRISMA聲明[4]。質量評價同樣由兩名研究員獨立進行，意見不一致時由第三方評價。

1.4.3 統計學分析 對納入的系統評價的數據進行整合并制成圖表。系統評價中效應值為二分類變量時采用相對危險度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)；為連續(xù)性變量時采用均數差值(mean difference，MD)或標準化均數差值(standardized mean difference，SMD)。若其使用了定性或描述性分析方法，應指出納入系統評價結果標準化報告的方法，包括轉化匯總統計量及對不同對照組風險進行標準化。若比較不同系統評價的絕對效應時對照風險存在差異，應謹慎對待。

2 結果

2.1 檢索結果 初檢46篇文獻，篩除重復檢索、非系統評價及不符合納入標準的文獻，最終納入8篇[5-12]系統評價(或)Meta分析。中文、英文重復發(fā)表的納入中文文獻。文獻檢索流程圖見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 文獻特征 納入的8篇系統評價均為中文，6篇[5，6，8-11]為期刊文獻，2篇[7，12]文學位論文。干預措施：2篇[5，8]為電針與西藥比較，2篇[6，12]為針刺與西藥比較，4篇[7，9-11]為針灸與西藥比較。在納入的8篇系統評價中，3篇[5，6，11]采用Cochrane偏倚風險評估工具，1篇[10]采用Jadad量表，4篇[7-9，12]采用修改Jadad量表進行質量評價。在納入的8篇系統評價中，對結局指標的采用主要以有效率、HAMD評分為主，其中4篇[5，8，11，12]報告了不良反應或安全性評價，3篇[6，8，12]進行了Barthel指數分析，2篇[9，11]進行了SDS評分。一般研究特征詳見表1。

2.3 質量評價

2.3.1 AMSTAR量表評價 對納入的8個系統評價進行AMSTAR量表評價，結果顯示：所有系統評價均未提供前期設計方案；1個系統評價[10]未說明納入研究的選擇和數據提取方法，故不具有可重復性；2個系統評價[5,6]未檢索灰色文獻；所有系統評價均未提供排除文獻清單；1個系統評價[6]納入研究的特征描述不完全；1個系統評價[7]未能將研究的科學性恰當運用在結論的推導上；1個系統評價[7]沒有對納入研究進行異質性評價，故合成研究結果的方法不恰當；5個系統評價[7-9,11,12]為評估發(fā)表偏倚；所有系統評價未說明利益沖突。各條目分析情況見圖2。

2.3.2 PRISMA聲明評價 對納入的8個系統評價按照PRISMA聲明中的27條目進行分析，結果顯示：1個系統評價[10]無摘要；1個系統評價[10]未描述研究目的；所有系統評價均未注冊及研究方案;1個系統評價[10]的納入標準未按照聲明要求進行報告；所有評價均無報告整個檢索策略；3個系統評價[5,6,10]的研究選擇不符合要求，其中2個[5-6]無研究納入過程，1個[10]未報告該項目；7個系統評價[6-12]的數據提取不符合要求，其中6個[5,6,8-12]未報告該項目，1個[7]未說明如何提取數據；7個系統評價[6-12]未報告數據變量；5個系統評價[7-10,12]未報告單項研究偏倚條目；1個系統評價[7]未報告效應指標；3個系統評價[7,9,10]為報告研究結果合成條目；6個系統評價[5,7-9,11,12]未報告研究集的偏倚；5個系統評價[5-7,9,10]無其他分析，如敏感性分析、亞組分析等；2個系統評價[7,10]未報告單項研究內部偏倚；4個系統評價[5-7,10]不符合單項研究結果條目要求；5個系統評價[7-9,11,12]不符合結果分析中合并研究偏倚條目要求；7個系統評價[6-12]未報告其他分析的結果，故不符合該項要求；2個系統評價[7,10]無總結證據的相關論述，故不符合該項要求；1個系統評價[7]無局限性分析；1個系統評價[12]無結論解讀；所有系統評價均未報告資助來源。各研究具體PRISMA報告質量分析見表3。

圖2 各條目分析情況

2.4 主要觀察指標 (主要結局指標總結詳見表2、3)

2.4.1 總有效率 有5個系統評價[5,7,8,11,12]進行了總有效率評價。其中2個對納入的研究進行總有效率分析：1個評價[5]為電針與抗抑郁藥比較，[RR=1.11，95%CI(1.05，1.19)]，有效率P值為0.0007；1個評價[7]為針灸與西藥比較，[OR=2.36，95%CI(1.84，3.03)]，異質性檢驗P=0.500。3個系統評價按照不同治療時間進行總有效率分析：1個評價[8]為電針與抗抑郁藥物之間的分析，于治療第4周測量[OR=1.23，95%CI(0.35，4.37)〗差異無統計學意義，于第8周測量[OR=1.94，95%CI(1.12，3.36)]P=0.02；1個評價[11]為針灸與西藥比較分析，采用HAMD24項評分，于第8周針灸與氟西汀比較[RR=1.15，95%CI(1.07，1.24)]差異有統計學意義，第4、6周無統計學意義。采用HAMD17項評分，針灸與氟西汀或阿米替林比較差異均無統計學意義；1個評價[12]為毫針針刺與抗抑郁藥物比較分析，于第6周測[OR=3.03，95%CI(1.32，6.94)]差異有統計學意義。

