劉曉麗，趙紅蓮，賈國璞，劉家紅，黃振菊，朱金玲，劉曉偉

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院手術室，河北承德 067000)

痔環(huán)切除是肛腸科常見手術，雖然吻合器的應用顯著縮短了手術時間并減少了術中組織損傷，但仍然無法避免手術對迷走神經(jīng)的刺激[1]。直腸肛管等部分黏膜叢迷走神經(jīng)豐富，一旦受到刺激則可能引發(fā)心跳下降、面色蒼白、冷汗、惡心等迷走神經(jīng)張力增高現(xiàn)象，即血管迷走神經(jīng)反射(VVR)，嚴重者甚至可導致心臟功能下降，進而造成嚴重后果[2-3]。局部麻醉狀態(tài)下患者的焦慮和手術的不良刺激等均可加重患者神經(jīng)功能紊亂，不利于手術的順利進行，因而如何減少VVR意義重大。既往研究顯示術前使用抗迷走神經(jīng)類藥物如阿托品等可降低患者VVR發(fā)生率，但因?qū)Π⑼衅返姆磻圆煌率共糠只颊咝Ч淮_切[4-5]。視聽聯(lián)合分散技術是近年研究較多的改善患者VVR的方式，但研究該手段與阿托品聯(lián)合應用的報道較少。本研究采用視聽分散技術聯(lián)合阿托品的方式來預防VVR，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2017年1月在本院進行吻合器痔環(huán)形切除術(PPH)的126例患者。將其根據(jù)入院順序進行編號，按奇偶數(shù)分為對照組和觀察組，各63例。痔的診斷標準參照《痔診斷和治療指南》[6]。納入標準：均為內(nèi)痔和混合痔；首次接受肛腸類手術；肛周無膿腫或者肛瘺癥狀；簽署治療知情同意書。排除標準：有高血壓、心律失常等影響血壓和心率的相關疾?。荒[瘤；精神異常；心、肝、腎等功能異常；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級3級及以上；孕產(chǎn)婦；有藥物或手術禁忌證。觀察組男37例，女26例，年齡18～60歲，平均(41.08±7.92)歲；病程3～15年，平均(8.64±2.49)年；BMI(23.61±3.05)kg/m2；內(nèi)痔39例，混合痔24例；痔Ⅲ級者48例，Ⅳ級者15例。對照組男35例，女28例，年齡18～60歲，平均(40.64±7.88)歲；病程3～15年，平均(8.56±2.42)年；BMI(23.53±3.08)kg/m2；內(nèi)痔41例，混合痔22例；痔分級為Ⅲ級者49例，Ⅳ級者14例。兩組患者的基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組：進行術前常規(guī)工作，包括例行檢查，灌腸，術前叮囑、宣教等事宜。以上結(jié)束后進入術前準備階段，于麻醉前5 min左右靜脈注射阿托品注射液(天津金輝藥業(yè)有限公司)0.3 mg?；颊咔ヅP位，進行骶管麻醉，待麻醉效果滿意后實施PPH，有外痔的患者對應實施切除術，使用的一次性肛痔吻合器購自江蘇瑞安貝有限公司。觀察組：基礎治療措施與對照組一致，手術床的側(cè)面安裝DVD，在術前訪視并與患者溝通想要播放的視頻資料，下載材料，在麻醉開始時進行播放，讓患者戴上耳機，將視頻音量和DVD的位置調(diào)整到患者滿意的程度。在此期間，醫(yī)護人員要確保手術室環(huán)境的安靜。VVR診斷標準參照《植物性神經(jīng)系統(tǒng)生理與臨床》中相關標準[7]。

1.2.2觀察指標 (1)術中發(fā)生VVR癥狀例數(shù)。(2)在進手術室前(T1)、PPH擊發(fā)時(T2)、術后30 min(T3)使用飛利浦MP30心電監(jiān)護儀檢測以下數(shù)據(jù)：平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。(3)不同時刻狀態(tài)焦慮得分：根據(jù)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷中狀態(tài)焦慮分量表進行評分，分數(shù)越高，焦慮程度越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組術中VVR發(fā)生率比較 觀察組1例(1.59%)發(fā)生VVR，低于對照組的7例(11.11%)，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。出現(xiàn)VVR的患者均采取措施進行控制，未出現(xiàn)嚴重不良事件。

