周小芳 李 雪 李福鳳

(上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203)

舌診是中醫(yī)臨床辨證論治、預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)。為了滿足中醫(yī)臨床現(xiàn)代化發(fā)展的需求，舌象指標(biāo)的客觀化和定量化是亟待解決的焦點(diǎn)問題。本課題組采用舌、面診檢測儀對慢性腎衰患者進(jìn)行舌象信息的采集與分析，以期能為慢性腎衰及其CKD分期提供簡單易行、精確可靠的中醫(yī)輔助診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題組于2016年1月～2017年1月，參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)提出的《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(東院)腎內(nèi)科病房采集慢性腎衰患者的相關(guān)資料。共采集慢性腎衰病例250例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)者205例，其中CKD3期者80例，CKD4期者66例，CKD5期者59例。另將2015年7～8月華東地區(qū)采集的健康人群(共計(jì)80例)作為正常對照組。

1.2 病例選擇

1.2.1CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)

采用美國2002年發(fā)布的KDOQI慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南中的“慢性腎臟病的定義與分期”作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體慢性腎臟病(CKD)的分期標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2.2慢性腎衰分期標(biāo)準(zhǔn)

按照2015年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)提出《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中的分期標(biāo)準(zhǔn)如下[2]：

表1 2002年KDOQI的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)[1]

分期特征GFR水平[ml/(min·1．73m2)]CKD1腎損害伴GFR正?；蛏摺?0CKD2腎損害伴GFR輕度降低60～89CKD3GFR中度降低30～59CKD4GFR重度降低15～29CKD5ESRD(終末期腎病)<15

(1)慢性腎衰早期：相當(dāng)于CKD3期，[GFR30～59ml/(min·1.73m2)]；

(2)慢性腎衰中期：相當(dāng)于CKD4期，[GFR15～29ml/(min·1.73m2)]；

(3)慢性腎衰晚期：相當(dāng)于CKD5期，[GFR<15ml/(min·1.73m2)]的非透析患者。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合本研究要求的慢性腎功能衰竭診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性腎功能衰竭患者；

(2)患者年齡≥18歲并且≤80歲。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡在80歲以上(不含80歲)的慢性腎功能衰竭患者；

(2)合并有嚴(yán)重的心臟、肺部、肝臟以及造血系統(tǒng)疾病患者；

(3)妊娠或哺乳期婦女；

(4)精神病患者；

(5)過敏體質(zhì)或多種藥過敏的患者。

1.3 研究方法

1.3.1采樣設(shè)備

中醫(yī)舌、面診檢測儀由上海中醫(yī)藥大學(xué)自主研制，型號(hào)為DKF-Ⅱ。

1.3.2采樣方法

采集時(shí)囑研究對象取坐位，面對暗箱的光亮處，將下頜放于固定框上，面部盡量貼緊暗箱的邊緣并且保持面部位置居中無偏斜，囑咐患者將舌頭盡量向前向下伸出，采樣者點(diǎn)擊拍攝保存，經(jīng)中醫(yī)舌診分析軟件系統(tǒng)分析后結(jié)果以PDF格式保存。

1.3.3觀察指標(biāo)

舌診參數(shù)包括舌苔和舌體兩部分，舌苔分析參數(shù)包括：苔色R值、苔色G值、苔色B值、苔厚薄特征值等。舌體分析參數(shù)包括：舌色R值、舌色G值、舌色B值、老嫩特征值、胖瘦特征值、齒痕特征值等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 不同CKD分期慢性衰患者苔色和苔質(zhì)參數(shù)比較

結(jié)果顯示：與正常組相比，CKD3、CKD4、CKD5期慢性腎衰患者苔色R值、苔色B值、厚薄特征值均明顯下降(P<0.05)；CKD3、CKD4期慢性腎衰患者的苔色G值明顯下降(P<0.05)。與CKD3期相比，CKD4和CKD5期的厚薄特征值明顯下降(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)苔色R值苔色G值苔色B值厚薄特征值正常組80164．53±21．95120．54±18．48124．49±29．11908．10±75．81CKD380150．91±26．40▲111．80±22．76▲59．46±20．34▲524．82±256．74▲CKD466154．74±21．72▲113．85±18．90▲97．23±17．17▲428．48±262．42▲★CKD559156．63±20．50▲116．80±17．9198．68±17．03▲404．90±233．81▲★

