白秀艷，孫玉，侯潔，張楠，馬向宏，王薇，楊本強(qiáng)*

釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)作為一種新型肝膽特異性磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對(duì)比劑，目前已逐步應(yīng)用于國(guó)內(nèi)臨床工作與科研。它既具備常規(guī)釓劑功能，又能經(jīng)正常肝細(xì)胞膜血竇面陰離子通道進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，在靜注Gd-EOB-DTPA 20 min后，約50%對(duì)比劑被肝細(xì)胞攝取，肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度達(dá)峰，該期相稱為肝膽期[1]。在肝膽期，不含正常肝細(xì)胞的病灶呈低信號(hào)，這提高了直徑≤1 cm病灶的診斷及鑒別診斷準(zhǔn)確性[2]。國(guó)內(nèi)多學(xué)者亦研究并報(bào)道Gd-EOB-DTPA在肝局灶性病變的全面、準(zhǔn)確診斷中具有重要的臨床價(jià)值[3-5]。但上述報(bào)道的病變種類有限，病變的影像表現(xiàn)大多相仿。本文通過(guò)回顧性分析34例肝臟局灶性病變的Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI表現(xiàn)，旨在提高放射醫(yī)師對(duì)不同病灶的影像學(xué)認(rèn)識(shí)，利于臨床診斷與治療。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年10月至2017年11月在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院接受Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的34例病灶的臨床及影像資料，其中包括20例肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，4例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)，2例混合型肝癌(combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma，cHCC-CC)，7例肝局灶性增生結(jié)節(jié)(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)和1例肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)。臨床資料如下：20例HCC中有16例男性和4例女性，平均年齡(56.5±10.6)歲，14例感染HBV、3例感染HCV和3例同時(shí)感染HBV和HCV。4例ICC中有2例男性和2例女性，平均年齡(61.8±4.3)歲，3例感染HBV。2例cHCC-CC全部為男性，平均年齡50.5歲，1例感染HBV和1例感染HCV。7例FNH中有4例男性和3例女性，平均年齡(30.7±7.3)歲，無(wú)肝炎病毒感染病史。1例HAML為女性，26歲，無(wú)肝炎病毒感染病史。

1.2 影像學(xué)檢查

采用德國(guó)西門子3.0 T Verio 磁共振掃描儀，體部相控陣表面線圈，自由呼吸。對(duì)比劑為釓塞酸二鈉，商品名是普美顯，經(jīng)肘靜脈注射，劑量10 ml，手推注射速率3 ml/s左右，注射后用20 ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管。MRI序列及參數(shù)如下：(1) T1 3D VIBE序列：TR=2.4 ms，TE=2.31 ms，矩陣210×320，F(xiàn)OV 37 cm×37 cm；(2) T2WI抑脂序列：TR=2000 ms，TE=78 ms，層厚3 mm，層間隔3 mm，矩陣240×320，F(xiàn)OV 33 cm×33 cm；(3)擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列：TR=2245 ms，TE=90 ms，b=(50、400、1000 s/mm2)；(4)增強(qiáng)動(dòng)態(tài)3期采取軸位抑脂T1 3D VIBE全肝掃描，屏氣掃描。其中動(dòng)脈期18 s，門脈期50 s，過(guò)渡期 3 min；(5)肝膽期為注射對(duì)比劑20 min后行軸位抑脂T1 3D VIBE全肝掃描。

1.3 圖像分析

兩位高年資放射診斷醫(yī)師(醫(yī)師1、醫(yī)師2)采用盲法獨(dú)立在工作站閱片。記錄病灶位置、數(shù)目、大小和Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI多期(動(dòng)脈期、門脈期、平衡期、肝膽期)信號(hào)特征，歸納總結(jié)病灶的動(dòng)態(tài)3期強(qiáng)化規(guī)律和肝膽期信號(hào)特征，并作出影像診斷(含病理類型)。以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)兩位醫(yī)師診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性及一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用四格表χ2檢驗(yàn)分析兩位醫(yī)師的診斷結(jié)果差異。采用kappa檢驗(yàn)兩位醫(yī)師診斷結(jié)果的一致性，其中kappa＜0.4表示一致性差，0.41＜kappa＜0.75表示一致性一般，kappa≥0.75表示一致性良好。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 34例病灶的Gd-EOB-DTPA增強(qiáng) MRI各期影像學(xué)表現(xiàn)

