朱浩宇

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心，吉林 長春 130021）

中醫(yī)兒科學(xué)是一門研究人類從胎兒到青少年時期生長發(fā)育、疾病預(yù)防和兒童保健的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。兒科又稱“啞科”，小兒或口不能言，或言而不確，所以增加了兒科工作困難。如何在掌握理論知識的基礎(chǔ)上，運用兒科的診療技巧，順利開展臨床診療工作，從而形成從理論到實踐的飛躍，是中醫(yī)兒科臨床課教師應(yīng)探討的教學(xué)方法。近年來，各醫(yī)學(xué)院校教研室在臨床見習(xí)教學(xué)中，普遍采用以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)[1]，大多數(shù)采用大班式全程式教學(xué)方法，對單門課程的講授有一定的深度，全面系統(tǒng)地掌握理論知識，但不足之處為在知識的講授過程中忽略臨床實踐，與臨床脫軌，不能緊密地聯(lián)系?？紤]到傳統(tǒng)的教學(xué)模式不能讓本科生獲得較多的實際工作經(jīng)驗，為此我們結(jié)合自身院校特點，倡導(dǎo)創(chuàng)新教育，建立一套適合本院校見習(xí)生的教育模式，采用結(jié)構(gòu)化的臨床見習(xí)模式，本文旨在研究此類教學(xué)模式在兒科見習(xí)中的應(yīng)用并評價其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年級以中醫(yī)兒科學(xué)為必修課的中醫(yī)專業(yè)學(xué)生共120例。所有學(xué)生均為普招生，其年齡、性別比例、入學(xué)成績差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。將120例中醫(yī)專業(yè)學(xué)生隨機平均分為2組，A組采用結(jié)構(gòu)化臨床見習(xí)模式，B組采用常規(guī)的臨床見習(xí)模式。2組均采用人民衛(wèi)生出版社出版的第九版統(tǒng)編教材《中醫(yī)兒科學(xué)》，授課學(xué)時相同，見習(xí)內(nèi)容按教學(xué)大綱的要求。并由同一位老師講授中醫(yī)兒科學(xué)理論課和負責(zé)指導(dǎo)臨床見習(xí)。中醫(yī)兒科學(xué)課程開設(shè)于第5、6學(xué)期，共計69學(xué)時，其中理論課40學(xué)時，實訓(xùn)課和課間臨床見習(xí)29學(xué)時。試驗內(nèi)容：以中國中醫(yī)藥出版社第8版《兒科學(xué)》呼吸系統(tǒng)章節(jié)為授課內(nèi)容，包括：感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘、反復(fù)呼吸道病毒感染等內(nèi)容，總計10學(xué)時。

1.2 教學(xué)方法 A組：對于典型病例采取以學(xué)生為主導(dǎo)，讓學(xué)生采集病史并進行體格檢查，訓(xùn)練學(xué)生掌握兒科的問診方法及體格檢查的基本操作手法，擬提出相關(guān)輔助檢查。完全遵循接診患兒的正常程序進行，并作出病例特點總結(jié)、診斷及鑒別診斷分析、診療計劃等，充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，最后由教師進行總結(jié)，并給予客觀的評價；對于復(fù)雜病例采取教師和學(xué)生互動方法，選取待討論的疑難病例，首先由教師介紹患兒的臨床表現(xiàn)和理化檢查，然后讓學(xué)生總結(jié)該病例的特點，提出考慮診斷和鑒別診斷及初步的檢查計劃和治療計劃，再由教師提出查房意見，指示后續(xù)治療和檢查計劃，根據(jù)檢查結(jié)果和后續(xù)治療變化，進一步讓學(xué)生得出診斷和完善治療方案。對于少見病例采取以教師為主導(dǎo)的方法，選擇少見病、季節(jié)病種等特殊病例，以老師為主導(dǎo)，介紹病人的疾病表現(xiàn)、理化檢查、診治特點和治療效果。將病例與教學(xué)內(nèi)容密切相聯(lián)。

B組：運用常規(guī)的臨床見習(xí)模式，采用順序性教學(xué)法，先進行理論課的教學(xué)，然后臨床見習(xí)，通過病房查房的方法對學(xué)生們進行講解，最后教師再進行總結(jié)。

