何嵐，何洪偉

（1.宜春市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江西 宜春 336000；2.宜春市第二人民醫(yī)院，江西 宜春 336000）

“超說明書用藥”又稱藥品未注冊(cè)用法，是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法[1]。超說明書用藥是各等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查中的重點(diǎn)，但是目前我國并沒有明確的相關(guān)法律對(duì)其進(jìn)行管理[2]，僅2010年3月18日，廣東省藥學(xué)會(huì)印發(fā)國內(nèi)首個(gè)《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》，繼該共識(shí)發(fā)布后，中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)臨床藥理學(xué)組等專業(yè)委員會(huì)分別于2015年、2016年發(fā)布《抗菌藥物超說明書用法專家共識(shí)》和《中國兒科超說明書用藥專家共識(shí)》[4-5]。由于明文法律文件的暫時(shí)空缺，是否制定以及如何制定有效的《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》來規(guī)范超說明書用藥已成為國內(nèi)醫(yī)院藥事管理的一項(xiàng)重大課題。

繼2015年某院制定建立超說明書用藥流程[6]，為了保障患者用藥安全、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，該院對(duì)現(xiàn)有超說明書用藥情況調(diào)查，并討論制定了《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》，啟動(dòng)管理方案的結(jié)果報(bào)告如下。

1 藥品超說明書用藥的管理流程及相關(guān)管理規(guī)定

現(xiàn)《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》對(duì)超說明書用藥管理流程修改見圖1。

圖1 某院超說明書用藥管理流程

1.1 可視為權(quán)威的文獻(xiàn)依據(jù)

國外藥品說明書、國外實(shí)例或《中華人民共和國藥典》和藥品標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)政府機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新指南、藥品安全性信息、有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑。

1.2 藥品使用安全數(shù)據(jù)

藥品穩(wěn)定性數(shù)據(jù)，該院藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)及超說明書用藥下的藥品不良事件情況。

1.3 超說明書用藥的管理證據(jù)分級(jí)

A級(jí)：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)提交醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批的主要為無可替代藥品且毒副作用較大的藥品。該級(jí)藥品的使用必須取得患者或家屬或監(jiān)護(hù)人的知情同意，告知接受超說明書用藥的必要性、可能的獲益和可能的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核通過的藥品可直接按審核意見備案使用為B級(jí)、C級(jí)超說明書用藥。

B級(jí)：需要有告知患者或家屬或監(jiān)護(hù)人的記錄。C級(jí)：需要口頭告知患者或家屬或監(jiān)護(hù)人。

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.4 超說明書用藥的權(quán)限及用法用藥

臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)處備案的權(quán)限及用法用藥，但患者生命安全受到威脅且無可替代藥物的緊急情況下，醫(yī)師取得權(quán)威用藥文獻(xiàn)依據(jù)后經(jīng)科主任批準(zhǔn)可超說明書用藥，但處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。超說明書用藥應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)提交《超說明書用藥申請(qǐng)書》至醫(yī)務(wù)處審批并補(bǔ)辦超說明書用藥的必要手續(xù)。

1.5 超說明書用藥的監(jiān)督管理

1.5.1 醫(yī)務(wù)處組織專家進(jìn)行超說明書用藥認(rèn)證分級(jí)前，藥學(xué)部應(yīng)組織人員收集該藥的藥品使用安全數(shù)據(jù)提供給專家參考討論。

1.5.2 批準(zhǔn)使用超說明書用藥，醫(yī)務(wù)處應(yīng)指定人員收集超說明書用藥階段患者的數(shù)據(jù)報(bào)表，并對(duì)患者進(jìn)行為期5年療效及不良事件回訪，該記錄存入檔案或單獨(dú)保存。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥品不良事件應(yīng)立即通報(bào)全院停止該藥品超說明書用藥的使用。

1.5.3 “超說明書用藥”的檢查每季度一次，醫(yī)務(wù)處應(yīng)對(duì)超說明書用藥進(jìn)行年度總結(jié)報(bào)告，匯報(bào)至藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。

2 執(zhí)行《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》對(duì)該院超說明書用藥的影響

2.1 執(zhí)行《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》對(duì)醫(yī)生、藥師及患者認(rèn)識(shí)的影響

執(zhí)行《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》前后分別選取該院醫(yī)師、藥師和患者各30名進(jìn)行問卷調(diào)查。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師和藥師均能詮釋超說明書用藥的定義，但是能準(zhǔn)確對(duì)超說明書用藥進(jìn)行分類的醫(yī)師只有12名，藥師只有6名，僅1名患者能接受超說明書用藥，經(jīng)解釋超說明書用藥的意義之后，能接受的患者也僅有3名。執(zhí)行《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》后，醫(yī)師和藥師都能準(zhǔn)確對(duì)超說明書用藥進(jìn)行分類。僅2名患者能接受超說明書用藥，經(jīng)解釋超說明書用藥的意義并出示該院《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》之后，能接受的患者達(dá)18名。通過《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》的推廣，醫(yī)師、藥師對(duì)超說明書用藥的認(rèn)識(shí)得到了顯著提高，而對(duì)超說明書用藥認(rèn)可的患者增多了，而2015年12月以來，醫(yī)院也并未接收到由于超說明書用藥引起的任何醫(yī)療糾紛。這主要是因?yàn)槊鞔_的超說明書用藥管理規(guī)定可以提高醫(yī)藥人員對(duì)超說明書用藥的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)超說明書用藥，謹(jǐn)慎使用超說明書用藥；患者通過管理規(guī)定的運(yùn)行更能精確了解到什么是超說明書用藥，權(quán)衡利弊自由選擇是否使用超說明書用藥，保證超說明書用藥的安全進(jìn)行。

