陳慧勇，萬仁平，黃淼龍，李友濤，王林輝，廖洪亮

(汕頭大學醫(yī)學院附屬粵北人民醫(yī)院：1.胸外科；2.病理科，韶關 512026)

近年，肺癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈爆發(fā)式增長，肺癌已躍居癌癥患者病死率第1位[1]。手術治療是肺癌的主要治療手段，標準的手術方式為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃。目前對于早期肺癌患者行胸腔鏡手術已成為共識，且隨著胸腔鏡器械的改進、攝像系統(tǒng)的優(yōu)化，胸腔鏡使用適應證越來越廣[2]。國內(nèi)外文獻已充分證實，對于早期肺癌患者，胸腔鏡手術與開胸手術療效無差異[3-4]，但對于N2期患者進行胸腔鏡手術能夠否達到開胸手術的類似效果尚存在爭議。本研究對該問題進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2015年6月在本院胸外科接受傳統(tǒng)開胸的肺癌根治術(肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃)患者(61例，開胸組)和同期接受全腔鏡肺癌根治術(肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃)患者(61例，腔鏡組)的臨床資料。其中，男52例，女70例；年齡28～75歲；腺癌68例，鱗癌51例，腺鱗癌2例，大細胞癌1例；吸煙47例，不吸煙75例；合并高血壓或糖尿病的17例，無并發(fā)癥的105例；TNM分期T1期39例，T2期68例，T3期15例；單站N2淋巴結轉移 47例，N1+N2淋巴結轉移48例，多站N2淋巴結轉移27例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者術前經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)或CT增強掃描、胸部增強CT、全身發(fā)射計算體層攝影(ECT)及腹部B超或CT、電子支氣管鏡、心電圖和肺功能檢查，部分患者行全身PET-CT檢查，術前常規(guī)生化學實驗室檢查。胸部增強CT提示縱隔淋巴結短軸長度超過1 cm或PET-CT檢查提示縱隔淋巴結代謝活躍提示為陽性淋巴結。

納入標準：(1)術前和術中診斷病理證實為非小細胞肺癌；(2)術中接受肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結清掃；(3)術前經(jīng)頭顱MRI、胸部CT、ECT評估淋巴結轉移情況，臨床分期cT1～3N2M0；(4)術后病理分期pT1～3N2M0；(5)術前心肺功能功能評估可耐受根治性手術；(6)年齡18～75歲；(7)腫瘤大小不超過7 cm。排除標準：(1)術前無病理，術后證實為小細胞肺癌；(2)術后病理分期Ⅲa以后及N2陰性；(3)腫瘤大于7 cm；(4)年齡大于75歲；(5)術前行新輔助化療；(6)病例資料不完整。

1.2方法

1.2.1手術方法 手術采用全身麻醉插管，健側臥位并做好定位標記。腔鏡組采取標準3孔法操作，主操作孔長3.0～4.0 cm(上肺選擇第4肋間腋前線，下肺選擇第5肋間腋前線)，腔鏡孔1.0 cm(上肺選擇第6肋間腋中線偏后，下肺選擇第7/8肋間腋中線偏后)，次操作孔0.5 cm(第8/9肋間腋后線)。解剖性游離待病灶肺葉的動靜脈分支及支氣管后，使用切割縫合器離斷，離體肺組織裝入手套后從自主操作孔取出?？焖偎蜋z支氣管切緣確認無腫瘤累及。肺葉切除后行淋巴結清掃：左側清掃第5、6、7、8、9、10和11組淋巴結；右側清掃第2、4、7、9、10和11組淋巴結。開胸組采用前外側切口或后外側切口(長約10～15 cm)進行開胸行肺葉切除+縱隔淋巴結清掃；左側清掃第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結；右側第2、4、7、9、10和11組淋巴結。進行隆突下淋巴結的清掃，松解下肺韌帶并向上打開下肺門后縱隔胸膜，將肺葉向前上方向牽拉，撥開食管，顯露隆突，整塊切除隆突下淋巴結。在清掃左側第5、6組淋巴結時，可先游離出迷走神經(jīng)，沿著迷走神經(jīng)兩側清掃淋巴結，可避免損傷迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)。清掃右側上縱隔淋巴結沿著奇靜脈上緣打開上縱隔胸膜，整塊切除奇靜脈、上腔靜脈與氣管三角之間淋巴結及周圍脂肪組織。

1.2.2觀察指標 記錄和比較兩組手術患者的手術出血量、手術時間、縱隔淋巴結清掃站數(shù)及個數(shù)、胸腔置管時間、術后1年和2年復發(fā)率、術后并發(fā)癥和術后疼痛評分。依據(jù)肺癌指南隨訪部分進行隨訪：術后第1年每3個月復查1次，第2年每半年復查1次，3年后每年復查1次。生存期定義為手術當日至死亡或末次隨訪當日內(nèi)時間。兩組患者術后均接受4～6期標準方案化療，隨訪118例患者，采取電話隨訪或返院隨訪，隨訪時間2年。