34例病灶均為單發(fā)病灶，其中30例位于肝右葉，4例位于肝左葉，病灶長(zhǎng)徑約(8.7±5.0) cm。15例(15/20，75%)HCC在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI動(dòng)態(tài)3期(動(dòng)脈期、門脈期、過(guò)渡期)呈典型“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式(圖1A、1B)，19例(19/20，95%)HCC在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽期呈明顯低信號(hào)(圖1C)。5例(5/20，25%)HCC動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征不典型，包括3例HCC動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化(圖1D)和2例門脈期和過(guò)渡期“廓清”不明顯(圖1E)，但在肝膽期呈明顯低信號(hào)(圖1F)。1例(1/20，5%)HCC動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3期強(qiáng)化呈“快進(jìn)快出”(圖1G、1H)，但肝膽期呈高信號(hào)，周圍伴環(huán)形低信號(hào)帶(圖1I)。4例ICC動(dòng)脈期均呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化，門脈期及過(guò)渡期強(qiáng)化程度增加，呈“延遲性強(qiáng)化”(圖2A、2B)，在肝膽期均呈低信號(hào)內(nèi)伴云絮狀稍高信號(hào)，與周圍肝實(shí)質(zhì)界限清晰(圖2C)。1例(1/2，50%) cICC-CC動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，瘤灶邊緣見明顯腫瘤供血?jiǎng)用}(圖2D)，門脈期及過(guò)渡期呈高低混雜信號(hào)(圖2E)，在DWI (b=1000 s/mm2)序列見病灶中央明顯擴(kuò)散受限(圖2F)，在肝膽期均呈低信號(hào)，病灶中央見更低信號(hào)(圖2G)，另1例cHCC-CC的動(dòng)脈期強(qiáng)化及肝膽期信號(hào)強(qiáng)度特征與前者相似(圖2H、2I)。6例(6/7，85.7%)FNH動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，中央見星狀低強(qiáng)化瘢痕區(qū)(圖3A)，門脈期及過(guò)渡期強(qiáng)化程度與肝實(shí)質(zhì)相似(圖3B)，肝膽期呈等-稍高信號(hào)，病灶中央見星狀低信號(hào)區(qū)(圖3C)；1例(1/7，14.3%)FNH動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，中央亦見星狀低強(qiáng)化瘢痕區(qū)(圖3D)，門脈期及過(guò)渡期強(qiáng)化程度低于周圍肝實(shí)質(zhì)(圖3E)，肝膽期呈稍低信號(hào)，病灶中央見類圓形稍高信號(hào)，呈“靶征”(圖3F)。1例HAML動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見異常強(qiáng)化的不規(guī)則血管影(圖3G)，門脈期和過(guò)渡期見強(qiáng)化程度增加，脂肪成分無(wú)強(qiáng)化(圖3H)，肝膽期呈相對(duì)稍低信號(hào)，其信號(hào)強(qiáng)度與脾臟相似，脂肪成分呈明顯低信號(hào)(圖3I)。

2.2 兩位醫(yī)師通過(guò)Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI對(duì)病灶診斷結(jié)果比較

兩位放射診斷醫(yī)師(醫(yī)師1、醫(yī)師2)通過(guò)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI多期影像資料對(duì)肝臟局灶性病變的診斷準(zhǔn)確率分別為94.12%(32/34)和 97.06%(33/34)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.349，P=0.555)，診斷結(jié)果一致性良好(kappa=0.945，P=0.000)。其中，醫(yī)師1將2例ICC-CC誤診為1例ICC和1例HCC，醫(yī)師2將1例cICC-CC誤診為HCC。

