朱錦玲 池艷宇

（北京大學人民醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100034）

醫(yī)護合作是醫(yī)生和護士一起工作，共同解決病人的問題，共同決定和執(zhí)行病人治療和護理的過程[1]。近年來，醫(yī)護合作的理念被廣泛接受并引申到醫(yī)護查房、安全管理、護士培訓、科學研究等領域[2-4]。耳鼻喉科護理工作的特點是?？菩詮?，病種多，急癥多，病情復雜，兼有內(nèi)科及外科治療。在臨床工作中需要耳鼻喉科護士具備非常專業(yè)的理論知識和操作技術，能夠匹配醫(yī)療技術的發(fā)展水平使之同步提高，護士的?？圃诼毰嘤柺墙鉀Q這一問題的良好途徑。一直以來，耳鼻喉科護士在職培訓主要是采用護理獨立培訓的方法，即由護士長或高年資護士指導完成。由于護士專業(yè)所限，在?？浦R領域有許多局限性，講授基礎解剖、疾病轉(zhuǎn)歸、手術方法、治療新進展時多是經(jīng)驗教學，還存在許多盲區(qū)和不足，使培訓的效果不盡如人意。我科自2015年6月1日起應用醫(yī)護合作培訓方法對護士進行在職培訓，醫(yī)生參與多方面的培訓工作，取得良好的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)護合作培訓組培訓對象為2015年6月1日—2016年12月31日在我院耳鼻喉科工作的護士（包括輪轉(zhuǎn)培訓護士），共34名，平均年齡（27.3±1.25） 歲。護理獨立培訓組培訓對象為2014年1月1日—2015年5月31日在我院耳鼻喉科工作的護士（包括輪轉(zhuǎn)培訓護士），共35名，平均年齡（28.5±1.37）歲。2組護士在年齡、職稱、學歷等方面均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 醫(yī)護合作培訓方法

1.2.1 醫(yī)護共同查房及病例討論 晨間查房是醫(yī)護人員了解病人病情變化最直觀的一個通道，以往是醫(yī)生獨立床邊查房，護士單獨床旁交接班，信息不連貫，病人也需要重復描述。醫(yī)護共同查房的模式是每日早晨集體交班后由帶組醫(yī)生、管床醫(yī)生、責任護士一起進行醫(yī)療護理共同查房，護士負責匯報病人的生命體征及病情變化，醫(yī)生針對病人臨床情況進行分析，使醫(yī)護人員對病人的康復目標有統(tǒng)一的認識，醫(yī)護人員共同確認治療原則、護理重點[3]。每周護士長和當班責任護士參加科主任大查房，針對科內(nèi)復雜或典型病例進行討論，進一步了解治療效果，指導相關護理措施。每月1次以圓桌會議形式進行護理查房，由責任護士進行病例匯報，介紹病人的基本情況，提出護理問題和護理措施。邀請主管醫(yī)生進行該疾病?？浦R講解，包括發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、本病相關的治療新進展、臨床指南的解讀等，醫(yī)生的專業(yè)性和科普性使授課通俗易懂，以提高護士的專業(yè)知識。

1.2.2 醫(yī)護共同演練?？撇僮?耳鼻咽喉諸器官多存在于細小及深在的腔洞，查體及治療時需借助光源、額鏡及?？破餍颠M行操作。年輕的護士由于缺乏練習，專科基本功操作并不扎實，視野不清晰必然會影響后續(xù)的操作和護理。結合住院醫(yī)規(guī)范化培訓的契機，我科定期進行耳鼻咽喉查體基本功考核，包括佩戴額鏡、前鼻鏡檢查、外耳道檢查、咽喉部檢查等，先期護士一起觀看操作示教，參與演練，然后由高年資主治醫(yī)和護士長一起對護士進行考核，督促護士抓好基本功，提高專科技能?？己藘?yōu)秀者給于獎勵。

