唐小虎，劉家傳，張星，張永明，黃振山，溫玉東，湯宏

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬解放軍臨床學(xué)院、中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 合肥 230032)

高血壓腦出血(HICH)是神經(jīng)外科常見急癥，最好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，其次為丘腦、皮質(zhì)下、腦室等部位，中老年人群常見，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點(diǎn)[1]。隨著對(duì)HICH病理生理機(jī)制的深入研究，目前認(rèn)為早期手術(shù)清除血腫有助于減輕繼發(fā)性損害、改善神經(jīng)功能[2]，然而手術(shù)方式的選擇一直存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)采用三種不同手術(shù)方式治療的215例高血壓腦出血患者進(jìn)行對(duì)比分析，探討大骨瓣開顱術(shù)、小骨瓣開顱術(shù)及神經(jīng)導(dǎo)航輔助血腫抽吸術(shù)的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院神經(jīng)外科2011年1月—2017年1月收治，采用三種不同手術(shù)方式治療的215例高血壓腦出血患者，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，發(fā)病前均有高血壓病史，發(fā)病后經(jīng)頭顱CT證實(shí)腦出血，并排除頭部外傷、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、凝血功能障礙所致顱內(nèi)出血。綜合評(píng)估后手術(shù)指征明確[4]，患者或近親屬簽署知情同意書，根據(jù)病情選擇手術(shù)方式，對(duì)出血量大、病情進(jìn)展迅速、腦疝形成者選入大骨瓣組，中等出血量、位置較表淺、無明顯腦疝癥狀者選入小骨瓣組，病情較穩(wěn)定、血腫位置較深、年老體弱或基礎(chǔ)疾病較多者選入導(dǎo)航組，三組患者性別、年齡、GCS評(píng)分、出血部位、出血量、既往史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究得到了中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前積極予以控制血壓、開放氣道、吸氧等處理，必要時(shí)予以機(jī)械輔助通氣，針對(duì)病情個(gè)性化選擇手術(shù)方式。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)：根據(jù)血腫部位選擇骨瓣開顱，大小約9 cm×10 cm，避開腦功能區(qū)及血管區(qū)，若顱內(nèi)壓較高，先切開非功能區(qū)硬腦膜顯露血腫，清除部分血腫后腦組織塌陷，待腦壓緩解后逐步探及至血腫腔，充分清除血腫，確切止血，根據(jù)情況去除骨瓣,一般不放置引流管。對(duì)血腫破入腦室者，于患側(cè)行腦室外引流。小骨瓣開顱血腫清除術(shù)：頭顱CT定位，作長(zhǎng)約3～5 cm頭皮直切口，乳突撐開器撐開皮膚，顱骨鉆一孔，銑下大小約3 cm×3 cm骨瓣，切開硬膜，先穿刺血腫，沿穿刺竇道逐步分離腦組織至血腫腔，在顯微鏡鏡直視下清除血腫，仔細(xì)止血，小骨瓣復(fù)位固定，必要時(shí)放置引流管。神經(jīng)導(dǎo)航輔助血腫抽吸術(shù)：術(shù)前完善薄層頭顱CT掃描，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Medtronic公司生產(chǎn)的StealthStation S7導(dǎo)航儀，完成掃描注冊(cè)，設(shè)計(jì)穿刺路徑及深度，于血腫體表位置切開皮膚，鉆孔一枚，在導(dǎo)航引導(dǎo)下將穿刺針導(dǎo)入血腫中心部位，緩慢間斷抽吸50%～70%血腫，沿穿刺竇道放置引流管，術(shù)后給予2～4萬U尿激酶混合5 mL生理鹽水血腫腔內(nèi)注入，夾閉2 h開放，每天2次，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，血腫消除大于80%或殘留血腫少于10 mL拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.3.1手術(shù)指標(biāo)比較 比較三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、血腫殘余量、二次手術(shù)率。

1.3.2并發(fā)癥比較 比較三組患者住院期間肺部感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、再出血、顱內(nèi)感染等發(fā)生率，多種并發(fā)癥者以首發(fā)癥狀為準(zhǔn)，且只記1次。

1.3.3術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)比較 使用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(SSS)對(duì)三組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的得分進(jìn)行比較。

1.3.4近期及遠(yuǎn)期預(yù)后比較 術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查CT了解血腫排空、腦水腫等情況，術(shù)后3周使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)近期療效，等級(jí)分為恢復(fù)良好(優(yōu))：恢復(fù)正常生活，但是有輕度缺陷；輕度殘疾(良)：殘疾，可獨(dú)立生活，在保護(hù)下工作；重度殘疾(中)：清醒，殘疾，日常生活需要照料；植物生存狀態(tài)(差)：僅有最基本的反應(yīng)；死亡。術(shù)后6個(gè)月使用日常生活能力評(píng)分量表(ADL)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。ADL分級(jí)，Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)日常生活，或可以獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；Ⅲ級(jí)：家庭生活需要他人幫助，拄拐可行走；Ⅳ級(jí)：臥床不起，但意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)，其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)為預(yù)后優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 復(fù)查CT結(jié)果

