魯麗麗 劉建華

[摘要] 目的 研究結(jié)腸代陰道、皮膚代陰道及COOK生物補片代陰道這三種人工陰道成形術(shù)后陰道優(yōu)勢菌群和乳酸桿菌定植情況。 方法 選擇2014年1月～2016年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院施行陰道成形術(shù)患者為研究對象，其中結(jié)腸代陰道、皮膚代陰道及COOK生物補片代陰道術(shù)患者各12例。分別于術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年取其陰道分泌物，選用不同的細菌培養(yǎng)基進行培養(yǎng)從而得出陰道優(yōu)勢菌群，并檢測這三種人工陰道內(nèi)是否有乳酸桿菌定植。 結(jié)果 三種人工陰道成形術(shù)后陰道優(yōu)勢菌群各不相同，術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年部分患者陰道優(yōu)勢菌存在變異，4例結(jié)腸代陰道及3例COOK生物補片代陰道的患者人工陰道內(nèi)檢測出乳酸桿菌。 結(jié)論 三種人工陰道成形術(shù)后陰道優(yōu)勢菌群呈現(xiàn)各自特點，部分結(jié)腸代陰道及COOK生物補片代陰道的人工陰道內(nèi)檢測到有乳酸桿菌定植，這些患者的陰道微生態(tài)環(huán)境可能更趨近于正常女性。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸代陰道；皮膚代陰道；COOK生物補片代陰道；陰道優(yōu)勢菌；乳酸桿菌

[中圖分類號] R713.31 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0098-05

[Abstract] Objective To investigate the vaginal predominant bacteria distribution and the existence of Lactobacilli after sigmoid vaginopalsty， skin graft vaginoplasty and COOK soft tissue graft vaginoplasty. Methods Twelve women with sigmoid vaginopalsty， 12 women with skin graft vaginopalsty and 12 women with COOK soft tissue graft vaginopalsty from January 2014 to January 2016 in Shanghai Ninth People's Hospital Affiliated to School of Medicine of Shanghai JiaoTong University. These patients underwent vaginopalsty were selected. The vaginal discharge in the cases were collected respectively at 1 month， 6 months and 1 year after vaginopalsty. Various kinds of bacteria culture media were used to identify the predominant bacteria and to detect vaginal Lactobacilli in the cases. Results The predominant bacteria distributions in the three kinds of artificial vagina were different. The species of vaginal predominant bacteria varied at 1 month， 6 months and 1 year after vaginopalsty in some cases. Vaginal Lactobacilli had been found in 4 women with sigmoid vaginopalsty and 3 women with COOK soft tissue graft vaginopalsty. Conclusion The vaginal predominant bacteria distributions after the three kinds of vaginoplasty present their respective characteristics. Several patients with sigmoid vaginopalsty and with COOK soft tissue graft vaginopalsty have Lactobacilli in their artificial vagina. These patients′ vaginal microecological environment may be closer to that of healthy women.

[Key words] Sigmoid vaginopalsty； Skin graft vaginoplasty； COOK soft tissue graft vaginoplasty； Vaginal predominant bacteria； Lactobacilli

各種陰道畸形的患者都希望建造一個解剖及功能接近于正常女性的陰道。陰道成形術(shù)式繁多，包括乙狀結(jié)腸代陰道術(shù)、皮膚代陰道術(shù)、羊膜代陰道術(shù)、腹膜代陰道術(shù)以及Frank法壓迫陰道成形等各種方法。2011年起上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦科采用豬小腸黏膜下層生物補片（Surgisis，Cook Medical，Bloomington，IN，U.S.A.）（簡稱“COOK生物補片”）作為人工陰道壁的內(nèi)襯。各種陰道成形法各有利弊，目前很難界定何種術(shù)式最佳，對患者應(yīng)個體化選擇合適的陰道成形方式。正常女性陰道內(nèi)有多種菌群存在，乳酸桿菌為陰道優(yōu)勢菌[1]，陰道上皮細胞在雌激素的作用下產(chǎn)生并釋放糖原，乳酸桿菌能分解糖原產(chǎn)生乳酸，維持陰道酸性環(huán)境，有利于陰道的自凈。Reid[2]認為乳酸桿菌可黏附于陰道上皮細胞，形成空間性占位保護，阻止病原微生物入侵。乳酸桿菌還可激活巨噬細胞，產(chǎn)生過氧化氫、表面活性劑及多種抗微生物因子如細菌素、溶菌酶等，可抑制其他寄生菌過度生長，調(diào)節(jié)陰道內(nèi)正常菌群的共生比例，維持著陰道微生態(tài)系統(tǒng)，對維護女性生殖系統(tǒng)健康起重要作用。本研究擬對結(jié)腸代陰道、皮膚代陰道及COOK生物補片代陰道這三種人工陰道的陰道分泌物進行細菌培養(yǎng)，了解其優(yōu)勢菌群情況及檢測是否有乳酸桿菌定植，并研究術(shù)后不同時期優(yōu)勢菌群是否有變異，以期了解這三種人工陰道的微生態(tài)系統(tǒng)。