2.2 《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》的管理實(shí)施結(jié)果

2.2.1 藥品超說明書用藥備案申請(qǐng)審批結(jié)果 2015年12月，該院正式使用《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》。藥學(xué)部首先對(duì)收到的6個(gè)病區(qū)10個(gè)超說明書用藥申請(qǐng)進(jìn)行文件數(shù)據(jù)收集后，申請(qǐng)科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)陳述、答辯，醫(yī)務(wù)處組織的專家對(duì)申請(qǐng)的9個(gè)藥品超說明書用藥申請(qǐng)進(jìn)行討論并投票論證分級(jí)。申報(bào)的10個(gè)超說明書用藥，9個(gè)藥品通過備案申請(qǐng)，1個(gè)藥品被否決，具體審批結(jié)果見表1。心血管內(nèi)科參麥注射液用于急性心肌梗死后低血壓狀態(tài)的超說明書用藥，根據(jù)本院所收集的參麥注射液使用安全數(shù)據(jù)分析，參麥注射液不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不完善，未獲批準(zhǔn)。調(diào)查該院2016年1－4月獲批準(zhǔn)的9個(gè)藥品的超說明書用藥安全數(shù)據(jù)，暫未出現(xiàn)藥品不良事件，調(diào)取該時(shí)間段內(nèi)參麥注射液使用數(shù)據(jù)，該院未出現(xiàn)參麥注射液用于急性心肌梗死后低血壓狀態(tài)的用藥情況。

表1 某院超說明書用藥備案申請(qǐng)審批結(jié)果

2.2.2 執(zhí)行《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》前后該院門診超說明書用藥處方分析 調(diào)查該院2016年1－6月及2017年1－6月門診處方，涉及臨床各科室普通門診處方，排除麻醉藥品和精神藥品專用處方，便民門診處方。其中2016年1－6月超說明書用藥處方1 214張，占門診總處方數(shù)的1.12%；2017年1－6月超說明書用藥處方231張，占門診總處方數(shù)的0.30%。從以上數(shù)據(jù)表明，該院執(zhí)行《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》可以有效規(guī)范臨床醫(yī)師的用藥行為，減少超說明書用藥現(xiàn)象，具有一定可行性。

3 討論

3.1 《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》的制定存在必要性和可行性

全球各國對(duì)超說明書用藥的合法性看法不一：美國、德國等國家已明文列法認(rèn)可超說明書用藥，而印度則禁止超說明書用藥[3]?，F(xiàn)如今，臨床醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，藥物應(yīng)用日新月異，在我國由于藥品說明書的滯后性，超說明書用藥的應(yīng)用不可避免。但是，我國并沒有任何法律文書對(duì)超說明書用藥的合法性進(jìn)行明確定義，超說明書用藥的應(yīng)用雖然有循證醫(yī)學(xué)支持，也比常規(guī)治療更容易增加醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。從本文所做的問卷調(diào)查可以看出，面對(duì)救治患者的必須性，以及滯后的藥品說明書，合理有效的《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》可以提高醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)超說明書用藥的認(rèn)知和可接受度，為醫(yī)務(wù)人員超說明書用藥提供明確合理的用藥流程，并為患者超說明書用藥的安全性合理性提供保障。簽署知情同意書的過程，使超說明書用藥的選擇權(quán)不光給予了醫(yī)師，也讓患者有更大的知情權(quán)；簽署知情同意書后，用藥風(fēng)險(xiǎn)也由醫(yī)護(hù)藥人員與患者共同承擔(dān)。因此，《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》的制定存在必要性和可行性。

3.2 《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》的應(yīng)用必須保證嚴(yán)格的管理監(jiān)督

藥品說明書是經(jīng)過一系列的嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證安全性和有效性的產(chǎn)物，超說明書用藥則越過了這一系列的安全用藥保障，在循證醫(yī)學(xué)的支持下為治療患者的疾病而產(chǎn)生。一旦出現(xiàn)藥品不良事件，很難定義這是藥品不良反應(yīng)，還是由于超說明書用藥引起的用藥安全問題。因此在超說明書用藥的論證分級(jí)前及超說明書用藥的使用后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)認(rèn)真收集該藥品使用的藥品安全數(shù)據(jù)，鑒別超說明書用藥的安全性。

3.3 《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》可以有效規(guī)范超說明用藥

超說明書用藥不可避免[7]，制定《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》可以為超說明書的應(yīng)用提供參考，有效規(guī)范超說明書用藥的醫(yī)療行為，減少和避免不適當(dāng)?shù)某f明書用藥行為，提高超說明書用藥的安全性和合理性，減少和避免因超說明書用藥引起的法律糾紛。

4 結(jié)論

制定使用《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》可以提高醫(yī)藥工作者和患者對(duì)超說明書用藥的認(rèn)知度，降低超說明書用藥的使用，有效監(jiān)督和管理該院超說明書用藥，保證患者用藥安全性和有效性，對(duì)規(guī)范臨床超說明書用藥具有重要意義。后期，我們將重點(diǎn)收集該院超說明書用藥的療效，并分析超說明書用藥的安全性數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)《藥品超說明書用藥管理規(guī)定》為臨床超說明書用藥的指導(dǎo)性意義，以期為臨床用藥提供參考信息，為政府相關(guān)部門立法提供參考依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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