文安 屈新輝 張昆南 冷爾玲 任玥 吳曉牧

[摘要] 目的 以結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）為參照標(biāo)準(zhǔn)，評價γ干擾素釋放試驗（IGRAs）對活動性結(jié)核病的診斷價值。方法 計算機檢索Pubmed、Medline、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO、Elsevier、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2017年5月。根據(jù)文獻質(zhì)量評價QUADAS條目量表評價入選文獻質(zhì)量，采用Stata 12.0軟件進行Meta分析，檢驗異質(zhì)性，評估入選文獻發(fā)表性偏倚。 結(jié)果 初檢得到相關(guān)文獻871篇，依據(jù)文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入選文獻10篇（6篇文獻采用T-SPOT.TB方法，7篇采用QFT-GIT方法），共涉及活動性結(jié)核病患者746例，非活動性結(jié)核患者806例。以TST作為參照標(biāo)準(zhǔn)，T-SPOT.TB試驗和QFT-GIT試驗對活動性結(jié)核病診斷價值的匯總敏感性、匯總特異性、匯總陽性似然比、匯總陰性似然比、匯總診斷比值比、匯總受試者工作特征曲線下面積分別為81%、67%、2.42、0.29、8.57、0.82和87%、68%、2.71、0.20、13.72、0.87。 結(jié)論 目前證據(jù)表明，IGRAS試驗對于成人活動性結(jié)核病的診斷效能和對非活動性結(jié)核病的鑒別能力雖均明顯優(yōu)于TST，但總體診斷實力中等，對于IGRAS試驗陰性結(jié)果可基本排除活動性結(jié)核病的可能。

[關(guān)鍵詞] γ干擾素釋放試驗；結(jié)核?。凰C萃分析

[中圖分類號] R446.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（a）-0050-07

Gamma interferon release test for adult active tuberculosis diagnosis value of Meta-analysis

WEN An1，2 QU Xinhui1，2 ZHANG Kunnan1，2 LENG Erling3 REN Yue2 WU Xiaomu1，2

1.Department of Neurology， Jiangxi Provincial People′s Hospital， Jiangxi Province， Nanchang 330006， China； 2.Jiangxi Provincial Institute of Neurology， Jiangxi Province， Nanchang 330006， China； 3.Department of Pediatrics， Jiangxi Provincial People′s Hospital， Jiangxi Province， Nanchang 330006， China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of IGRAs for active tuberculosis as a reference standard for tuberculin skin test （TST）. Methods The PubMed， Medline， Web of Science， the Cochrane Library， EBSCO， Elsevier， Chinese Knowledge Network Database， Wanfang Data， the Chinese Biomedical Literature Database were searched， from the building up to May 2017. The quality of selected documents was evaluated by the QUADAS item scale. Stata 12.0 software was used for Meta analysis to test heterogeneity and to evaluate the publication bias of the selected literature. Results At the beginning of the examination， 871 related articles were collected. According to the inclusion and exclusion criteria of the literature， 10 urticles were selected （6 articles adopted the T - SPOT. TB method， and 7 articles adopted QFT - GIT method）， including 746 patients with active tuberculosis， 806 patients with inactive tuberculosis. TST as reference standard， T - SPOT. TB test and QFT - GIT test summary of the value of active TB diagnosis sensitivity， summarizing specificity， summary positive likelihood ratio， and summarize the negative likelihood ratio， and summarize diagnostic odds ratio， aggregate area under the receiver-operating characteristic curve were respectively 81%， 67%， 2.42， 0.29， 8.57， 0.82 and 87%， 68%， 2.71， 0.20， 13.72， 0.20. Conclusion Present evidence indicates that IGRAs test is significantly better than TST for the diagnostic efficacy of active tuberculosis in adults and the differential ability of non-active TB， but the overall diagnostic strength is moderate， and the negative results of the IGRAs test can largely exclude the possibility of active tuberculosis.

