唐雪峰，郭喬楠，劉 博 （第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院病理科，重慶400037）

0 引言

漿母細(xì)胞性淋巴瘤（plasmablastic lymphoma，PBL）是一種成熟B細(xì)胞淋巴瘤，好發(fā)于免疫低下患者（尤其HIV感染或免疫抑制），常位于淋巴結(jié)外，口腔好發(fā)［1］。瘤細(xì)胞來源于漿母細(xì)胞，形態(tài)類似B免疫母細(xì)胞，但具有漿細(xì)胞的免疫表型。PBL少見且高度惡性，因此本研究對4例PBL進(jìn)行了回顧性臨床病理分析，以提高對該腫瘤的認(rèn)識．

1 材料和方法

4例PBL來自第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院病理科2012～2014年外檢病例。標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，行HE染色及EnVision兩步法免疫組織化學(xué)染色（Benchmark-ULTRA自動化染色儀）。 抗體 CD20、CD79a、CD3、BCL-6、CD10、MUM-1、CD38、CD138、CD30、BCL-2、CK、Ki-67 均購自福州邁新公司。EB病毒感染使用EBER原位雜交方法檢測，所用試劑盒購自北京中杉公司。每張免疫組化片和EBER片均設(shè)相應(yīng)陽性對照，每批染色設(shè)陰性對照。

2 結(jié)果

2．1 臨床資料及治療預(yù)后 4例患者均為男性，年齡47～92（平均66．25）歲。4例病變位均于淋巴結(jié)外，分別為面頰部（圖1）、十二指腸、支氣管和縱隔。病程1～3月。檢測了3例患者血HIV，均陰性。對1例患者進(jìn)行了CHOP方案化療，其余患者對癥治療。患者生存時間短，為5～20（平均11）月（表1）。

圖1 頜面部CT示右側(cè)頰部巨大軟組織腫塊（→所示）

表1 4例PBL臨床資料

2．2 鏡檢 4例組織學(xué)改變基本相似，鏡下見腫瘤細(xì)胞彌漫性分布，中等偏大，免疫母細(xì)胞樣。細(xì)胞核圓形或卵圓形、偏位，部分可見小核仁。細(xì)胞漿相對豐富，核分裂象易見（圖2）．

圖2 中等偏大的免疫母細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞彌漫性分布（HE染色400倍）

2．3 免疫表型 4例腫瘤細(xì)胞均彌漫強表達(dá)CD38、CD138、Mum-1。 2例表達(dá) CD79a。 2例表達(dá) BCL-2，4例均不表達(dá) CD20、CD3、CD10、Bcl-6、CD30 、CK，Ki-67指數(shù) 70%～95%（圖3～5）。EBER原位雜交1例陽性（表2）．

圖3 腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD38免疫組織化學(xué)染色EnVision法（400倍）

表2 4例PBL免疫表型及EBER結(jié)果

圖4 腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD138免疫組織化學(xué)染色（EnVision法，400倍）

圖5 腫瘤細(xì)胞Ki-67指數(shù)大于90%免疫組織化學(xué)染色（EnVision法，100倍）

3 討論

PBL由Delecluse等［2］于1997年首先報道，比較少見。2008版WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類將PBL從彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤中分出，歸于免疫缺陷相關(guān)非霍奇金淋巴瘤［3］，2016版淋巴造型系統(tǒng)腫瘤分類中繼續(xù)列為獨立類型［4］。由于PBL最初在HIV感染者中發(fā)現(xiàn)，被認(rèn)為最常見于HIV感染患者，但越來越多的HIV陰性病例被報道，本組3例進(jìn)行HIV檢測的患者均無HIV感染，反應(yīng)出PBL也可見于HIV陰性的免疫功能正?；蚴芤值娜巳?。患者為中老年，男性占優(yōu)。腫瘤以發(fā)生于口腔為特征，但口腔外也可以發(fā)生，包括淋巴結(jié)、肝、腸道、皮膚、肋骨、氣管［5-7］。目前認(rèn)為兩者是不同的臨床病理學(xué)實體：位于口腔病例HIV和EB病毒感染率高，預(yù)后較好；位于口腔外的病例 HIV和 EB病毒感染率低，預(yù)后較差［8-10］。EB病毒與PBL發(fā)病關(guān)系密切，被認(rèn)為是EB病毒破壞了T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，不能有效抑制被EB病毒感染的B細(xì)胞的克隆性增殖，最終形成腫瘤［11］。而無EB病毒感染的患者往往也無HIV感染，其發(fā)病機制需要進(jìn)一步探討。

患者就診時大多表現(xiàn)為局限性腫塊、疼痛，腫塊不位于骨內(nèi)但可破壞周圍骨質(zhì)，影像學(xué)常診斷為軟組織肉瘤。PBL的鏡下特點為彌漫浸潤的中等偏大腫瘤細(xì)胞，免疫母細(xì)胞樣，細(xì)胞漿較豐富。免疫表型腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CD20，約半數(shù)表達(dá)CD79a，彌漫強表達(dá)CD38、CD138、Mum-1，Ki-67 指數(shù)非常高，本組病例均高于70%。EBER原位雜交60%～75%的病例陽性。

PBL因為發(fā)生在淋巴結(jié)外，需要與多種腫瘤鑒別。需鑒別的非淋巴造血系統(tǒng)腫瘤包括低分化癌、惡性黑色素瘤、橫紋肌肉瘤等，根據(jù)免疫表型容易鑒別。需鑒別的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤包括漿細(xì)胞瘤、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤、髓系肉瘤等，根據(jù)腫瘤細(xì)胞形態(tài)及彌漫強表達(dá)CD38、CD138、Mum-1，Ki-67指數(shù)高的特點，與上述大多數(shù)淋巴造血系統(tǒng)腫瘤容易鑒別。但PBL與間變性／漿母細(xì)胞性漿細(xì)胞瘤的鑒別困難：兩者均好發(fā)老年人，腫瘤細(xì)胞均有漿細(xì)胞樣特點，免疫表型相似［12］。因此兩者的鑒別診斷需要綜合判斷：腫瘤出現(xiàn)溶骨性破壞、骨髓受累、無免疫缺陷相關(guān)因素、血清免疫球蛋白升高，傾向于診斷間變性／漿母細(xì)胞性漿細(xì)胞瘤；腫瘤位于骨外、有免疫缺陷、EB病毒感染、Ki-67指數(shù)非常高傾向于診斷PBL。在目前最大宗的42例PBL分析中，其中20例檢測出myc基因重排，為鑒別診斷提供了一個新的輔助手段［13］。myc基因重排與HIV感染相似，也在EB病毒感染患者中多見，重排率達(dá)到74%，提示myc基因、HIV、EB病毒三者在PBL，尤其是口腔PBL中的協(xié)同致病作用。

PBL臨床呈高侵襲性，缺乏針對性的治療，預(yù)后極差［14］。本組4例患者均死亡，平均生存時間11月。目前一線多數(shù)采用CHOP方案化療，前期緩解快，但復(fù)發(fā)快、復(fù)發(fā)率高，59．6%的口腔PBL患者1年內(nèi)死亡，58．6%的口腔外PBL患者存活時間約6個月［15］。有報道CHOP聯(lián)合沙利度胺方案，其療效需進(jìn)一步研究［16］．

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