1.2.3 醫(yī)生講解各種內(nèi)鏡檢查及手術視頻 由于護士缺乏對解剖結構、病理變化的直觀認識，醫(yī)生進行鼻內(nèi)窺鏡、鼓室鏡、纖維喉鏡等監(jiān)視系統(tǒng)下可視的操作時，提前告知護士，安排其觀看并在操作過程中給予講解。經(jīng)過內(nèi)鏡系統(tǒng)的觀看，護士逐漸掌握了?？平馄室约靶g前術后病人的局部表現(xiàn)，使理解力有了很大提高。在臨床中護士無法參與到醫(yī)生的手術過程，對手術名稱及手術方式只是一個初步的認識，在這種情況下我們在醫(yī)護合作培訓模式下又進行了新的探討，為了護士學習進行手術視頻剪輯，從手術開始時的切口；術中的操作、止血；術畢時的處理縫合等淺顯易懂的部分進行分段演示。分別由耳科學組、鼻科學組、咽喉頭頸科學組的專家進行播放講解，使護士對手術有了更具體、直觀的認識，尤其是中耳及內(nèi)耳手術，在護士無法企及的領域使之得窺門徑，進一步指導臨床工作，也利于對病人的健康宣教。

1.2.4 醫(yī)護合作開展臨床研究 在培訓臨床?？谱o理能力的基礎上，我們也重視培訓臨床護士的科研能力，借鑒其他醫(yī)院的模式組建醫(yī)護科研核心組，成員包括科室科研秘書（醫(yī)學博士）、護士長、具有科研基礎的本科學歷護士即科研護士2名?？蒲忻貢撠熍R床科研整體布局與設計，針對護士們提出的科研思路給于分析和指導；護士長負責臨床質(zhì)量與科研管理，使護理科研安全有序進行；科研護士負責科研項目管理及配合護士長幫助其他護士的科研培訓與指導[4]。在開展科研互動交流時，鼓勵護士積極參與醫(yī)院研究與發(fā)展基金護理課題的申報，匯報科研課題的進展情況，文獻共享與讀書報告。通過交流，培養(yǎng)臨床護士的科研興趣，由科研秘書切實解決科研中的難點和薄弱環(huán)節(jié)，獲得技術支持。

1.3 獨立培訓方法 護理查房、病例討論、操作練習、護理科研均由護理人員獨立完成，其時間、次數(shù)和培訓內(nèi)容與醫(yī)護合作培訓相同。

1.4 效果評價方法 回顧性查閱2014年1月1日—2015年5月31日耳鼻喉科護士在職培訓滿意度調(diào)查表（此表為自行設計，內(nèi)容包括5個條目，評分采取liket 5級評分法）、護士理論考核及操作考核成績。將2014年6月1日—2015年12月31日實施醫(yī)護合作培訓時的數(shù)據(jù)與之比較，對所收集的計量資料采用t檢驗，P＜0.01認為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

見表1～2。

表1 2組耳鼻喉科護士在職培訓滿意度比較±s，分）

表1 2組耳鼻喉科護士在職培訓滿意度比較±s，分）

鍛煉臨床思維獨立培訓組 3.31±1.07 3.20±1.13 3.48±0.92愿意參加培訓4.03±0.56合作培訓組 4.35±0.69 4.53±0.66 4.26±0.71 4.38±0.65 4.59±0.49 t值 -4.77 -5.97 -3.93 -3.01 -4.34 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.008 ＜0.01組別 促進對理論知識的理解提高學習興趣提高解決問題的能力3.77±1.00

表2 2組耳鼻喉科護士考核成績比較±s，分）

表2 2組耳鼻喉科護士考核成績比較±s，分）

組別 人數(shù) 理論考核 ?？撇僮骺己霜毩⑴嘤柦M 35 88.43±3.48 87.57±3.38合作培訓組 34 91.79±2.96 91.79±2.98 t值 -4.324 -5.496 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 有利于增進護士專業(yè)知識 提高專業(yè)能力 以往科室傳統(tǒng)的護士獨立培訓模式是由護士獨立完成的，由于護理專業(yè)的局限性，使培訓存在一些不足。例如授課時大多單一參考教科書或是經(jīng)驗式授課法，專業(yè)知識講解不透徹，不能及時獲取最前沿的知識，很難全面地為科室護士提供上升的空間。Lindeke等[5]認為，醫(yī)護合作是一個強調(diào)知識共享和共擔責任的過程，強調(diào)溝通和信息共享。醫(yī)護合作性培訓通過醫(yī)護共同查房、典型病例討論，?？撇僮骶毩?，內(nèi)鏡檢查及手術視頻講解等方式，使醫(yī)護雙方在交流中發(fā)表各自的觀點，有利于護士更好地理解治療意圖，培養(yǎng)臨床思維能力，使護士在工作中能對病人的病情觀察更為細致，臨床判斷更為準確，處理更加及時、有效。由于有臨床醫(yī)師的現(xiàn)場指導，即時解決護理問題，護士的積極性更高，為護士提供了一個良好的學習機會，從而增進護士專業(yè)知識，提高專業(yè)能力。