2.2兩組不同時刻MAP水平 T1時兩組MAP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T2時對照組MAP水平較T1時下降(P<0.05)，比觀察組降低得更明顯(P<0.05)；T3時兩組MAP均恢復到T1水平，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時刻MAP變化對比

2.3兩組不同時刻HR水平 T1時兩組HR水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T2時對照組HR水平較T1時下降(P<0.05)，比觀察組降低得更明顯(P<0.05)；T3時兩組MAP均恢復到T1水平，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組不同時刻HR水平比較次/分鐘)

2.4兩組不同時刻脈搏SpO2變化 T1～T3觀察組與對照組SpO2水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.5兩組不同時刻焦慮狀態(tài) T1時兩組焦慮分值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T2時觀察組焦慮分值較T1時下降(P<0.05)，比對照組降低得更明顯(P<0.05)；T3時兩組均增高，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組不同時刻脈搏SpO2水平比較

表4 兩組不同時刻焦慮分值比較分)

3 討 論

VVR是PPH難以避免的問題之一，VVR的出現(xiàn)主要是因為痔環(huán)形切除過程中手術器械直接刺激導致迷走神經(jīng)反射性張力升高引起，而迷走神經(jīng)張力增加可進一步導致血管反射、心臟反射[8-9]。輕微VVR反應對患者危害較小，但嚴重時可致使血壓及心率的進行性下降，并出現(xiàn)休克、意識模糊等急危情況[10]，因此減少和及時干預PPH患者術中VVR具有重要意義。既往研究發(fā)現(xiàn)PPH多選擇骶管麻醉，而骶管麻醉僅能阻滯內(nèi)臟交感神經(jīng)，并不能阻滯迷走神經(jīng)，因此臨床可使用阿托品類藥物對抗迷走神經(jīng)張力升高對心血管的不利影響[11-12]。阿托品的使用可以有效解決VVR反應引起的血管痙攣、微血管循環(huán)障礙、心臟抑制等問題，但該藥物有一定局限性，并不能緩解術中患者焦慮、緊張等不良情緒，而此類不良情緒被認為是PPH患者出現(xiàn)VVR的主要誘因之一[13-14]。

近年來實踐發(fā)現(xiàn)采用視聽聯(lián)合技術的注意力分散干預能明顯緩解患者術中焦慮、恐懼等情況，在普外、肛腸、婦產(chǎn)等科室均取得良好應用效果，其原理是利用影音分散患者注意力，營造良好舒適的手術環(huán)境，降低患者疼痛、緊張等不良體驗，進而減少VVR發(fā)生[15-16]。本研究的目的是觀察在阿托品的基礎上采用視聽分散技術是否能降低PPH患者VVR的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者VVR發(fā)生率明顯低于對照組，說明視聽分散技術的使用能提高對VVR的干預效果。對兩組患者的心率、血壓、SpO2等客觀指標進行了對比分析，本研究發(fā)現(xiàn)對照組患者MAP、HR下降程度更明顯，說明視聽分散技術的使用對患者SpO2的影響有限，但有利于穩(wěn)定患者血壓。雖然本研究組觀察到兩組患者焦慮狀況評分無明顯差異，但觀察組患者術中焦慮狀況改善更加明顯，說明視聽分散技術對患者術中焦慮有明顯改善作用。本研究組認為這可能是患者VVR發(fā)生率降低的主要原因之一。

綜上所述，視聽分散技術操作簡單、適應面廣，與抗迷走神經(jīng)興奮的藥物聯(lián)合使用后能更有效地降低PPH患者VVR的發(fā)生率，但視聽分散技術的效果與患者注意力的穩(wěn)定性、廣度等關系較大，因此視聽分散技術的效果對注意力分散困難的患者不理想。

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