圖2 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和混合型肝癌的Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI表現(xiàn)。A～C、D～G、H～I(xiàn)分別表示ICC、1號(hào)cHCC-CC、2號(hào)cHCCCC。ICC動(dòng)脈期呈環(huán)形輕度強(qiáng)化(A)，過(guò)渡期強(qiáng)化程度高于動(dòng)脈期(B)，肝膽期呈稍低信號(hào)內(nèi)伴云絮狀稍高信號(hào)(C)；1號(hào)cHCC-CC動(dòng)脈期呈不均勻明顯強(qiáng)化，見腫瘤供血?jiǎng)用}(D)，過(guò)渡期病灶中央出現(xiàn)“廓清”(E)，病灶中央在DWI (b=1000 s/mm2)上呈高信號(hào)(F)，在肝膽期呈稍低信號(hào)伴中央更低信號(hào)(G)；2號(hào)cHCC-CC動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，見腫瘤供血?jiǎng)用}(H)，肝膽期呈稍低信號(hào)伴中央更低信號(hào)(I) 圖3 肝局灶性增生結(jié)節(jié)和肝血管平滑肌脂肪瘤的Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI表現(xiàn)。A～C、D～F、G～I(xiàn)分別表示1號(hào)FNH、2號(hào)FNH和HAML。1號(hào)FNH動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，中央見星狀瘢痕區(qū)(A)，過(guò)渡期強(qiáng)化程度與肝實(shí)質(zhì)相似(B)并于肝膽期呈等信號(hào)伴中央低信號(hào)瘢痕區(qū)(C，箭頭)，周圍見環(huán)形低信號(hào)帶(C)；2號(hào)FNH動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化伴中央星狀瘢痕(D)，過(guò)渡期強(qiáng)化程度低于肝實(shí)質(zhì)(E)并于肝膽期呈稍低信號(hào)，中央見“靶征”稍高信號(hào)(F，箭頭)；HAML動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見異常強(qiáng)化的不規(guī)則血管影(G)，過(guò)渡期強(qiáng)化程度增加，脂肪成分無(wú)強(qiáng)化(H)，肝膽期呈相對(duì)稍低信號(hào)，強(qiáng)度與脾臟相似，脂肪成分呈低信號(hào)(I)Fig.2 The features of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI of ICC and cHCC-CC. A—C, D—G, H—I is each image of ICC, 1 cHCC-CC, 2 cHCC-CC. ICC assumes circular mild arterial enhancement (A), higher enhancement in transition phase than arterial (B) and slightly- low signal intensity within cloud mild-high signal in HBP (C); 1 cHCC-CC shows obviously uneven arterial enhancement with the tumor blood supply arteries(D), washes out in the center of lesion in transition phase (E) and it has high signal intensity on DWI (b=1000 s/mm2)(F). Its features show low signal within lower signal intensity in the center in HBP (G); 2 cHCC-CC is obviously enhanced in arterial phase with blood supply artery (H) and also shows lower signal intensity in the center of lesion with low signal intensity in HBP (I). Fig.3 The features of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI of FNH and HAML. A—C, D—F, G—I is each data of 1 FNH, 2 FNH, HAML. 1 FNH has signi fi cant arterial enhancement with central scar area (A), similar signal intensity to liver parenchyma in transition phase(B) and mild high signal with central scar in HBP(C, arrow); 2 FNH shows a signi fi cant arterial enhancement within central scar (D), lower enhancement than surrounding liver parenchyma (E) and slightly-low signal within "target" slightly-high signal in HBP (F, arrow); HAML is uneven enhanced in arterial phase within blood vessels composition (G) and features show higher enhancement in transition phase (H). And it has relatively low signal intensity, similar to the spleen, and fat ingredient has obviously low signal in HBP(I).