1.3 教學(xué)效果評價

1.3.1 理論考核 每一章節(jié)教學(xué)內(nèi)容結(jié)束后分組進行考試測驗，理論考試主要考核學(xué)生對兒科學(xué)基本概念、基本理論的理解及記憶能力，以客觀性試題為主，占60%分數(shù)。所有試卷由同一位老師進行評分。

1.3.2 臨床病例考核 學(xué)期結(jié)束后對所有學(xué)生進行臨床病例考核，A、B 2組均為同樣的病例。要求對臨床病例資料進行診斷及制定治療方案，按要點給分，含病史采集、體格檢查、診斷、病例分析及討論等，其主要目的在于考核學(xué)生的實際動手能力及臨床思維能力，以主觀性試題為主，占40%分數(shù)，所有考生由同一位老師進行評分。

1.3.3 問卷調(diào)查 學(xué)期結(jié)束后對A組學(xué)生進行無記名問卷調(diào)查。通過問卷了解同學(xué)對不同方法的學(xué)習(xí)接受程度，進行量化評分 (得分越高，接受程度越高)。內(nèi)容包括：教師講解的啟發(fā)性、分析解決問題能力提高的程度、對該教學(xué)模式的滿意程度等3個項目進行調(diào)查，每項10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 理論與病例考核 見表1。A組的理論考核、臨床病例考核平均成績明顯高于

表1 2種教學(xué)法教學(xué)成績比較 ±s，分）

表1 2種教學(xué)法教學(xué)成績比較 ±s，分）

組別 人數(shù) 理論考核 病例考核A組 60 83.9±10.9 83.1±10.8 B組 60 76.1±13.4 77.0±12.9 χ2值10.5 10.8 P值＜0.05＜0.05

B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

2.2 問卷調(diào)查 見表2。

表2 學(xué)生對2種教學(xué)法的評價 ±s）

表2 學(xué)生對2種教學(xué)法的評價 ±s）

教學(xué)模式的滿意8.7±1.0 B組 60 7.7±1.2 7.5±0.9 7.2±1.0 χ2值 7.6 7.2 10.1 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01組別 人數(shù) 教師講解的啟發(fā)性A組 60 8.4±1.0分析解決問題能力8.7±0.9

A組學(xué)生在教師講解的啟發(fā)性、分析解決問題能力提高的程度、對該教學(xué)模式的滿意程度等方面評分均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

3 討論

中醫(yī)兒科學(xué)是一門臨床學(xué)科，理論學(xué)習(xí)和臨床實踐的有機結(jié)合至關(guān)重要，在鞏固理論知識的同時，初步獲得兒科學(xué)的感性認識。兒科學(xué)病名復(fù)雜繁瑣，學(xué)習(xí)內(nèi)容多，單純的傳統(tǒng)教學(xué)方法存在被動與局限性，使學(xué)生對知識掌握一知半解，感到乏味而導(dǎo)致知識掌握脫節(jié)。同時兒科學(xué)的許多特點抽象復(fù)雜，不易形成貫穿始終的知識系統(tǒng)，很難把握知識并做到靈活運用[2]，從而抑制了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣性與積極性，導(dǎo)致學(xué)生領(lǐng)悟性不高。

本科生臨床實踐是醫(yī)學(xué)實踐中的具體表現(xiàn)形式之一，臨床實踐分為臨床見習(xí)和臨床實習(xí)兩部分，兩者是本科生在不同的學(xué)習(xí)階段的實踐過程。臨床見習(xí)是由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)向臨床實踐過渡的重要途徑，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生運用所學(xué)理論知識進行邏輯思維和臨床實踐的重要階段，是實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生、向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必需過程。因此，見習(xí)教學(xué)的效果將影響醫(yī)學(xué)生以后階段的臨床實踐和后繼的理論再教育。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式已歷經(jīng)多年的實踐和印證，顯示出一些教學(xué)上的優(yōu)點。然而，臨床醫(yī)師的臨床實踐行為很容易受早期的教育因素影響，而傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式對改變臨床醫(yī)師的臨床實踐行為效果不佳，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生后期臨床工作的不利，而科學(xué)提高醫(yī)學(xué)生主動性的教學(xué)方式可有效地改變臨床醫(yī)生的臨床實踐行為。