2.4.2 治愈率 有2個系統評價[7,10]進行了治愈率評價。1個評價[7]分析顯示：針灸與西藥比較[OR=1.43，95%CI(1.16，1.77)]差異有統計學意義；1個評價[10]為針灸與西藥比較，治療1個月[OR=1.45，95%CI(0.97，2.19)]差異無統計學意義，治療2個月[OR=1.46，95%CI(0.97，2.20)]差異無統計學意義。

2.4.3 HAMD評分 有6個系統評價[5-9,11]進行HAMD評分。其中3個評價對納入的研究進行總評分：1個評價[5]為電針與抗抑郁藥物比較[MD=-0.77，95%CI(-1.47，-0.07)]P=0.03；1個評價[6]為體針與西藥比較，單純體針與百優(yōu)解比較[MD=0.84，95%CI(0.27，1.45)] P=0.004，體針結合百優(yōu)解與百優(yōu)解比較[MD=3.66，95%CI(0.38，6.94)]P=0.03；1個評價[7]為針灸與西藥比較[SMD=-0.42，95%CI(-0.52，-0.32)]差異有統計學意義。3個系統評價按照不同治療時間進行HAMD評分：1個評價[8]為電針與抗抑郁藥物比較，結果顯示治療第2、4、6、8周及6個月差異均無統計學意義；1個評價[9]為針藥結合與抗抑郁藥物比較，于第4周測量結果[WMD=-2.50，95%CI(-3.40，-1.60)〗差異有統計學意義；1個評價[11]為針灸與西藥比較，采用HAMD24項評分，第1周針灸與氟西汀比較顯示[WMD=-3.80，95%CI(-7.64，0.04)]差異有統計學意義，于第4周顯示[WMD=-1.34，95%CI(-2.67，-0.02)]差異有統計學意義，第2、6、8、12則無差異。與阿米替林比較差異有統計學意義。采用HAMD17項評分，第4周針灸與氟西汀比較顯示[WMD=-1.15，95%CI(-2.01，-0.30)]差異有統計學意義，第2、6周則無統計學意義。

2.4.4 SDS評分 有2個系統評價[9,11]進行SDS評分。1個評價[9]對2項高質量研究采用描述性分析，1項研究顯示隨著時間延長針藥結合與單純抗抑郁藥物均能減輕抑郁情緒。1項研究顯示針治療1周時藥結合與單純西藥比較差異無統計學意義，2周后出現差異；1個評價[11]為針灸對照西藥，第4、8周針灸與氟西汀比較顯示[WMD=-6.02,95%CI(-8.73，-3.30)、WMD=-9.37,95%CI(-11.08，-7.66)]差異均有統計學意義 ，針灸與阿米替林比較顯示[WMD=-6.18，95%CI(-8.40，-3.96)]差異有統計學意義。

2.4.5 Barthel評分 有3個系統評價[6,8,12]進行Barthel(BI)評分。1個評價[6]為體針與西藥比較，結果顯示[MD=-9.26，95%CI(-16.33，-2.19)] P=0.001，差異有統計學意義；1個評價[8]顯示電針與抗抑郁藥物比較差異無統計學意義[MD=-0.14,95%CI(-0.44，0.17)]；1個評價[12]采用描述性分析，分析2項高質量研究，1項表明毫針針刺與阿米替林比較差異無統計學意義，1項表明毫針針刺優(yōu)于氟西汀。

2.4.6 安全性評價或不良反應 有4個系統評價[5,8,11,12]進行安全性評價或不良反應分析。分析顯示針灸(電針、毫針)治療PSD沒有或有輕微不良反應，抗抑郁藥物可能出現消化、神經系統反應，以消化系統反應居多；電針治療PSD更安全，其不良反應發(fā)生率低于抗抑郁藥物；西藥(抗抑郁藥)不良反應主要由口干、惡心、食欲減退、乏力等。

2.4.7 其他結局指標 有4個系統評價[8,9,11,12]進行其他結局指標分析。1個評價[8]從CGI、MESS兩個結局指標評價，均顯示差異無統計學意義；1個評價[9]采用HAMD減分率作為其他評價指標，僅納入1項研究，結果顯示電針結合氟西汀與氟西汀比較療效相當；1個評價[11]分析了針灸與西藥比較SCAG評分及治療PSD的平均起效時間，第4周測量顯示[WMD=-1.45，95%CI(-3.65,0.75)]差異有統計學意義，針灸平均起效時間較短[WMD=-4.38，95%CI(-6.76，-2.00)]；1個評價[12]從抑郁相關其他指標、中風功能恢復相關指標及生活質量相關指標三方面進行描述性分析。

