王硯麗 劉宸希

【摘要】 目的 探討水膠體敷料對經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）化療患者靜脈炎的預(yù)防效果。方法 120例化療患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組， 各60例。試驗(yàn)組使用水膠體和多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）， 對照組單獨(dú)使用喜遼妥。觀察與記錄兩組患者上肢疼痛程度和靜脈炎的發(fā)生情況。結(jié)果 對照組第一、二、三個(gè)療程的疼痛評分為（3.12±0.56）、（4.23±0.85）、（4.98±0.40）分， 試驗(yàn)組分別為（2.75±0.98）、（3.24±0.38）、（4.69±0.17）分;試驗(yàn)組患者第一、二個(gè)療程的疼痛評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者第三個(gè)療程的疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組靜脈炎發(fā)生率為31.7%， 低于對照組的55.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對化療患者預(yù)防性使用水膠體敷料可減輕患者的上肢疼痛程度， 降低靜脈炎的發(fā)生率， 提高患者的舒適度。

【關(guān)鍵詞】 水膠體敷料;經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;靜脈炎;護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.12.005

【Abstract】 Objective To investigate the preventive effect of hydrocolloid dressing in the prevention of phlebitis in chemotherapy patients with peripherally inserted central catheter （PICC）. Methods A total of 120 chemotherapy patients were divided by random number table method into experimental group and control group， with 60 cases in each group. The experimental group received hydrocolloids and mucopolysaccharide Polysulfate Cream （Hirudoid）， and the control group received Hirudoid only. Observation and record were made on degree of upper limb pain and the occurrence of phlebitis between the two groups. Results The control group had pain score of first， second and third course as （3.12±0.56）， （4.23±0.85） and （4.98±0.40） points， which were respectively as （2.75±0.98）， （3.24±0.38） and （4.69±0.17） points in the experimental group. The experimental group had lower pain score of first， second and third course than the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in pain score of third course （P>0.05）. The experimental group had lower incidence of phlebitis as 31.7% than 55.0% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The preventive application of hydrocolloid dressing for patients with chemotherapy can reduce pain degree in the upper limb of the patients， reduce the incidence of phlebitis and improve the comfort of the patients.

【Key words】 Hydrocolloid dressing; Peripherally inserted central catheter; Phlebitis; Nursing

化療是治療惡性腫瘤患者主要方法之一， 并且效果明顯， 但化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)仍是至關(guān)重要的問題。PICC是化療最常用的給藥途徑， 在所有的不良反應(yīng)中， 靜脈炎是導(dǎo)致化療中斷的原因之一[1]。發(fā)生靜脈炎的原因有很多， 包括pH值、滲透壓、靜脈大小、管路的型號、材質(zhì)和留置時(shí)間以及是否采取預(yù)防措施等[2]。置管后機(jī)械性靜脈炎屬于無菌性炎癥， 是由于導(dǎo)管對血管壁的摩擦、撞擊作用， 造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷， 激惹靜脈壁發(fā)生的靜脈炎癥反應(yīng)[3]。國內(nèi)外已有大量研究者采取不同措施預(yù)防靜脈炎的發(fā)生， 雖然取得初步成效， 但在預(yù)防化療藥物導(dǎo)致的靜脈炎研究中收效甚微[4-9]。水膠體類敷料是將橡膠與水膠體粒子均勻混合后所制成的醫(yī)療治傷材料， 水膠體粒子主要由甲基纖維素鈉、交聯(lián)羧甲基纖維素鈉、果膠、明膠等構(gòu)成， 其主要依靠水膠體粒子吸收傷口滲出液， 從而達(dá)到預(yù)防或治療皮膚損傷的功

能[10]。本研究將水膠體敷料預(yù)防性應(yīng)用于化療患者中， 取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年2月～2016年7月本院腫瘤內(nèi)科、普外科進(jìn)行化療的120例腫瘤患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組，各60例。試驗(yàn)組中男32例（53.33%）、女28例（46.67%）;年齡：<45歲19例（31.67%）、45～60歲19例（31.67%）、>60歲22例（36.67%）;病理診斷：大腸癌21例（35.00%）、胃癌16例（26.67%）、肺癌14例（23.33%）、其他9例（15.00%）;化療藥物類別：奧沙利鉑37例（61.67%）、多西他賽18例（30.00%）、其他5例（8.33%）。對照組中男30例（50.00%）、女30例（50.00%）;年齡：<45歲19例（31.67%）、45～60歲21例（35.00%）、>60歲

20例（33.33%）;病理診斷：大腸癌19例（31.67%）、胃癌

17例（28.33%）、肺癌17例（28.33%）、其他7例（11.67%）;化療藥物類別：奧沙利鉑36例（60.00%）、多西他賽20例（33.33%）、其他4例（6.67%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)診斷為腫瘤并進(jìn)行單藥化療的患者;②化療時(shí)同意使用PICC的患者;③年齡≥18歲;④穿刺部位血管條件符合PICC置管要求， 預(yù)定插管部位無放療、靜脈血栓、血管外科手術(shù)史或皮疹、皮膚破損， 凝血功能正常、無血管局部急慢性炎癥者;⑤輸入的液體50.05）， 具有可