3 討論

釓塞酸二鈉是一種新型肝膽特異性MRI對(duì)比劑。它既能提供肝臟局灶性病變的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，又能反映病灶內(nèi)是否殘存正常肝細(xì)胞[6]。此外，相比細(xì)胞外間隙對(duì)比劑，部分Gd-EOB-DTPA在靜注3 min后被正常肝細(xì)胞攝取，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)背景信號(hào)強(qiáng)度升高，此期成為過(guò)渡期。在過(guò)渡期，肝臟局灶性病變與周圍正常肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度差異加劇，利于病灶的檢測(cè)和診斷?；谏鲜鰴C(jī)制，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI為肝內(nèi)局灶性病變的診斷與鑒別診斷提供更豐富的影像資料，進(jìn)而提高病灶的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究的兩位診斷醫(yī)師采用盲法獨(dú)立分析34例病灶的Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI多期影像資料并作出診斷，與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，兩者的診斷準(zhǔn)確率均很高，診斷結(jié)果的一致性也很好。這也充分證明了Gd-EOB-DTPA在肝臟局灶性病變的診斷與鑒別中發(fā)揮重要作用，提高了醫(yī)師間診斷準(zhǔn)確性和一致性。肝臟局灶性病變MRI多期影像表現(xiàn)與病灶自身組織病理特征和Gd-EOB-DTPA對(duì)比劑藥理機(jī)制密切相關(guān)。鑒于本組研究的病變類型多樣，筆者將按其病理分型展開相關(guān)論述。

3.1 HCC

病理學(xué)研究已證實(shí)，HCC大多是經(jīng)再生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)、小肝癌等逐步演變而成。大多數(shù)HCC由新生腫瘤動(dòng)脈供血，在增強(qiáng)動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，同時(shí)在門脈期和過(guò)渡期對(duì)比劑消退，出現(xiàn)“廓清”征象，稱為“快進(jìn)快出”型。HCC的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征為其術(shù)前無(wú)創(chuàng)性診斷提供理論基礎(chǔ)。本組研究中大多數(shù)HCC的動(dòng)態(tài)3期的強(qiáng)化規(guī)律均與此相符。不過(guò)，研究還發(fā)現(xiàn)5例HCC的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征與此不符，包括3例HCC動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化和2例HCC平衡期“廓清”不明顯。但是，這5例HCC在肝膽期均呈明顯低信號(hào)。兩位診斷醫(yī)師在綜合分析Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI動(dòng)態(tài)3期和肝膽期影像資料后，均作出正確病理分型診斷。這在一定程度上凸顯了Gd-EOB-DTPA相對(duì)于傳統(tǒng)釓劑的優(yōu)勢(shì)，即前者提供了肝臟病變的血流動(dòng)力學(xué)和肝細(xì)胞功能信息，進(jìn)而提高了診斷準(zhǔn)確性。此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)1例HCC于Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI動(dòng)態(tài)期呈“快進(jìn)快出”，而在肝膽期呈高信號(hào)伴周圍環(huán)形低信號(hào)帶。對(duì)于此類HCC的異常表現(xiàn)，其可能的機(jī)制是與腫瘤細(xì)胞膜表面有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B3的高表達(dá)有關(guān)[7]。

3.2 ICC

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對(duì)膽管癌的診斷和分型有重要的價(jià)值，并能反映膽道梗阻情況及膽道排泄功能[8]。本研究ICC的動(dòng)態(tài)3期強(qiáng)化規(guī)律相似，均呈“延遲性強(qiáng)化”，這與ICC瘤灶內(nèi)富含纖維間質(zhì)成分有關(guān)。關(guān)于ICC肝膽期信號(hào)強(qiáng)度特點(diǎn)，筆者推測(cè)緣于ICC瘤灶內(nèi)不含正常肝細(xì)胞，故無(wú)法攝取對(duì)比劑而呈低信號(hào)。同時(shí)，瘤灶內(nèi)的豐富纖維間質(zhì)會(huì)造成對(duì)比劑的排泄受阻，進(jìn)而呈現(xiàn)出云絮狀稍高信號(hào)。不過(guò)，田園等[4]和蔡華崧等[8]報(bào)道的ICC肝膽期均呈不均勻低信號(hào)，部分病灶與HCC信號(hào)強(qiáng)度有重疊。