l 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2016年1月于我院行結(jié)腸代陰道、皮膚代陰道及COOK生物補片代陰道術(shù)的患者各12例。所有患者均存在先天性陰道發(fā)育異常，如MRKH綜合征、睪丸女性化綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生及先天性陰道閉鎖，此外還有外傷后陰道狹窄畸形、陰道惡性腫瘤及宮頸惡性腫瘤術(shù)后的陰道再造。

1.2 研究方法

分別于術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年取各組患者陰道側(cè)壁上1/3的分泌物，取樣時避免標(biāo)本污染，將分泌物涂板于血平板及中國藍培養(yǎng)基，放于37℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～24 h，挑選平板上生長菌落行革蘭染色，根據(jù)革蘭染色結(jié)大腸埃希菌果，將陽性菌接種于GPI卡、陰性菌接種于GNI+卡，應(yīng)用法國生物梅里埃有限公司生產(chǎn)的VITEK 2 COMPACT全自動微生物鑒定儀分析得出細菌種類。由于此種方法無法檢測乳酸桿菌，故還需將患者的陰道分泌物與生理鹽水盡可能混勻后，將標(biāo)本接種于MRS瓊脂培養(yǎng)基上，放入37℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h，將生長菌落行革蘭染色并觀察細菌形態(tài)，如為革蘭陽性桿菌、無芽孢、無動力，則初篩為乳酸桿菌菌落，再將菌落放入MRS液體培養(yǎng)基進行增菌，放入37℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h，之后再次接種于MRS瓊脂培養(yǎng)基上分離培養(yǎng)，再次增菌、平板分離，如此重復(fù)15個循環(huán)后得到純化的菌株，送往杭州百思生物技術(shù)有限公司通過API 50CH/CHL生化鑒定最終確認是否為乳酸桿菌。

2 結(jié)果

術(shù)后陰道優(yōu)勢菌及乳酸桿菌檢測結(jié)果可見，三種人工陰道成形術(shù)后陰道優(yōu)勢菌群各不相同，術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年部分患者陰道優(yōu)勢菌存在變異，4例結(jié)腸代陰道及3例COOK生物補片代陰道的患者人工陰道內(nèi)檢測出乳酸桿菌。見表1～3。

3 討論

陰道畸形的患者包括陰道的先天性發(fā)育異常，或由于車禍、外傷所致的陰道畸形，以及由于各種疾病術(shù)后所致的陰道形態(tài)異常。最常見陰道缺如的原因是MRKH綜合征[3]，發(fā)生率至少為出生女嬰的1/4000～1/5000[4]。陰道畸形的患者往往因身體缺陷而導(dǎo)致心理疾病，有報道約1/3的患者伴有嚴重的抑郁[5]，患者長時間的自我封閉、自卑，對未來的家庭生活缺乏信心、無比憂慮[6]。為這些患者建造人工陰道能讓她們像正常女性一樣有性生活，有利于婚姻生活和諧，更能提高她們的自信，改善抑郁、焦慮，使其能更好地從事社會工作。陰道成形術(shù)式多樣，乙狀結(jié)腸代陰道、皮膚代陰道、羊膜代陰道等術(shù)式仍為目前主要陰道成形方法。隨著組織工程學(xué)發(fā)展，近幾年采用生物補片作為人工陰道壁的內(nèi)襯，術(shù)后患者體表無疤痕，從外陰無法看出陰道畸形手術(shù)矯正的痕跡，也避免了自體表裁取皮片或開腹截取腸段的痛苦，但該術(shù)式由于生物補片費用較高，故一些經(jīng)濟困難的患者難以接受。每種陰道成形術(shù)各有其利弊，且患者存在個體差異，結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷、風(fēng)險、遠期效果、并發(fā)癥、成功率及患者經(jīng)濟因素等多方面考慮，應(yīng)根據(jù)患者需要選擇合理的治療方案。