比性。

1. 2 方法 對照組單獨(dú)使用喜遼妥， 使用PICC開始輸液后即刻涂抹喜遼妥， 涂抹時(shí)間至下次化療前（共涂抹3周）， 共涂抹3個(gè)療程。試驗(yàn)組使用水膠體和喜遼妥， 喜遼妥涂抹方法同試驗(yàn)組， 選擇貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈進(jìn)行穿刺， 穿刺方法：患者取仰臥位， 用皮尺測量患者從穿刺部位至上腔靜脈的長度， 選擇好穿刺部位后， 扎止血帶， 常規(guī)消毒， 按說明進(jìn)行PICC靜脈穿刺， 根據(jù)患者的情況保留導(dǎo)管長度， 穿刺完畢后進(jìn)行X線攝片， 確定在上腔靜脈后即可固定。針眼處用無菌紗布包裹覆蓋， 外用透明薄貼膜粘貼， 輸完液體后立即用肝素封管。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上采用水膠體敷料， 具體如下。

1. 2. 1 成立靜脈評估小組 每個(gè)科室選擇2名小組成員， 其中一名為護(hù)士長， 另一名為中級及以上職稱的護(hù)士， 初始學(xué)歷為本科， 在本科室工作年限>5年， 有良好的操作技術(shù)及較強(qiáng)的理論知識。成員內(nèi)部公開選舉臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、熟知靜脈炎的表現(xiàn)及分級的護(hù)士為組長。研究前對所有成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)， 培訓(xùn)內(nèi)容為準(zhǔn)確判斷靜脈炎及靜脈炎的分級， 培訓(xùn)者為靜脈評估小組組長， 培訓(xùn)后對小組成員進(jìn)行考核， 考核合格后方可參與課題研究。

1. 2. 2 操作方法 干預(yù)前與患者溝通， 講解干預(yù)的目的、方法、要求及注意事項(xiàng)， 取得患者的配合。使用PICC開始輸液后， 擦干皮膚， 即刻粘貼水膠體。選擇規(guī)格為10 cm×10 cm

水膠體， 按前臂的大小進(jìn)行裁剪， 在穿刺點(diǎn)上方（緊貼穿刺點(diǎn)處）沿血管走向貼水膠體直至肩關(guān)節(jié)， 用兩側(cè)手掌均勻按壓， 避免出現(xiàn)氣泡和褶皺而影響效果。使用水膠體的注意事項(xiàng)：①保持敷料處干燥， 若敷料處潮濕或邊緣翹起時(shí)應(yīng)及時(shí)更換;②由于長期粘貼敷料會(huì)抑制皮膚呼吸， 故敷料使用時(shí)間≤7 d， 若中途脫落者需重新粘貼。7 d后取掉所有水膠體敷料， 在輸注化療藥側(cè)肢體涂抹喜遼妥。取3 cm的乳膏在穿刺點(diǎn)處開始， 沿靜脈走向均勻涂抹至肩關(guān)節(jié)， 按摩至藥物全部吸收（約2 min）， 早晚各涂抹一次， 涂抹至下次化療前（共涂抹2周）。水膠體敷料和喜療妥共使用3個(gè)化療療程。

1. 3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 疼痛程度 采用數(shù)字評分法[11]評估兩組患者化療側(cè)肢體的疼痛程度， 將一條直線等分成10段， 按0～10分次序進(jìn)行評估， 0分為無痛， 10分為劇痛?；颊呖蛇x擇其中一個(gè)能代表自己疼痛感受的數(shù)字表示疼痛的程度， 每個(gè)化療療程結(jié)束后由患者自行打分， 共評估3個(gè)療程。

1. 3. 2 靜脈炎的發(fā)生情況 靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：0級：無癥狀;Ⅰ級：局部疼痛、紅腫或水腫， 靜脈無條索狀改變， 未觸及硬結(jié);Ⅱ級：局部疼痛、紅腫或水腫， 靜脈有條索狀改變， 未觸及硬結(jié);Ⅲ級：局部疼痛、紅腫或水腫， 靜脈條索狀改變， 可觸及硬結(jié);Ⅳ級：局部疼痛、紅腫或水腫， 靜脈條索狀改變， 可觸及硬結(jié)， 長度>2.5 cm。每個(gè)化療療程結(jié)束后由本科室的2名靜脈評估小組成員嚴(yán)格按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別判斷是否發(fā)生靜脈炎及分級， 記錄判斷結(jié)果， 判斷結(jié)果不一致由靜脈評估小組共同討論， 以少數(shù)服從多數(shù)決定。每例患者至少評估3個(gè)療程。靜脈炎發(fā)生率=（Ⅰ級+Ⅱ級+