3.3 cHCC-CC

cHCC-CC是指瘤灶內(nèi)同時(shí)含有HCC和ICC成分，且兩者呈混合分布或同心圓分布[9]。cHCC-CC因兩者成分的分布與比例差異而呈現(xiàn)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征[10]。本組研究的2例cHCC-CC在增強(qiáng)動(dòng)態(tài)3期的強(qiáng)化模式與文獻(xiàn)報(bào)道相似。在肝膽期，2例cHCC-CC均呈低信號(hào)，病灶中央見更低信號(hào)。筆者推測(cè)，cHCC-CC肝膽期信號(hào)強(qiáng)度特征可能與瘤灶內(nèi)癌細(xì)胞成分分布有關(guān)。HCC分布密集區(qū)不含正常肝細(xì)胞，故無(wú)法攝取對(duì)比劑而呈明顯低信號(hào)，ICC分布密集區(qū)因富含纖維間質(zhì)而阻礙對(duì)比劑排泄故呈稍低信號(hào)。由此看來(lái)，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽期可為cHCC-CC的術(shù)前診斷提供幫助。不過(guò)，筆者未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，尚待進(jìn)一步研究。

3.4 FNH

FNH的Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI多期表現(xiàn)與自身病理特征、FNH內(nèi)肝細(xì)胞膜上OATP表達(dá)程度和病變內(nèi)膽管類型及分布密切相關(guān)[11]。本研究的FNH動(dòng)脈期均呈明顯強(qiáng)化，中央見低強(qiáng)化的星狀瘢痕。同時(shí)，大多數(shù)FNH于門脈期及過(guò)渡期的強(qiáng)化程度趨向于正常肝實(shí)質(zhì)，在肝膽期呈現(xiàn)等-高信號(hào)，病灶中央均見低信號(hào)瘢痕，其周圍見環(huán)形低信號(hào)帶。FNH上述影像學(xué)表現(xiàn)特征與文獻(xiàn)報(bào)道大致相仿[11]。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)1例FNH在門脈期和平衡期強(qiáng)化程度低于周圍肝實(shí)質(zhì)，在肝膽期呈稍低信號(hào)伴中央“靶征”稍高信號(hào)。筆者推測(cè)此例FNH瘤灶所含門靜脈分支數(shù)量較少[12]，同時(shí)正常肝實(shí)質(zhì)在門脈期和過(guò)渡期因攝取部分對(duì)比劑而增加了與FNH的信號(hào)強(qiáng)度差異，進(jìn)而呈現(xiàn)上述征象。在肝膽期，F(xiàn)NH因瘤灶內(nèi)肝細(xì)胞膜上OATP表達(dá)程度低，攝取對(duì)比劑少，故呈相對(duì)低信號(hào)，而病灶中央瘢痕區(qū)存在豐富纖維結(jié)締組織或異常增生膽管系統(tǒng)[13]，阻礙對(duì)比劑排泄，呈現(xiàn)類圓形“靶征”稍高信號(hào)。

3.5 HAML

HAML是由血管結(jié)構(gòu)、平滑肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞按不同比例構(gòu)成。當(dāng)HAML內(nèi)脂肪成分占比較少時(shí)，較難與HCC、肝腺瘤、FNH等鑒別。本研究的1例HAML動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征與血管源性腫瘤相符，而且病灶內(nèi)存在一定比例的脂肪成分，有利于診斷。在肝膽期，HAML呈相對(duì)低信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度與脾臟相似，脂肪成分呈明顯低信號(hào)。不過(guò)，孫俠等[14]報(bào)道的1例HAML在肝膽期呈明顯低信號(hào)，且信號(hào)強(qiáng)度略高于同層脾臟。文獻(xiàn)[15]報(bào)道，HAML在肝膽期多呈均勻低信號(hào)，而且其信號(hào)強(qiáng)度明顯低于同層脾臟。本研究的1例HAML與上述文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)容均有所不同。

本研究存在一定局限性。首先，本研究肝臟病變類型與影像表現(xiàn)與以前文獻(xiàn)報(bào)道有所重疊。其次，研究樣本量有限，個(gè)別病例數(shù)目少，缺乏一定的代表性。再者，鑒于病例數(shù)目少，病變類型多，本研究未進(jìn)行病灶組織病理與影像表現(xiàn)的相關(guān)性系統(tǒng)研究。

綜上所述，Gd-EOB-DTPA作為一種新型肝膽特異性磁共振對(duì)比劑，能提供肝臟局灶性病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)特征和瘤灶內(nèi)肝細(xì)胞功能等信息，可在病變的診斷與鑒別中發(fā)揮重要作用。

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