表2 二分類變量效應值

注:括號外為各證型不同糜爛的病例數，括號內為各證型所占各自證型總樣本的比例。

3 討論

3.1 系統評價的質量分析 PRISMA27項條目聲明不僅能夠規(guī)范系統評價的報告，更能作為報告質量評價工具對系統評價進行評價。對納入的8個系統評價進行PRISMA聲明評價，結果顯示：針灸治療PSD的系統評價報告質量偏低，不符合要求的占39.81%，部分符合要求的占23.61%，而符合要求的占36.57%。存在的主要問題是無研究前期設計方案、未注冊、未能提供詳細的檢索策略、研究選擇、資料提取、偏倚風險、資助來源等方面。

表3 連續(xù)性變量效應值

對納入的8個系統評價進行AMSTAR方法學評價，結果顯示：所有的系統評價均未提供前期設計方案、未提供排除文獻清單及為交代是否有相關利益沖突。而這些缺陷不僅對系統評價的嚴謹性、真實性產生影響，更能影響結果的客觀性評價。

3.2 系統評價的結果評價 從納入研究的結局指標來看，與西藥(抗抑郁藥)相比針灸治療PSD療效是值得肯定的，主要表現在臨床有效率、HAMD評分及安全性三方面，且針灸治療能夠有效地提高臨床顯效時間。此外， 對腦卒中后抑郁患者進行Barthel指數評分顯示：針灸對腦卒中后抑郁患者日常生活活動能力的改善優(yōu)于西藥。因此，從結果的整體評價來看，針灸對腦卒中后抑郁患者的治療不僅能夠緩解其抑郁狀態(tài)，同時能夠有效地改善其生活質量。

3.3 局限性分析 本次研究存在的局限性主要由兩個方面。系統評價層面：首先，納入系統評價結局指標主要集中于臨床療效，生化分析并未涉及，由于分析的不全面可能會對結局的客觀性產生影響。其次，納入系統評價數量較少，質量偏低。再評價層面：合并值所采用的效應量不同，測量結局指標的時間不同，無法定量合并效應值，因此未進行定量分析。

3.4 結論 目前，針灸治療PSD系統評價/Meta分析的方法學評價和報告質量評價較低，尤其是研究前期設計和利益沖突兩方面欠缺較大，這些因素很容易被加入系統評價/Meta分析研究者的主觀意向，對研究結果的真實性產生影響。因此，提高系統評價/Meta分析的報告質量，才能夠使得該研究發(fā)揮指導臨床決策的作用。綜之，針灸對腦卒中后抑郁患者的治療不僅能夠緩解其抑郁狀態(tài)，同時能夠有效地改善其生活質量，但由于當前針灸治療PSD系統評價/Meta分析的研究質量較低，故臨床研究者需謹慎對待這些證據進行臨床決策。

[1]杜元灝.現代針灸病譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:36-38.

[2]王家良.循證醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015:71.

[3]熊俊,陳日新.系統評價/Meta分析方法學質量的評價工具AMSTAR[J].中國循證醫(yī)學,2011,11(9):1 084-1 089.

[4]孫鳳.醫(yī)學研究報告規(guī)范解讀[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社,2015:227-229.

[5]詹杰,譚峰,程南方,等.電針與抗抑郁西藥治療腦卒中后抑郁癥療效的系統評價[J].中華中醫(yī)藥學刊,2016,34(10):2 379-2 383.

[6]王茜,鄭淑美,唐美霞,等.體針治療中風后抑郁癥Meta分析[J].中醫(yī)學報,2016,31(8):1 227-1 231.

[7]徐琰.針灸與西藥治療腦卒中后抑郁癥療效比較的積累Meta分析研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學,2014.

[8]黎小慧,陳俊琦,王惠庭,等.電針與抗抑郁藥治療中風后抑郁癥比較的系統評價[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(3A):802-806.

[9]黎小慧,陳俊琦,胡亞南,等.針藥結合與西藥對腦卒中后抑郁癥患者抑郁狀態(tài)改善情況比較的薈萃分析[J].陜西中醫(yī),2012,33(9):1 263-1 267.

[10]張光彩,黃葉飛,朱曉平,等.針灸治療中風后抑郁癥療效的Meta分析[J].新中醫(yī),2011,43(2):127-129.

[11]熊俊,杜元灝,劉佳琳,等.針灸與西藥治療腦卒中后抑郁癥療效比較的系統評價[J].循證醫(yī)學,2010,10(3):179-185.

[12]黎小慧.針灸治療中風后抑郁癥的系統評價[J].廣州：南方醫(yī)科大學,2012.