[Key words] Gamma interferon release test； Tuberculosis； Meta analysis

由于耐藥結(jié)核菌株的增加，人口流動性加快以及獲得性免疫缺陷綜合征的流行，近年來結(jié)核的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢[1]。2013年WHO發(fā)布的全球結(jié)核病報告中指出：2012年全世界新增結(jié)核病例860萬，因結(jié)核病死的人數(shù)約有130萬[2]。據(jù)統(tǒng)計全球共有20億人為結(jié)核菌潛伏感染者，10%的患者一生中將會被重新激活成為活動性結(jié)核病患者[3]。而對于高達1000萬的潛伏結(jié)核感染合并HIV感染者來講，每年發(fā)展為活動性結(jié)核病概率高達10%[4]。對于結(jié)核病高負擔(dān)國家來講，快速正確診斷并治療活動性結(jié)核患者是控制結(jié)核病疫情蔓延的關(guān)鍵[2，5]。皮膚結(jié)核菌素試驗（tuberculin skin test，TST）是目前應(yīng)用最廣泛的篩查機體結(jié)核感染方法[6-7]。TST試驗所使用的抗原成分復(fù)雜，與卡介苗、部分環(huán)境分支桿菌存在交叉反應(yīng)，同時也受機體免疫功能狀態(tài)的影響，使其敏感性和特異性均較低[8]。γ干擾素釋放試驗（interferon-gamma release assay，IGRAs）是近一百多年來繼TST首個用于結(jié)核感染的輔助診斷試驗[9]，如今在歐美等結(jié)核低發(fā)國家已廣泛應(yīng)用于潛伏結(jié)核的診斷[8，10]，目前成熟的商品化試劑盒主要為QuantiFERON-TB Gold In-Tube（QFT-GIT）和T-SPOT.TB（T-SPOT）[8，10]。然而，對于很多發(fā)展中國家而言，潛伏結(jié)核感染在成人中更為普遍，多采用IGRAs試驗研究診斷成人活動性結(jié)核病[11-16]。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，多項關(guān)于國內(nèi)外不同結(jié)核病流行情況及卡介苗接種情況的相關(guān)研究所報告的敏感性和特異性并不一致[11-20]。故本研究采用Meta分析方法做出定量的合并，從而客觀評估IGRAs試驗對成人活動性結(jié)核病的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

采用英文檢索詞：“Adult，Active tuberculosis，Tuberculosis，Mycobacterium tuber，Interferen-gamma release assay，T-SPOT.TB，T cell-based assay，IGRA，ELISPOT，Quantiferen，ESAT-6，CFP-10，ELISA，Accuracy，Sensitivity，Specificity”和中文檢索詞：“成人、活動性結(jié)核、結(jié)核分枝桿菌、γ干擾素、γ干擾素釋放試驗、酶聯(lián)免疫斑點試驗、早期分泌性抗原靶-6、培養(yǎng)濾液蛋白-10、診斷、敏感性、特異性”檢索“PubMed、Medline、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO、Elsevier”英文數(shù)據(jù)庫和“中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫”中文數(shù)據(jù)庫（同義詞、近義詞間用“or”連接，不同詞間用“and”連接），檢索時間由各數(shù)據(jù)庫建庫截至2017年5月。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用的IGRAs商品化試劑盒為QFT-GIT、T-SPOT或其中之一；②已公開發(fā)表的以IGRAs試驗診斷活動性結(jié)核病并以TST為參照試驗的病例對照試驗；③文獻樣本例數(shù)>30例，能夠獲取全文；④IGRAs所測樣本為血液和（或）其他非血體液（腦脊液、腹水、肺泡灌洗液、心包積液等）；⑤活動性結(jié)核病組患者全部或部分獲得了“金標(biāo)準(zhǔn)”（培養(yǎng)/PCR檢測/組織病理學(xué)檢查）診斷支持；⑥成年人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、個案報道、摘要文章、動物實驗、重復(fù)發(fā)表文章；②未設(shè)病例對照組；③采用的IGRAs試驗并非QFT-GIT或T-SPOT試驗；④IGRAs試驗檢測時已行抗癆治療超過2周；⑤不能直接或間接提取四格表資料的；⑥非成年人。

1.3 資料提取

由兩名研究者獨立進行文獻檢索并根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，同時對入選的文獻提取以下相關(guān)資料：作者、發(fā)表時間、INF-γ試驗方法、樣本大小、四格表數(shù)據(jù)、免疫功能狀態(tài)、卡介苗接種比例、病原學(xué)證據(jù)、不確定結(jié)果數(shù)、結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)。以上文獻的篩選和相關(guān)資料的提取過程，如遇分歧與第三位研究者協(xié)商解決（對于文獻中出現(xiàn)的不確定結(jié)果不納入四格表）。

