全薇，邢花

（沈陽藥科大學，遼寧 沈陽 110016）

隨著我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，降低醫(yī)院藥占比和施行藥品零加成等各項政策的逐步展開[1]，切實加強臨床合理用藥的管理，減輕患者的藥品費用負擔已經(jīng)成為社會廣泛關(guān)注的問題。2016年4月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》，要求公立醫(yī)院改革試點城市要列出具體清單，再次強調(diào)對輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品不合理使用情況實施重點監(jiān)控。在我國，臨床用藥消費金額最多的藥品中有很大一部分是治療作用不確切的藥品，其中輔助治療藥物的管理，已經(jīng)成為合理用藥管理的一個重要組成部分[2]。

1 輔助用藥的界定

對輔助用藥的定義，國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)對其理解以及文獻資料中的引用大多來源于美國國立醫(yī)學圖書館PubMed 2011年MeSH中關(guān)于輔助用藥的解釋，是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物。經(jīng)過廣泛查閱資料，也參考借鑒醫(yī)療同仁對輔助用藥的解釋[3]，本文認為輔助用藥是指：“治療某種疾病時，能夠增加主要治療藥物的作用或療效、幫助患者緩解不適癥狀、加快疾病恢復(fù)速度和改善患者生存質(zhì)量的藥物”。

2 某三甲醫(yī)院輔助用藥應(yīng)用現(xiàn)狀分析

本文利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），收集某三甲醫(yī)院2015年9月－2016年9月銷售金額排名前100位藥品中輔助藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、產(chǎn)地和金額等信息，并運用Excel軟件進行統(tǒng)計分析。在取樣時間段，全院藥品銷售總額為370 007 176.94元，銷售金額排名前100位的藥品銷售總額為308 186 002.46元，其中輔助用藥占30個品規(guī)次，輔助用藥銷售總額為124 507 415.04元，占取樣時間段全院藥品銷售總額的33.65%。具體參考表1。

表1 某三甲醫(yī)院2015年9月—2016年9月排名前100名的輔助用藥銷售金額占比

3 輔助用藥處方分析

將有效成分一致的藥品銷售金額累計相加，銷售金額排名前5位有效成分涉及的藥品銷售總額56 473 496.8元，占銷售金額排進前100名的輔助用藥銷售總額的45.36%。2015年9月－2016年9月臨床藥師隨機抽取每月50例醫(yī)囑處方，全年合計600例，涉及此5種有效成分的輔助用藥處方數(shù)為372例。對此372例輔助用藥處方進行點評統(tǒng)計分析，其中不合理處方數(shù)合計80例，占比21.51%。該時間段內(nèi)隨機抽取樣本中各有效成分對應(yīng)的不合理處方例數(shù)及占比情況匯總見表2。輔助用藥不合理處方具體類型包括超適應(yīng)證用藥、超療程用藥、超劑量用藥、給藥頻次不合理、聯(lián)合用藥不合理 ,其他不合理（注意事項及用藥禁忌等），分析結(jié)果見表3。

表2 某三甲醫(yī)院2015年9月—2016年9月隨機抽取樣本中藥品不合理處方數(shù)及占比情況

表3 某三甲醫(yī)院2015年9月—2016年9月不合理處方分析

4 加強輔助用藥管理的對策及建議

4.1 建立處方點評隊伍

醫(yī)院應(yīng)建立起一支由業(yè)務(wù)院長牽頭，臨床經(jīng)驗豐富的專家把關(guān)和用藥知識全面的臨床藥師組成的專項隊伍，定期對臨床輔助用藥的使用進行檢查和點評，具體檢查和點評對象包括運行病歷、歸檔病歷及門急診處方等。重點對以下內(nèi)容進行檢查和點評：第一，超出說明書適應(yīng)證范圍用藥；第二，超劑量用藥；第三，給藥頻次不當；第四，溶媒不當；第五，輸注濃度不當；第六，療程過長或過短；第七，有用藥禁忌；第八，輔助用藥應(yīng)用種類及數(shù)量；第九，同一張?zhí)幏街兄委熜运幬锱c輔助用藥的費用比例；第十，合并用藥是否合理[4-6]。

4.2 實施藥品用量動態(tài)監(jiān)測

專項點評小組每月對醫(yī)院輔助藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)進行統(tǒng)計分析，對始終占據(jù)藥品消耗前幾位或連續(xù)用量增長過快的輔助用藥及時采取有效管理措施。引入預(yù)警管理機制。具體包括：第一，限量采購。第二，對重點監(jiān)管的輔助用藥進行高頻的處方點評和病例抽檢，嚴查不合理用藥。第三，考慮是否存在不正當競爭，與銷售廠家約談進行預(yù)警提醒。第四，通過藥事管理委員會，考慮是否更換同類藥品。

4.3 獎優(yōu)罰錯、反向“積分制”管理

建立一套反向“積分制”管理系統(tǒng)，首先制定制度章程，將不合理用藥的錯誤按嚴重程度分類分級、量化積分。錯誤嚴重程度越高，積分越多。處罰措施依次遞增，一級處罰：全院通報批評；二級處罰：暫停醫(yī)師處方權(quán)，參加合理用藥知識補習班并應(yīng)通過其考試，三級處罰：醫(yī)師將受到降級、停崗等處理。醫(yī)院每月處方抽檢率不少于30%，每個季度匯總一次，對處方抽檢合理用藥水平表現(xiàn)好的前5位科室公示表彰，同時選舉10名成績好的醫(yī)生進行表彰。該項積分管理與全年質(zhì)量考核掛鉤，直接影響醫(yī)生的晉級、績效。

4.4 引進合理用藥監(jiān)測軟件，對醫(yī)囑進行實時監(jiān)控

在HIS基礎(chǔ)上，在臨床醫(yī)生工作站和藥房工作站流程中嵌入合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)軟件，對包括輔助用藥在內(nèi)的所有臨床不合理用藥進行前端實時干預(yù)，主要體現(xiàn)在對醫(yī)生醫(yī)囑中的用藥情況進行審查，具體審查內(nèi)容包括：藥物相互作用、注射劑體外配伍、重復(fù)用藥、藥物過敏、禁忌證、藥品不良反應(yīng)、特殊人群的用藥審查（包括妊娠期、哺乳期、兒童和老年人用藥）,以及特殊管理藥品的劑量審查等，一旦發(fā)生不合理用藥風險提示，由臨床藥師復(fù)審，及時反饋給臨床醫(yī)生，重新開具合理處方，確保患者用藥安全。

參考文獻

[1] 王巖.強化藥事管理 合理降低醫(yī)院藥占比[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2013,10(16):167-168,封3.

[2] 黃光英,蔡小利,錢青.我院急診科2014年1-6月輔助治療藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房,2015,26(11):1470-1472.

[3] 賴延錦.淺談輔助用藥在臨床藥物治療中的價值[J].中國醫(yī)藥指南, 2014,12(13):389-390.

[4] 韓容,趙志剛.對醫(yī)療機構(gòu)如何加強輔助用藥管控的思考[J].藥品評價, 2016, 13(4):21-25.

[5] 毛華娟,戴偉輝.醫(yī)師處方行為分析的研究現(xiàn)狀[J].臨床合理用藥, 2011, 4(9A):159-160.

[6] 牟太琴,陳雅.加強醫(yī)院合理用藥管理的措施[J].中國藥業(yè), 2010, 19(6):51-52.