腸管代陰道可選用直腸、乙狀結(jié)腸、回腸作為人工陰道材料，臨床上多選取乙狀結(jié)腸，主要考慮對身體影響更小、更不容易引起陰道狹窄，腸壁的肌層更厚、形成的陰道可有收縮功能[7]。乙狀結(jié)腸可自發(fā)分泌黏液，使人工陰道潤滑，滿足性交及自身舒適感。陰道成形后不攣縮，管腔大小適中，術(shù)后不需長期佩戴模具，而且組織結(jié)構(gòu)和外觀接近正常陰道[8]。本研究中施行的結(jié)腸代陰道術(shù)先開腹選取乙狀結(jié)腸15～18 cm，充分游離腸系膜血管避免下拉腸管的血管蒂過緊從而影響血供，再于患者的會陰部位分離尿道膀胱與直腸間隙，行人工造穴直至打通盆底腹膜，下拉帶血管蒂的乙狀結(jié)腸，將腸段近端封閉作為陰道頂端，遠端與人工陰道外口處黏膜縫合。人工造穴時層次分離正確，則創(chuàng)傷小、出血少，寬度、深度達到要求，術(shù)后瘢痕攣縮的可能性減少。外陰切口形狀采用前庭“U”切口，造穴結(jié)束后再于5、7點處側(cè)斜切開，可有效地預(yù)防陰道口狹窄[9]。本研究中12例患者無腸瘺或移植腸段壞死，陰道內(nèi)均可順利置入大號模具，指導(dǎo)患者術(shù)后放置模具半年，隨訪患者陰道無狹窄攣縮，性生活滿意。有學(xué)者報道乙狀結(jié)腸替代的人工陰道寬大、松軟，帶模具時間短、手術(shù)成功率高，陰道功能與正常陰道相媲美[10]。但也有報道遠期隨訪患者反映陰道分泌物多、有異味、性交時偶有腹痛感或偶有陰道痙攣發(fā)生[11]。Cai等[12]總結(jié)2002～2005年26例乙狀結(jié)腸代陰道，22例術(shù)后有規(guī)律的性生活，2例有性交痛，20例對性生活滿意。本調(diào)查研究中12例患者術(shù)后1個月陰道分泌物細菌培養(yǎng)10例為大腸埃希菌，1例為無細菌，另1例為普通變形桿菌。術(shù)后6個月及術(shù)后1年隨訪11例患者陰道優(yōu)勢菌群無變異。而1例患者術(shù)后1個月及術(shù)后6個月陰道分泌物培養(yǎng)出大腸埃希菌，術(shù)后1年再次培養(yǎng)則為奇異變形桿菌，該患者無陰道黏膜充血及分泌物異常等陰道感染表現(xiàn)。12例患者中5例患者經(jīng)檢測陰道內(nèi)存在乳酸桿菌，其中3例為MRKH綜合征患者、1例為先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者，這4例患者先天性陰道缺失，另1例患者為陰道惡性腫瘤行陰道切除術(shù)后要求陰道再造。楊濱等[13]指出乙狀結(jié)腸正常菌群包括乳酸桿菌及大腸埃希菌，乙狀結(jié)腸人工陰道的菌群是由乙狀結(jié)腸的正常菌群演變過來，因此該種人工陰道和正常在位的乙狀結(jié)腸菌種變化不大。

游離皮片移植自上世紀(jì)80年代起就作為主要的人工陰道成形術(shù)式[14]。該術(shù)式簡便易行，取皮能在幾分鐘內(nèi)完成，加上人工造穴整個手術(shù)時間約45～60 min。本研究中施行的皮膚代陰道術(shù)采用滾軸式切片機取皮，取大腿下1/3前內(nèi)側(cè)的中厚皮片，所取皮瓣15 cm × 10 cm，厚0.3 cm，厚薄均勻，不會過深，非常安全。人工造穴方法同結(jié)腸代陰道，之后將皮片沿縱軸縫合成筒狀放入穴中，皮片上端與穴頂端縫合、皮片下端與穴外口縫合。Bekerecioglu等[15]評估了皮片移植術(shù)后陰道黏膜的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月時，皮片皮下組織及真皮層增厚，術(shù)后6個月部分化生成黏膜，術(shù)后12個月后可完全化生成與正常陰道相似的黏膜。有學(xué)者[16]指出皮瓣替代的人工陰道潤滑度雖不如乙狀結(jié)腸替代的人工陰道，但兩者的性滿意度無差異。Keser等[17]行55例皮瓣移植術(shù)再造陰道，22例術(shù)后隨訪7～14年，未出現(xiàn)陰道狹窄，性生活均滿意。本研究中12例患者陰道皮片均無壞死，供皮區(qū)無感染，這些患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)陰道狹窄。12例皮膚代陰道患者術(shù)后1個月陰道分泌物細菌培養(yǎng)6例為大腸埃希菌，5例為無細菌，1例為奇異變形桿菌。術(shù)后6個月及術(shù)后1年9例患者陰道菌群無變異。2例患者術(shù)后1個月及術(shù)后6個月陰道分泌物培養(yǎng)出大腸埃希菌，術(shù)后1年培養(yǎng)為無細菌生長；另1例患者術(shù)后1個月陰道分泌物培養(yǎng)出大腸埃希菌，術(shù)后6個月及術(shù)后1年培養(yǎng)結(jié)果為無細菌生長。皮膚為人體體表防御器官，與正常陰道黏膜組織差異大，菌群不同，這12例皮膚代陰道患者人工陰道內(nèi)均未檢測出乳酸桿菌。

