（1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸新生兒外科 重慶400014）

（2兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 重慶400010）

（3兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 重慶400010）

（4兒科學(xué)重慶市重點實驗室 重慶400014）

（5重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科 重慶400014）

吳珊 1，2，3，4鄧作勇(通訊作者)2，3，4，5譚小瓊 1，2，3，4田莎莎 1，2，3，4應(yīng)本娟 1，2，3，4胡麗君 1，2，3，4

品管圈（QCC-Quality Control Circle）是有日本品管圈權(quán)威石川馨博士發(fā)品管圈（QCC-Quality Control Circle）是由日本品管圈權(quán)威石川馨博士發(fā)起的[1]，由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人），全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。目的在于提高產(chǎn)品質(zhì)量和工作效率[2]。中心靜靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheters，CVCs)指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管，適用于大量快速輸液、血液凈化治療、中心靜脈壓監(jiān)測、對血管刺激強的藥物輸注和靜脈高營養(yǎng)療法等[3]。在危重患者搶救過程中，中心靜脈導(dǎo)管能提供快速有效的靜脈輸液通道，保護外周血管，既解決了患者反復(fù)穿刺的痛苦，又減輕了護士的工作量，因而在臨床上應(yīng)用廣泛。CVC敷料標準更換頻率在2016年INS“靜脈治療實踐標準”示至少5～7天更換一次透明的半通透性敷料，至少每2天更換一次紗布敷料，若穿刺部位出現(xiàn)滲液，滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動/污染等完整性受損時應(yīng)立即更換，在臨床使用過程中，中心靜脈置管敷料易脫落，易造成管道感染，增加患兒痛苦，敷料更換是敷料脫落后的必要治療措施，通過品管圈活動，減少敷料更換次數(shù)，從而提高患兒舒適度、 減少感染；減輕家屬經(jīng)濟負擔、降低社會資源浪費；降低護士的工作量，規(guī)范護理工作流程，使護士依從性更好，工作效率得到提高，提高護理質(zhì)量與安全性。

1.資料與方法

1.1 成立品管圈小組。圈員共10名，選舉圈長1名，其中本科學(xué)歷9名，專科學(xué)歷1名。平均年齡26.2歲。經(jīng)大家投票確定圈名為“拉手圈”，象征我們醫(yī)務(wù)人員用雙手呵護患者的生命。

1.2 選定主題。圈員采用“用頭腦風暴法”提出護理工作中存在的急需解決的一些問題，以評價法進行主題評價，共10人參與選題過程；票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。最終選定主題為“降低中心靜脈置管患兒敷料更換率”。

1.3 擬定計劃。按照品管圈活動步驟，確定各個步驟的時間及圈員分工，擬定拉手圈QCC活動計劃表。

1.4 現(xiàn)狀調(diào)查。

通過查閱病歷資料，2016-01-01至2016-01-21日，CVC置管患者人數(shù)21人，標準更換中心靜脈導(dǎo)管敷貼47次，實際敷料更換頻次86次，更換率為：非預(yù)計性中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率=（實際更換頻次-標準更換頻次）÷標準更換頻次×100%，得出非預(yù)計性中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率76.5%。非預(yù)計性更換原因見圖1，數(shù)據(jù)表明影響我科患兒中心靜脈置管敷料更換率的主要原因為以下四項：患者哭吵汗液浸濕、敷料貼合度不夠、家屬缺乏照護知識、護士更換敷料方法不當。根據(jù)“柏拉圖80/20”法則將這四個因素將是我們本圈改善的重點。

1.5 目標設(shè)定。目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力），得出目標值為31.1%，故我們科室的非預(yù)計性中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換率由76.5%降低至31.1%，改善幅度45.4%。

1.6 原因分析。 利用頭腦風暴和平時工作經(jīng)驗總結(jié)出導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換的原因，見圖1。敷料更換原因為患者哭吵汗液浸濕、敷料貼合度不夠、家屬缺乏照護知識、護士更換敷料方法不當4個主要因素，并繪制魚骨圖，見圖2。

1.7 擬定與實施對策。根據(jù)原因分析及頭腦風暴法，擬定4個對策群組，分別從患兒哭吵出汗浸濕、敷料貼合度不夠、家屬缺乏照護知識、護士更換敷料方法不當進行改進。

1.7.1 患者哭吵汗液浸濕。

1.7.1.1 醫(yī)療護理工作盡量集中操作，動作輕柔。

1.7.1.2 病房溫濕度適宜，維持在24～26℃之間。

1.7.1.3 哭吵煩躁劇烈者可遵醫(yī)囑使用保護性約束工具，以免敷貼松脫。

1.7.1.4 環(huán)境光線柔和，在病情允許范圍調(diào)暗光線，或予暖色布遮擋光線。

1.7.1.5 讓家屬盡量安撫，可將其抱入懷中，增加其安全感。

1.7.1.6 患兒哭吵難以安撫時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜治療。

1.7.1.7 指導(dǎo)患兒家屬按患兒情況給于穿衣，不可過厚，可穿著全棉開衫服，利于更換。

1.7.2 敷料貼合度不夠。

1.7.2.1 聯(lián)系相關(guān)職能科室，根據(jù)患兒不同情況選擇合理敷料，使用3M透明敷料1683。

1.7.2.2 在使用靜脈導(dǎo)管敷料前使用3M皮膚保護膜，利于敷料貼合，保護患兒皮膚。

1.7.2.3 如導(dǎo)管敷料處出現(xiàn)并發(fā)癥，請傷口造口組成員查看，并在指導(dǎo)下選擇合適的敷料。

1.7.2.4 加強護士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由傷口造口小組成員對敷料選擇進行講解。