3.2 能增強團隊凝聚力 減輕護士工作壓力 有研究[6]表明，積極的醫(yī)護合作有利于醫(yī)護溝通渠道和交換信息的暢通，更全面、真實地評估病人，了解病人需求，有利于做出正確的臨床決策，提高整體醫(yī)療效果，從而提高病人滿意度，促進醫(yī)患關系的和諧發(fā)展。國外研究認為職業(yè)護士與醫(yī)師的合作性交流有助于團隊內(nèi)部解決問題，降低護士壓力[7]。通過醫(yī)護合作性培訓，醫(yī)護合作的時間和次數(shù)增多，護士對醫(yī)生的培訓給予肯定，醫(yī)生也對科室護士的臨床能力有了進一步了解，使醫(yī)護關系更加融洽，團結協(xié)作精神也進一步增強，減輕了護理工作壓力，從而使更多的病人受益。

3.3 能提升護士的科研能力 培養(yǎng)科研興趣 醫(yī)護合作培訓模式不僅增進護士的專業(yè)能力，同時也培訓護士的科研能力。由于護士科研理論基礎薄弱，實踐經(jīng)驗不足，導致很多護士對科研望而卻步。我們通過組建科室科研核心組，請醫(yī)生輔導具有一定科研能力、對科研感興趣的護士，通過查閱護理期刊，醫(yī)生首先了解護理科研所涉及的領域和范疇，啟發(fā)護士的科研思維。在醫(yī)生的科研課題中，已經(jīng)有護士參與臨床調(diào)查等部分，包括術后癥狀的匯總、生活質(zhì)量的調(diào)研等，逐步轉(zhuǎn)化為護理科研的思路和方法。小組定期開展科研互動交流，匯報科研課題的進展情況，文獻共享與讀書報告。通過交流解決科研難點，獲得支持，培養(yǎng)科研興趣。目前科室護士已發(fā)表科研論文7篇，其中核心期刊3篇，申請院內(nèi)科研發(fā)展基金3項。

4 醫(yī)護合作培訓模式的啟發(fā)

醫(yī)生護士始終要以病人為中心，為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療和護理服務，醫(yī)護合作培訓模式改變了以往醫(yī)護關系主導-從屬模式，即醫(yī)師開醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑，兩者很少交集。醫(yī)生通過參與護士培訓，對護士的工作有了更多了解，可以更有針對性地對病人的護理工作給出指導性意見，同時護理人員專業(yè)能力的提高也是病人安全性的有效保證。

5 目前科室醫(yī)護合作模式中存在的問題

由于護士的接受能力、自主學習能力均存在一定的差異，培訓效果自然也不盡相同。在職培訓需要將培訓的內(nèi)容不斷進行強化鞏固，同時醫(yī)生的授課水準也不盡相同，我們希望醫(yī)護合作培訓模式能越來越被重視，使護士的在職培訓能夠充分利用科室的有效資源，最大限度地提升護士的專業(yè)能力。

[1]Baggs JG，Ryan SA，Phelps CE，et al.The association between interdisciplinary collaboration and patient outcomes in a medical intensive care[J].Heart Lung，1992（21）:18-24.

[2]劉燕，李志麗.談醫(yī)護合作模式下的病房陪護管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(2):177-178.

[3]楊獻軍，鄭娟，林蘭.醫(yī)護合作培訓對ICU護士實踐能力的影響[J].中國護理管理，2010，10(10):80-81.

[4]王蘭，許瑩.醫(yī)護合作提升腹膜透析中心護理科研管理質(zhì)量的時間與效果[J].中華護理雜志，2013，48(5)：423-425.

[5]Lindeke LL，Sieckert AM.Nurse-phyaician workplace collaboration[J].Online J Issues Nurs，2005，10(1):5-6.

[6]Lake ET.Development of the practice environment scale of the nursing work index[J].Res Nurs Health，2002，25：176-188.

[7]Diane KB，Chiemi K.Enhancing collaborative communication of nurse and physicianloadershipintwointenssivecareunits[J].JOMA，2004，34(2):60-70.