迄今為止，在開設(shè)有臨床醫(yī)學(xué)的院校中，一般多采用順序性教學(xué)法，即完成本學(xué)期所有理論教學(xué)后，根據(jù)見習(xí)大綱要求按部就班地進行。上述臨床教學(xué)的方式可以理論聯(lián)系實際，條理性強，鞏固醫(yī)學(xué)生的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能。而在教學(xué)的過程中，有的教師會將自己的從醫(yī)心得傳授給學(xué)生。傳統(tǒng)的教學(xué)有時發(fā)散，缺乏系統(tǒng)性。實踐證明傳統(tǒng)的教學(xué)方法有較大的局限性，易導(dǎo)致學(xué)生墨守成規(guī)，不利于發(fā)散性思維的培養(yǎng)，缺乏科學(xué)的臨床思維。傳統(tǒng)的教學(xué)模式實際上是以理論教學(xué)內(nèi)容為中心，學(xué)生通過觀察典型患者的臨床診斷和理解理論知識，實為驗證性。因此，盡管傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)帶教有優(yōu)點，但亦存在一定的弊端和局限性。特別是理論課滿堂灌的教學(xué)模式，無法調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，更不利于學(xué)生分析問題、解決問題的能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，如果不進行相應(yīng)的改變，勢必不能緊隨醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展步伐，適應(yīng)新形勢下醫(yī)學(xué)教育要求。

“教無定法，貴在得法”，老師的職責(zé)是教學(xué)生如何“學(xué)”，培養(yǎng)分析與綜合能力、選擇與決策能力、創(chuàng)新能力和交流表達能力，盡可能培養(yǎng)學(xué)生主動性，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造潛能[3]。結(jié)構(gòu)化教學(xué)模式，這種課程-實踐-課程的教學(xué)模式其實類似于“三明治”教學(xué)法，經(jīng)過臨床觀察，對實踐能力的培養(yǎng)大有裨益[4]。

通過結(jié)構(gòu)化的臨床見習(xí)模式，將臨床見習(xí)和理論知識講授更緊密的連接，鞏固學(xué)生課堂理論知識的掌握，提高臨床主動分析和解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維，訓(xùn)練兒科基本臨床技能，掌握醫(yī)患溝通技巧以及其對提高學(xué)生將來進行兒科臨床實習(xí)效果。將結(jié)構(gòu)化的臨床見習(xí)模式運用到兒科教學(xué)中，使學(xué)生的理論學(xué)習(xí)能緊密聯(lián)系實踐，達到理論指導(dǎo)實踐、實踐驗證理論的教學(xué)效果?？朔鹘y(tǒng)課程體系造成的基礎(chǔ)與臨床割裂，學(xué)習(xí)和探索未知的積極主動性欠缺等弊端，實現(xiàn)人才培養(yǎng)中基礎(chǔ)知識與實踐能力的有機結(jié)合，提升醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。結(jié)構(gòu)化臨床見習(xí)模式，可以推動教師素質(zhì)的提高，是一種值得推廣的科學(xué)的教學(xué)方法。但任何教學(xué)方法都有其自身的缺陷和不足，因此我們要因材施教，對不同的學(xué)生采取不同的教學(xué)方法。

[1]朱航，薛浩，徐靚.等.PBL聯(lián)合LBL教學(xué)法在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中的效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(30):148-150.

[2]毛萌，金星明.中國發(fā)育行為兒科學(xué)的發(fā)展與展望[J].臨床兒科雜志，2010，28(8):123-127.

[3]張金蓮，余潤民，王文凱.研究實踐型教學(xué)方法在中藥學(xué)專業(yè)本科實習(xí)教學(xué)中的設(shè)計和實踐[J].時珍國醫(yī)國藥，2010，21(12):3299.

[4]林琳，徐麗.“三明治”教學(xué)法在擔(dān)保法教學(xué)中的應(yīng)用[J].哈爾濱金融學(xué)院學(xué)報，2011，4(2):122-123.