術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，三組患者血腫基本清除或大部清除，見圖1。

注：A1示大骨瓣術(shù)前；A2示大骨瓣術(shù)后；B1示小骨瓣術(shù)前；B2示小骨瓣術(shù)后；C1示導(dǎo)航輔助抽吸術(shù)前；C2示導(dǎo)航輔助抽吸術(shù)后。

圖1三組患者術(shù)前、術(shù)后頭顱CT對(duì)比情況

2.2 三組手術(shù)指標(biāo)比較

三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間相比，兩兩比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，導(dǎo)航組最優(yōu)，且導(dǎo)航組血腫殘余量高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況

大骨瓣肺部感染高于其他兩組，與導(dǎo)航組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)，導(dǎo)航組再出血率高于其他兩組，且與大骨瓣組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)，見表3。

2.4 三組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

三組神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)，兩兩組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，導(dǎo)航組恢復(fù)最好，見表4。

2.5 術(shù)后3周近期預(yù)后比較

三組間有差異，導(dǎo)航組優(yōu)良率高于其他兩組，且與大骨瓣組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)，導(dǎo)航組死亡率高于其他兩組，見表5。

2.6 術(shù)后6個(gè)月遠(yuǎn)期預(yù)后比較

三組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中導(dǎo)航組ⅠⅢ級(jí)優(yōu)良率高于其他兩組，并與大骨瓣組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)，見表6。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快、病死率及致殘率高等特點(diǎn)，其核心損傷機(jī)制包括原發(fā)性和繼發(fā)性損害[5]，目前對(duì)高血壓腦出血的治療主要減輕繼發(fā)性損害，因?yàn)槌鲅斐傻纳窠?jīng)纖維斷裂不可恢復(fù)[6]。外科手術(shù)是目前較理想的治療方法，尤其在早期清除血腫，可有效緩解腦壓，改善神經(jīng)功能。然而影響患者預(yù)后的因素是多方面的，單一手術(shù)方式并不能完全平衡所有利弊，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病情，充分考慮每種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，綜合評(píng)估手術(shù)給患者帶來的利益/損害比，合理選擇手術(shù)方式尤為重要。

目前常用的手術(shù)方式主要有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨瓣開顱血腫清除術(shù)及鉆孔血腫抽吸術(shù)。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)是最經(jīng)典術(shù)式，全身麻醉、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多是慎重選擇該術(shù)式的主要原因，本研究顯示，與小骨瓣組及導(dǎo)航組相比，大骨瓣組失血量最多，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間最長(zhǎng)。其突出的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)視野開闊，操作空間大，直視能徹底清除血腫及壞死組織，減壓迅速、充分，止血確切，是挽救危重患者的首選方法[7]。本研究中，大骨瓣組近期及遠(yuǎn)期優(yōu)良率較不及其它兩組，但近期死亡率較其他兩組低，可見大骨瓣開顱血腫清除術(shù)雖不能明顯改善患者預(yù)后，但對(duì)降低患者近期死亡率有積極意義，也間接說明高顱壓是危及患者生命的重要因素，手術(shù)不僅要清除血腫，還要兼顧術(shù)后顱內(nèi)壓的變化。小骨瓣開顱血腫清除術(shù)是傳統(tǒng)開顱術(shù)的改良術(shù)式，屬微創(chuàng)技術(shù)范疇，其優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)自然間隙進(jìn)入，對(duì)腦組織牽拉輕，在顯微鏡直視下充分清除血腫，止血確切，術(shù)后腦組織水腫輕，術(shù)后回納骨瓣，規(guī)避了顱骨修補(bǔ)的二次損傷及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且避免去骨瓣減壓術(shù)后腦組織外溢造成的損害。本研究中，小骨瓣組患者近期及遠(yuǎn)期優(yōu)良率為65.08%、68.25%，并發(fā)癥相對(duì)較少，是比較理想的手術(shù)方案。對(duì)中等量血腫、無明顯中線移位、腦功能區(qū)血腫者較為適用[8]，近年來也有采用此方法治療腦疝患者的報(bào)道[9]，并認(rèn)為可行性依據(jù)在于高血壓腦出血不同于外傷性腦出血，術(shù)后腦水腫相對(duì)較輕，吸除血腫腦壓可明顯降低。但視野小，清除較大血腫時(shí)易產(chǎn)生盲區(qū)，只依靠清除血腫減壓，對(duì)腦水腫明顯者減壓效果欠佳，必要時(shí)還需擴(kuò)大骨瓣減壓。隨著神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，有學(xué)者主張神經(jīng)導(dǎo)航輔助血腫抽吸術(shù)[10]，與錐顱血腫穿刺引流、立體定向血腫穿刺引流術(shù)相比，巧妙應(yīng)用了神經(jīng)導(dǎo)航儀，將原本不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢?，避免盲目反?fù)穿刺造成損害，特別對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血者，采用經(jīng)額入路規(guī)可最大程度減小損傷。無需開顱，只鉆孔1枚，導(dǎo)航儀輔助下將穿刺針精確導(dǎo)入血腫腔，輔助尿激酶血腫液化引流處理，具有較高血腫清除率，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，失血量少，腦組織損傷小，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。對(duì)病情穩(wěn)定、中小量血腫、無明顯腦水腫者較為適宜，尤其適用于深在血腫、身體狀況差的老年患者。本研究顯示，近期及遠(yuǎn)期預(yù)后均優(yōu)于其他兩組，結(jié)合其優(yōu)勢(shì)分析認(rèn)為腦組織損傷程度是影響患者預(yù)后的因素，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷可改善患者預(yù)后。但需注意，血腫抽吸具有時(shí)間依賴性，最佳手術(shù)時(shí)間窗為6～10 h[11]，發(fā)病時(shí)間過長(zhǎng)者血腫回縮硬化，影響血腫清除，術(shù)前需完善薄層CT掃描，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)航儀，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，病情危重、進(jìn)展迅速的患者不宜使用，該術(shù)式對(duì)設(shè)備要求高，在基層醫(yī)院難以開展。