通過門診或住院按要求定期復查和電話進行隨訪，獲取患者相關資料(頭部CT或MRI、胸部CT、上腹部B超或CT、全身骨掃描)，并記錄患者復發(fā)及生存時間。

2 結 果

兩組患者手術相關指標比較：兩組患者均無死亡病例，開胸組手術時間、帶管時間、胸腔引流量、術后并發(fā)癥和術后疼痛評分均高于胸腔鏡組(P<0.05)；而兩組患者淋巴結清掃、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。在本研究中，兩組患者均無死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。腔鏡組61例患者中有8例胸膜腔廣泛膜狀粘連及部分胼胝狀粘連，均在腔鏡下順利完成，且出血少；另有2例困難肺門的患者，采取腔鏡下先切斷支氣管后再游離處理肺動脈分支順利完成手術。

表1 腔鏡組和開胸組圍術期指標比較

腔鏡組1年復發(fā)率57.38%(35/61)，2年復發(fā)率為68.85%(42/61)，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。開胸組1年復發(fā)率60.66%(37/61)，2年復發(fā)率為68.85%(42/61)，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。腔鏡組2年總生存率為68.85%(42/61)；開胸組為63.93%(39/61)，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組淋巴結轉移情況與復發(fā)相關性比較

3 討 論

目前對于早期非小細胞肺癌患者，胸腔鏡肺癌根治術已成為首選手術方式，一篇Meta分析表明，目前對于早期肺癌，胸腔鏡手術可降低術后的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，手術時間、淋巴結清掃數(shù)目、術中出血量與開胸手術相當[5]；胸腔鏡術后引流量少、應激和免疫反應小[6]。但對于N2期肺癌，胸腔鏡手術能否達到傳統(tǒng)開胸的手術效果尚存在異議，這是因為腫瘤超過3 cm的，胸腔鏡操作困難，也有研究認為胸腔鏡淋巴結清掃不如開胸清掃徹底。

本研究中腫瘤直徑超過4 cm的肺癌患者有25例，均采用胸腔鏡手術完成，胸腔鏡在直徑超過5 cm大肺癌患者中有使用價值。在淋巴結清掃方面，已有文獻報道早期肺癌全腔鏡下淋巴結清掃可達到與開胸同等要求及范圍[7]。本研究中胸腔鏡組與開胸組淋巴結清掃比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明對于N2期肺癌患者胸腔鏡手術亦可完成淋巴結的系統(tǒng)性清掃。目前已有文獻報道。對于意外N2期肺癌患者胸腔鏡下淋巴結清掃可達到同等開胸療效[8]。

胸腔鏡手術對呼吸循環(huán)功能影響小，手術時間短，更利于術后患者早期進行呼吸功能鍛煉，肺部并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究兩組術后疼痛評分比較，腔鏡組明顯低于開胸組。腔鏡組術后胸腔引流少，帶管時間短，肺部并發(fā)癥少，胸腔引流量、帶管時間顯著低于開胸組，說明胸腔鏡手術可縮短手術時間、降低術后肺部并發(fā)癥、減輕術后疼痛、減少術后引流及早期拔管。在預后判斷方面，已經(jīng)明確淋巴結轉移及轉移站數(shù)是肺癌的獨立預后影響因素[9-10]，能否做到系統(tǒng)性淋巴結清掃十分重要，已有文獻報道胸腔鏡下可達到徹底的淋巴結清掃，即使發(fā)生縱隔淋巴結轉移，仍然可徹底清掃[11-12]。

現(xiàn)有文獻報道提示，在對于術后N2期患者腔鏡手術與開胸手術術后近期、中期復發(fā)率及生存率無明顯差異[13-14]。本研究中兩組患者1年與2年復發(fā)率無明顯區(qū)別，與文獻報道相同。單站N2淋巴結轉移與多站N2淋巴結轉移比較，1年內(nèi)復發(fā)率有明顯差異，2年內(nèi)復發(fā)率差異不明顯，2年總生存無明顯差別，說明N2期患者經(jīng)胸腔鏡手術與開胸手術比較，在近期預后及復發(fā)率、短中期生存上并無明顯區(qū)別。亞組比較發(fā)現(xiàn)，對于N1+N2轉移，或多站N2轉移患者，復發(fā)率相當，無明顯差異，與國內(nèi)劉敬偉等[15]報道一致，提示N2期患者總體預后較差，近期復發(fā)率高，胸腔鏡與開胸手術對患者預后并無明顯影響。

綜上，可切除N2期患者行胸腔鏡手術在近期復發(fā)率及生存率可達到與開胸手術相同的療效，且在術后肺部并發(fā)癥、術后疼痛、拔管時間、胸腔引流上有優(yōu)勢。但由于樣本量少，仍需多中心大樣本量隨機對照研究進一步證實。

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