注：▲與正常組比，P<0.05；★與CKD3期組比，P<0.05。

2.2 不同CKD分期慢性腎衰患者舌色和舌質(zhì)參數(shù)比較

結(jié)果顯示：與正常組相比，CKD3、CKD4、CKD5期患者的舌色R值、舌色G值均明顯升高(P<0.05)；CKD4期患者的胖瘦特征值明顯升高(P<0.05)。與CKD4期組相比，CKD3期患者的胖瘦特征值明顯降低(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)舌色R值舌色G值舌色B值胖瘦特征值正常組80161．25±10．58104．68±8．44111．69±8．741．03±0．22CKD380176．85±6．34▲112．46±7．46▲112．09±8．191．02±0．19★CKD466175．53±7．29▲112．88±7．27▲110．74±8．541．12±0．27▲CKD559174．73±8．81▲114．63±7．90▲112．71±8．391．10±0．25

注：▲與正常組比P<0.05；★與CKD4組比P<0.05。

3 討論

《辨舌指南》云：“舌為心之外候，苔乃胃氣所生，察舌可占正之盛衰，驗(yàn)苔以識(shí)邪之出入。”由此可見，舌診是歷代醫(yī)家視為重要的一種中醫(yī)診斷方法。與正常組相比，CKD3、CKD4、CKD5期慢性腎衰患者苔色R值、苔色B值均明顯下降(P<0.05)，CKD3、CKD4期慢性腎衰患者的苔色G值明顯下降(P<0.05)，說明慢性腎衰患者在不同疾病分期的苔色都比正常人偏暗。與CKD3期患者相比，CKD4和CKD5期患者的厚薄特征值明顯下降(P<0.05)，說明隨著病情的加重，患者的舌苔厚度有增加的趨勢。馬居里[3]認(rèn)為舌苔中以厚膩與濁膩苔出現(xiàn)比率高，而且舌苔由潤苔至厚膩苔至濁膩苔也與腎功能損害程度遞進(jìn)相關(guān)。

舌色?？梢宰鳛橹嗅t(yī)區(qū)別正氣盛衰、病邪性質(zhì)、預(yù)測病情進(jìn)退的指標(biāo)。徐貴華等[4]研究發(fā)現(xiàn)，淡白舌、膩苔在很大程度上可作為腎衰竭的一項(xiàng)重要指標(biāo)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，貧血與淡白舌的關(guān)系最為密切[5]。腎功能減退-腎性貧血-淡白舌的因果關(guān)系，這在中醫(yī)學(xué)則稱為陽氣衰少，不能化生和推動(dòng)血液，致使血液不能上榮于舌所致[6]。

與正常組相比，CKD3、CKD4、CKD5期患者的舌色R值、舌色G值均明顯升高(P<0.05)，說明慢性腎衰病人的總體舌體顏色要偏白于正常人。在各CKD分期組中未見舌體參數(shù)的明顯差異，這是因?yàn)镃KD各分期患者中都可能存在夾雜著濕濁、濕熱、瘀血等兼證的患者，故隨著病程的的不同舌體顏色變化的趨勢并不明顯。與CKD4期組相比，CKD3期組患者舌象的胖瘦特征值明顯降低(P<0.05)，說明CKD3期患者更易出現(xiàn)胖大舌。

慢性腎衰屬“本虛標(biāo)實(shí)”之病，[7]由于該病大多是以脾腎虧虛為主的多臟損害，其一方面影響氣血化生，出現(xiàn)高頻次淡白舌；另一方面影響水液的正常代謝，反映在舌象以齒痕舌、胖大舌、厚膩苔、潤苔、濁膩苔居多。由此可見中醫(yī)舌、面診檢測儀應(yīng)用于臨床可以客觀地描述不同CKD分期的慢性腎衰患者的舌象特征，結(jié)果表明舌診參數(shù)可作為臨床判別慢性腎衰不同CKD分期的中醫(yī)客觀依據(jù)之一。

1 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: E-valuation, Classification, and Stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. American Journal of Kidney Diseases,2002,39:1～246.

2 陳香美,倪兆慧,劉玉寧,等.慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,9:1029～1033.

3 馬居里,嚴(yán)惠芳,朱?；?等.慢性腎衰舌象改變與腎功能損害相關(guān)性的臨床觀察.陜西中醫(yī),2008,10:1322～1324.

4 徐貴華,袁利,王憶勤,等.慢性腎衰竭患者不同腎功能分期舌象客觀化研究.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2006,9:530～531.

5 郭欣.慢性腎衰四種典型舌象分析.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2008,5:38～39.

6 陳鈴,丁成華,孫悅,等.舌診在慢性腎病診治中的應(yīng)用述略.江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,2706:98～101.

7 賈秀琴,吳正治,張永鋒,等.舌診在腎臟病中的應(yīng)用.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,2005:313～315;324.