表2 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間情況、血腫殘余量、二次手術(shù)率對(duì)比

注：與大骨瓣組比，aP<0.05；與小骨瓣組比bP<0.05；與其他兩組比，cP<0.05。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(%)

注：與大骨瓣組比，aP<0.0167。

表4 三組患者手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況對(duì)比

注：與大骨瓣組比，aP<0.05；與小骨瓣組比，bP<0.05。

表5 術(shù)后3周三組患者GOS評(píng)分比較/例(%)

注：與大骨瓣組比，aP<0.0167。

表6 術(shù)后6個(gè)月三組患者ADL分級(jí)比較/例(%)

注：與大骨瓣組比，aP<0.0167。

手術(shù)療效不僅僅依賴手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)機(jī)、并發(fā)癥等也是影響患者預(yù)后的重要因素。發(fā)病后30 min內(nèi)腦內(nèi)血腫形成，6 h內(nèi)血腫周圍腦組織水腫并壓迫神經(jīng)組織，因此Mayer[12]提出超早期手術(shù)(<6 h)，認(rèn)為盡早清除血腫可顯著改善預(yù)后，然而進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)其再出血率明顯增高，24 h后雖更有利于止血，有效防止再出血發(fā)生，但此時(shí)腦組織發(fā)生繼發(fā)性水腫、不可逆壞死，顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高，等待病情中失去最佳手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)致死或致殘。因此更多學(xué)者傾向于6～24 h手術(shù)既可以避免再出血風(fēng)險(xiǎn)，又不影響患者預(yù)后[13]。對(duì)3組并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn)，三組肺部感染率均較高，其中大骨瓣組最高，其發(fā)生與麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、基礎(chǔ)疾病等因素相關(guān)，是腦出血患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，圍手術(shù)期應(yīng)積極預(yù)防及治療。研究顯示術(shù)后再出血率在15%～21%，與手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、凝血異常與否、高血壓分級(jí)等因素相關(guān)[15]，本研究中導(dǎo)航組發(fā)生率最高，非直視止血及應(yīng)用尿激酶是導(dǎo)致再出血率升高的重要因素，是本組患者高死亡率的重要原因。值得注意，本研究并未采用多因素分析，不能完全排除其他相關(guān)因素對(duì)患者預(yù)后造成的影響。

綜上所述，手術(shù)方式的選擇應(yīng)綜合患者年齡、身體狀況、出血部位、出血量、病情進(jìn)展情況等因素，采用個(gè)體化治療才能使患者最大程度受益。在療效評(píng)價(jià)上需認(rèn)識(shí)到生存率是近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的最基本保證，導(dǎo)航輔助血腫抽吸及小骨瓣開顱血腫清除術(shù)操作簡(jiǎn)便，預(yù)后良好，但死亡率較高，顱內(nèi)壓是影響生存率的重要因素，有條件的治療中心術(shù)后可放置有創(chuàng)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，為術(shù)后治療提供方向和更多選擇。此外，高血壓腦出血病理生理機(jī)制并不完全明朗，手術(shù)并不是唯一的治療方法，其治療應(yīng)全面而綜合，住院管理及康復(fù)治療應(yīng)予以重視。

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