隨著組織工程學(xué)技術(shù)的進展，生物補片已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在婦科，可用于直腸陰道瘺修補、陰道前后壁修補及陰道重建[18]。上海九院婦科采用美國COOK公司生產(chǎn)的Surgisis軟組織補片行人工陰道成形術(shù)，該生物補片由豬小腸黏膜下層經(jīng)去細胞、化學(xué)交聯(lián)等處理制作而成，為4層軟組織再生修補材料，不僅能使組織完全塑形重建，且再生組織堅韌持久、抗感染及無排異反應(yīng)，不會誘發(fā)炎癥及疤痕形成[19]。手術(shù)方式分離患者直腸膀胱間腔隙深約10 cm，置入剪裁縫合成筒裝的補片，補片下端與穴外口縫合，補片上端與穴頂端縫合固定。在術(shù)后10 d左右補片可自行脫落，取出模具肉眼觀察人工陰道壁黏膜光滑，但無陰道皺襞。施行該種術(shù)式的患者外陰外觀與正常女性無異，且周身無瘢痕，本研究中部分患者未告知男友或丈夫病情，男方也不知曉女方為陰道畸形矯正者，雙方無心理障礙，所以近年來該術(shù)式更易于被患者接受。術(shù)后6個月陰道黏膜可達到大部分鱗化，而過早的性生活可能導(dǎo)致黏膜損傷、人工陰道出血，甚至發(fā)生人工陰道粘連[20-21]。在本次調(diào)查研究中，12例COOK生物補片代陰道患者陰道優(yōu)勢菌群個體差異較大，術(shù)后1個月陰道分泌物細菌培養(yǎng)5例為大腸埃希菌，4例為無細菌，1例為溶血性葡萄球菌，1例為糞腸球菌，1例為奇異變形桿菌。術(shù)后6個月及術(shù)后1年8例患者陰道優(yōu)勢菌群無變異。1例患者術(shù)后1個月培養(yǎng)出溶血性葡萄球菌，術(shù)后6個月及術(shù)后1年轉(zhuǎn)變?yōu)槠娈愖冃螚U菌；1例患者術(shù)后1個月培養(yǎng)出糞腸球菌，術(shù)后6個月及術(shù)后1年培養(yǎng)均為無細菌生長；1例患者術(shù)后1個月培養(yǎng)出大腸埃希菌，術(shù)后6個月為產(chǎn)氣腸桿菌，術(shù)后1年又轉(zhuǎn)變?yōu)榇竽c埃希菌；另1例患者術(shù)后1個月細菌培養(yǎng)陰性，術(shù)后6個月培養(yǎng)出大腸埃希菌，術(shù)后1年再次培養(yǎng)無細菌生長。12例COOK補片代陰道中有3例檢測出有乳酸桿菌定植，2例為外傷后陰道狹窄畸形患者，另1例為宮頸癌術(shù)后陰道短淺要求陰道再造患者，這3例患者均有部分自身陰道黏膜組織，補片與陰道黏膜縫合，故推測這些患者人工陰道內(nèi)的乳酸桿菌可能來源于其正常陰道黏膜。

綜上所述，三種人工陰道成形術(shù)均有部分患者在術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年出現(xiàn)陰道優(yōu)勢菌群變異。不同的陰道成形術(shù)因取材不同，因此術(shù)后陰道優(yōu)勢菌群存在差異。結(jié)腸代陰道術(shù)后大多數(shù)患者陰道優(yōu)勢菌為大腸埃希菌，其中5例患者檢測出乳酸桿菌，與正常乙狀結(jié)腸優(yōu)勢菌接近。皮膚代陰道術(shù)后大多培養(yǎng)出大腸埃希菌或無細菌，所有患者均未檢測出乳酸桿菌，推測可能皮膚與陰道黏膜差異大，不利于乳酸桿菌生長，且本研究中這12例患者均為MRKH綜合征患者，本身陰道凹陷無正常黏膜上皮，不存在乳酸桿菌。COOK生物補片代陰道患者陰道優(yōu)勢菌群種類多樣，隨著術(shù)后不同時期變異情況較為復(fù)雜，其中有3例患者檢測出乳酸桿菌，但這3例患者原有部分正常的陰道黏膜組織，所以推測乳酸桿菌可能由正常陰道黏膜遷移至補片。人工陰道術(shù)后乳酸桿菌陽性的患者陰道微生態(tài)環(huán)境可能更趨近于正常女性，而無乳酸桿菌的患者可能不具備陰道的自凈作用，對病原體的防御功能較差，此有待進一步研究證明。

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