1.4 文獻質(zhì)量評價

兩名研究者根據(jù)Whiting等[21]制訂的QUADAS量表14條標(biāo)準(zhǔn)評價最終納入的文獻質(zhì)量，每一條標(biāo)準(zhǔn)以“是”（滿足此條標(biāo)準(zhǔn)）、“否”（不滿足或未提及）、“不清楚”（部分滿足或者從文獻中無法得到足夠信息）評價。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用STATA 12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計算納入文獻的合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比，所有合并結(jié)果都以合并值和95%CI表示。采用Q檢驗法對入選文獻進行異質(zhì)性檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.1，異質(zhì)性大小用I2來衡量。根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果選擇合適的統(tǒng)計分析模型進行后續(xù)的Meta分析。繪制綜合受試者工作特征（SROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）。納入Meta分析研究數(shù)超過9個者，采用Egger回歸法對偏倚進行量化評估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況

初檢出相關(guān)文獻871篇，根據(jù)文獻排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻861篇，最終納入10項研究[11-20]，文獻檢索過程見圖1。本次研究納入1552例研究對象，其中6篇文獻報道了T-SPOT.TB試驗的診斷價值，共納入試驗對象1072例；7篇文獻評價了QFT-GIT試驗的診斷價值，共納入試驗對象1283例。所納入的研究均為前瞻性研究，其中5項研究人群來自結(jié)核病高負擔(dān)國家。符合入選要求的文獻一般情況見表1，相關(guān)數(shù)據(jù)提取匯總見表2。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價

10個研究均符合QUADAS標(biāo)準(zhǔn)中的4個條目；另外10個條目描述如下：6個研究中研究對象未包含易混淆的疾病[14，16-20]；7個研究均未描述所有/隨機樣本是否均接受金標(biāo)準(zhǔn)試驗檢驗，以及金標(biāo)準(zhǔn)試驗是否描述清楚且具有可重復(fù)性[12-17，20]；8個研究[11-17，20]均不清楚待評價試驗結(jié)果判讀是否是在不知曉金標(biāo)準(zhǔn)試驗結(jié)果的情況下進行的、金標(biāo)準(zhǔn)的解讀是否是在不知曉診斷試驗結(jié)果的情況下進行的、解釋試驗結(jié)果時可獲得的臨床資料是否與實際應(yīng)用中可獲得的臨床資料一致；5個研究[13-14，16，18，20]未報告難以解釋/中間試驗結(jié)果；7個研究[11，13-17，20]未對退出研究的病例進行解釋。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 TST試驗診斷成人活動性結(jié)核病的準(zhǔn)確性 10篇文獻[11-20]報道了TST試驗對成人活動性結(jié)核病的診斷價值。異質(zhì)性檢驗均P=0.00，均I2 > 50%，提示研究間均具異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：匯總敏感性為0.64（95%CI：0.39～0.82），匯總特異性為0.74（95%CI：0.54～0.87），匯總陽性似然比（PLR）為2.40（95%CI：1.20～4.79），匯總陰性似然比（NLR）為0.50（95%CI：0.26～0.94），匯總診斷比值比（DOR）為5.38（95%CI：1.70～17.00），匯總受試者工作特征曲線（SROC）AUC=0.75（95%CI：0.71～0.78）。見圖2、3。

2.3.2 T-SPOT.TB試驗診斷成人活動性結(jié)核病的準(zhǔn)確性 6篇文獻[11-13，15，17-18]報道了T-SPOT.TB試驗對成人活動性結(jié)核病的診斷價值。異質(zhì)性檢驗均P=0.00，均I2 >50%，提示研究間均具異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：匯總敏感性為0.81（95%CI：0.83～0.91），匯總特異性為0.67（95%CI：0.43～0.84），匯總陽性似然比（PLR）為2.42（95%CI：1.35～4.35），匯總陰性似然比（NLR）為0.29（95%CI：0.16～0.52），匯總診斷比值比（DOR）為8.57（95%CI：2.91～25.28）；匯總受試者工作特征曲線（SROC）AUC=0.82（95%CI：0.78～0.85）。見圖2、4。

2.3.3 QFT-GIT試驗診斷成人活動性結(jié)核病的準(zhǔn)確性 7篇文獻[12，14-17，19-20]報道了QFT-GIT試驗對成人活動性結(jié)核病的診斷價值。異質(zhì)性檢驗均P=0.00，均I2 > 50%，提示研究間均具異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：匯總敏感性為0.87（95%CI：0.76～0.93），匯總特異性為0.68（95%CI：0.47～0.83），匯總陽性似然比（PLR）為2.71 （95%CI：1.48～4.97），匯總陰性似然比（NLR）為0.20（95%CI：0.10～0.40），匯總診斷比值比（DOR）為13.72 （95%CI：4.36～43.15），匯總受試者工作特征曲線（SROC）AUC=0.87（95%CI：0.84～0.89）。見圖2、圖5。