1.7.3 家屬缺乏照護知識。

1.7.3.1 做好置管前的健康宣教，向家屬宣教中心靜脈導(dǎo)管的重要性及危險性，提高患兒家屬重視程度。

1.7.3.2 護士應(yīng)根據(jù)家屬年齡，文化程度等接受力情況進行宣教，應(yīng)用通俗易懂的語言。

1.7.3.3 除口頭宣教外，應(yīng)采用多種形式進行健康宣教（如發(fā)放紙質(zhì)宣傳資料），加深家屬理解記憶。

1.7.3.4 責任護士主動巡視病房，評估家屬對照護知識的掌握情況，及時糾正家屬錯誤的照護方法。

1.7.4 護士更換敷料方法不當。

1.7.4.1 加強培訓(xùn)，由PICC小組成員（經(jīng)過重慶衛(wèi)計委?？谱o士培訓(xùn)，得到PICC?？谱o士資質(zhì)）負責科內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管敷貼更換的培訓(xùn)工作。

1.7.4.2 規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管維護流程。

1.7.4.3 PICC小組成員對新護士進行一對一培訓(xùn)，并進行準入考核。

1.7.4.4 加強科室護士對中心靜脈敷料維護流程重視程度，專題質(zhì)控會講解有關(guān)知識，對所出現(xiàn)的問題進行分析，提出整改措施，不斷改進工作。

1.7.4.5 在日常工作中，PICC小組成員加強檢查督促作用，規(guī)范護士對中心靜脈置管敷料的更換流程。

2.結(jié)果

2.1 效果確認。

2.1.1 有形成果。經(jīng)統(tǒng)計2016年4月26日至5月17日CVC置管患者人23 人，標準更換中心靜脈導(dǎo)管敷貼48次，實際敷料更換頻次60次，非預(yù)計性敷料更換率25%，改善效果明顯。開展品管圈活動前后的有形成果評價見圖3。

圖3 開展品管圈活動前后的有形成果評價

2.1.2 無形成果。將實施品管圈活動前后每位圈員針對QCC手法、自信心、解決問題能力、團隊凝聚力、責任心、積極性、成就感、溝通協(xié)調(diào)能力方面進行自評，然后對數(shù)據(jù)進行比較，繪制雷達圖，見圖4，結(jié)果顯示，無形成果顯著改善。

圖4 開展品管圈活動前后的無形成果評價

2.2 成果標準化。

2.2.1 流程標準化，設(shè)定標準化的操作流程對降低敷料更換率的各個細節(jié)進行把控。

2.2.2 環(huán)境標準化，病房溫濕度適宜，維持在24～26℃之間。

2.2.3 宣教標準化，規(guī)范宣教時間及宣教內(nèi)容，向家屬宣教中心靜脈置管的重要性及危險性，提高患兒家屬重視程度，提供紙質(zhì)宣傳資料。評估家長對宣教內(nèi)容的接受程度。

3.討論

3.1 本次活動使中心靜脈置管計劃外敷料更換率由76.5%降至25%，針對患兒發(fā)生的非預(yù)計性敷料的更換的情況，通過對病房環(huán)境、人員操作、生活護理及健康宣教三方面進行規(guī)范和改進，制定了敷料更換的標準化流程，使中心靜脈置管敷料的更換頻次明顯降低，提升了護理質(zhì)量，保證了護理安全。

3.2 品管圈活動使圈員的綜合能力得到了鍛煉和提升。充分調(diào)動各圈員的積極性，發(fā)揮了集體的智慧和力量，品管圈活動應(yīng)用到中心靜脈導(dǎo)管敷貼的質(zhì)量管理中，找出了導(dǎo)致非預(yù)計中心靜脈導(dǎo)管敷料更換的主要原因，并針對原因制定了對策并予以有效實施，取得了滿意的結(jié)果，在對患兒及家屬的人文關(guān)懷及健康宣教上有了更加深刻的理解和認識，制定了中心靜脈導(dǎo)管敷料維護的規(guī)范，減少了計劃外中心靜脈置管的更換率，大大減輕了患兒及家屬的痛苦及經(jīng)濟負擔，提高了護士的工作效率。提高患兒及家屬滿意度，調(diào)動了工作積極性，提高了責任心和自信心，增強了團隊精神及創(chuàng)新意識。故應(yīng)在臨床工作中持續(xù)開展品管圈活動，進一步的研究和探索。

】

[1]王愛娣.“品管圈”在持續(xù)改進護理品質(zhì)中的作用[J].中國實用護理雜志，2011，27（14）：73-74.

[2]李春香，王斌全，康鳳英.品管圈的歷史與發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].護理研究，2017，31(09)：1140-1142.

[3]申葉林.兒童重癥監(jiān)護室中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的現(xiàn)況及危險因素分析[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2014.