Ⅲ級+Ⅳ級）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者疼痛程度比較 對照組第一、二、三個(gè)療程的疼痛評分為（3.12±0.56）、（4.23±0.85）、（4.98±0.40）分， 試驗(yàn)組分別為（2.75±0.98）、（3.24±0.38）、（4.69±0.17）分;試驗(yàn)組患者第一、二個(gè)療程的疼痛評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者第三個(gè)療程的疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者的靜脈炎發(fā)生率比較 試驗(yàn)組靜脈炎發(fā)生率為31.7%， 低于對照組的55.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3. 1 預(yù)防性使用水膠體敷料減輕肢體疼痛程度的原理 水膠體敷料由親水性顆粒和疏水性聚合物組成， 可促進(jìn)上皮細(xì)胞膠原蛋白的合成， 保持局部低氧張力， 促進(jìn)毛細(xì)血管形成， 改善缺血缺氧的癥狀， 從而達(dá)到減輕疼痛的目的[13]。已有研究表明水膠體可有效緩解因靜脈泵入胺碘酮和多巴胺所致化學(xué)性靜脈炎而導(dǎo)致的疼痛[14]。本研究跟蹤了患者的3個(gè)化療療程， 結(jié)果顯示， 對照組第一、二、三個(gè)療程的疼痛評分為（3.12±0.56）、（4.23±0.85）、（4.98±0.40）分， 試驗(yàn)組分別為（2.75±0.98）、（3.24±0.38）、（4.69±0.17）分;試驗(yàn)組患者第一、二個(gè)療程的疼痛評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。即使用水膠體組的患者疼痛程度較輕， 分析原因?yàn)榛煶跗诨熕幬锏臐舛冗€未在體內(nèi)大量積聚， 不足以對血管造成強(qiáng)烈刺激， 此時(shí)具有良好吸收性和自黏性的水膠體刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素， 促進(jìn)局部血液循環(huán)， 從而減輕化療側(cè)肢體的疼痛。第三個(gè)療程后， 兩組患者第三個(gè)療程的疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這可能與多次化療使具有強(qiáng)刺激性的化療藥物在體內(nèi)聚集， 導(dǎo)致高濃度化療藥物持續(xù)刺激血管壁， 使肢體感受到強(qiáng)烈疼痛， 而此時(shí)的水膠體不足以明顯減輕疼痛有關(guān)。這與黃麗君等[15]的研究結(jié)果一致， 由于結(jié)核菌素試驗(yàn)水皰患者疼痛程度較低， 水膠體組與無菌紗布組相比不能明顯減輕患者的疼痛。對照組三個(gè)療程和實(shí)驗(yàn)組三個(gè)療程的疼痛程度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 疼痛程度呈逐漸遞增趨勢， 這可能與殘留的化療藥物在體內(nèi)堆積， 長期刺激機(jī)體血管有關(guān)。

3. 2 水膠體敷料降低化療患者靜脈炎發(fā)生情況的原理 研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組靜脈炎發(fā)生率為31.7%， 低于對照組的55.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此說明水膠體敷料可有效預(yù)防化療患者靜脈炎的發(fā)生， 這與黎貴等[16]研究結(jié)果一致， 其對水膠體敷料在預(yù)防PICC患者機(jī)械型靜脈炎的效果進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)， 經(jīng)過篩選后共納入9篇文獻(xiàn)， 結(jié)果證實(shí)在PICC置管早期應(yīng)用水膠體敷料， 可明顯降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。這也與呂友紅等[17]研究結(jié)果一致。葉汝超

等[18]研究發(fā)現(xiàn)水膠體敷料聯(lián)合喜遼妥也可以有效減少靜脈炎的發(fā)生。本研究結(jié)果中兩組的Ⅰ級靜脈炎發(fā)生例數(shù)較多， 作者認(rèn)為由于化療藥物刺激性較強(qiáng)， 持續(xù)刺激血管壁后致使血管內(nèi)皮細(xì)胞充血、水腫、缺氧， 引起血管痙攣與收縮， 從而導(dǎo)致患者有不同程度的疼痛或水腫[19]。兩組患者的Ⅳ級靜脈炎發(fā)生例數(shù)均為0， 這可能與評估的次數(shù)有限有關(guān)， 本研究僅評估了患者的三個(gè)化療療程， 化療藥物的刺激不足以致使患者靜脈的條索狀≥2.5 cm。由于水膠體有良好的粘貼性， 使其有不易脫落的優(yōu)點(diǎn)， 但長時(shí)間粘貼水膠體會(huì)影響皮膚的呼吸， 故作者建議水膠體使用時(shí)間≤7 d[20]。

綜上所述， 預(yù)防性使用水膠體可緩解患者的肢體疼痛和降低化療性靜脈炎的發(fā)生率， 且水膠體敷料薄， 有彈性與黏性、固定性好、不易卷邊等優(yōu)點(diǎn)， 與皮膚貼合緊密并能順應(yīng)皮膚的移動(dòng)， 肢體活動(dòng)不受影響， 可在臨床進(jìn)一步推廣。但本研究的患者使用的化療藥物種類較多， 可能對研究結(jié)果有一定的干擾， 評估的化療次數(shù)僅限于3次， 忽略了觀察化療后期水膠體的應(yīng)用效果及靜脈炎發(fā)生情況， 故需要進(jìn)一步局限化療藥物種類、延長評估時(shí)間、擴(kuò)大樣本量證實(shí)水膠體敷料的效果。

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[收稿日期：2018-01-16]