2.3.4 發(fā)表偏倚分析 采用Begg秩相關(guān)法定量評估納入研究的發(fā)表性偏倚情況。Begg法檢測結(jié)果中Pr>|z|指標(biāo)為0.246>0.05，提示入選研究間不存在明顯的發(fā)表性偏倚。見圖6。

2.3.5 疾病驗后概率分析 采用Fagan′s列線圖解法發(fā)現(xiàn)：在進行ICRAS試驗前，成人中活動性結(jié)核病患者在受威脅人群中所占比例（驗前概率）為20%。如果受試者T-SPOT.TB試驗檢測為陽性，則該受試者患活動性結(jié)核病可能性（驗后概率）將提高到38%，如果T-SPOT.TB試驗檢測為陰性，則該受試者患活動性結(jié)核病可能性將降為7%（圖7）；同理，如果受試者QFT-GIT試驗檢測為陽性，則其驗后概率為40%，QFT-GIT試驗檢測為陰性時，其驗后概率為5%（圖8）。

3 討論

最新WHO報告指出我國結(jié)核病人數(shù)世界排名第二，僅次于印度[2]。現(xiàn)階段我國臨床結(jié)核感染最常用的篩查方法仍是沿用一個世紀(jì)之久的TST，該方法通過檢測體內(nèi)細胞免疫反應(yīng)來判斷結(jié)核感染，所使用的抗原成份復(fù)雜，容易發(fā)生交叉反應(yīng)而出現(xiàn)假陽性結(jié)果[7，22]。不僅如此，TST對于一些特殊人群（兒童、老年結(jié)核病者，重癥結(jié)核者，嚴重營養(yǎng)不良者及免疫功能缺陷者）來講，常常會出現(xiàn)假陰性結(jié)果[23]。隨著研究的不斷深入，近年來所采用的IGRAS能較準(zhǔn)確地判斷機體是否存在MTB感染[23]，被公認為目前診斷結(jié)核感染最有希望的方法[24]。在歐美國家已廣泛用于潛伏結(jié)核感染的普查[8，10]，經(jīng)文獻檢索發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段利用IGRAS試驗判斷成人活動性結(jié)核的相關(guān)研究尚缺乏系統(tǒng)而定量的分析，多為小樣本的病例對照研究，因此，本研究采用統(tǒng)計學(xué)方法，克服單個研究樣本量小等不足，客觀地評估IGRAs試驗對診斷成人活動性結(jié)核的價值。

本研究提示，TST試驗對診斷成人活動性結(jié)核病匯總敏感性和特異性為64%和74%（即漏診率、誤診率分別為36%和26%），兩種IGRAs試驗對成人活動性結(jié)核病診斷匯總敏感性和特異性為81%、67%和87%、68%（漏診率、誤診率分別為19%、33%和13%、32%）；兩種IGRAs試驗的匯總DOR和SROC曲線下面積分別為8.57、0.82和13.72、0.87，均大于TST的5.38和0.75，提示IGRAs試驗對活動性結(jié)核病的診斷效能好于TST試驗。雖然如此，IGRAs試驗特異性和陽性似然比相對較低而難為臨床診斷提供強有力的證據(jù)。兩種IGRAs試驗的匯總陰性似然比（0.29和0.20），低于TST（0.5），可以認為IGRAs試驗陰性結(jié)果能夠為協(xié)助排除活動性結(jié)核病提供較好的依據(jù)。

本研究的不足之處和局限性：①納入分析的文獻研究對象的選取存在差異，可能會對結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響；②檢索范圍僅限于已公開發(fā)表的文獻，可能存在漏檢未公開發(fā)表的研究和灰色文獻；③納入的研究樣本量相對較??；④病例組病例并未全部獲得病原學(xué)證據(jù)。

綜上所述，當(dāng)前研究表明：IGRAs試驗對于活動性結(jié)核病的診斷效能和對非活動性結(jié)核病的鑒別能力均明顯優(yōu)于TST，特別是IGRAs試驗陰性結(jié)果可基本排除活動性結(jié)核病的可能。受納入文獻質(zhì)量和數(shù)量限制，上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量研究予以驗證。

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（收稿日期：2017-10-10 本文編輯：李岳澤）