蕭國鳳 呂 浩

骨腫瘤是指發(fā)生于骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，好發(fā)于脛骨上段，對于該病治療以手術(shù)切除為主，但此類手術(shù)往往強調(diào)廣泛外科邊界，所以具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長且可引起疼痛不適等臨床癥狀，尤其術(shù)后疼痛能夠引起機體組織損傷和修復(fù)過程中的復(fù)雜生理心理反應(yīng)，影響手術(shù)質(zhì)量，使患者對手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理、不利于患者術(shù)后機體功能恢復(fù)且使手術(shù)滿意度下降、住院時間延長，成為亟待解決的問題[1-3]。所以篩選一種合理且有效的鎮(zhèn)痛方法，既能控制術(shù)后疼痛，還能降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、改善下肢循環(huán)、緩解免疫抑制，則有助于患者早日康復(fù)。目前關(guān)于手術(shù)后鎮(zhèn)痛研究主要集中于術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛和術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，二者均是利用藥泵“自控鎮(zhèn)痛”技術(shù)，患者根據(jù)其具體情況設(shè)定鎮(zhèn)痛機上各項技術(shù)參數(shù)，保證鎮(zhèn)痛藥物在安全有效范圍內(nèi)由患者自控給藥，保持穩(wěn)定血藥濃度，從而具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[4-5]。但二者在下肢骨腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛、對下肢循環(huán)影響及T淋巴細胞亞群變化研究鮮有報道[6]，不利于患者術(shù)后康復(fù)。本文進一步觀察硬膜外自控鎮(zhèn)痛對下肢骨腫瘤患者術(shù)后下肢微循環(huán)和T淋巴細胞亞群影響，旨在提高鎮(zhèn)痛效果、降低其對機體影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年3月醫(yī)院下肢骨腫瘤行擇期手術(shù)患者108例，納入標準：①擇期手術(shù)治療。②近期未接受放化療和免疫調(diào)節(jié)藥物。③具有一定理解能力、語言表達能力和書寫能力。④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ～Ⅱ級。⑤病例資料完善。⑥簽署知情同意書，自愿參加。排除標準：①精神疾病、認知功能下降。②自身免疫性疾病、內(nèi)分泌性疾病。③心肺肝腎功能嚴重異常。④藥物過敏史。⑤術(shù)前接收非甾體抗炎藥、激素類藥物。⑥術(shù)中出血造成循環(huán)不穩(wěn)定及術(shù)后產(chǎn)生過敏現(xiàn)象。⑦中途因病情加重、死亡等原因退出研究。男性62例、女性46例，年齡20～60歲、平均年齡(39.00±5.00)歲，身高150～182 cm、平均身高(168.00±4.20)cm，體質(zhì)量52～68 kg、平均體質(zhì)量(61.40±3.10)kg，腫瘤類型：骨肉瘤62例、骨巨細胞瘤43例、其他3例，病程12～36個月、平均病程(24.50±3.00)個月，ASA分級：Ⅰ級18例、Ⅱ級90例。參考隨機數(shù)字表法，按照1∶1比例將納入者隨機分為觀察組和對照組，各54例。比較兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、腫瘤類型、平均病程、ASA分級等一般資料，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合醫(yī)學倫理要求，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者采用同樣全身麻醉，全麻誘導(dǎo)前于T7～8間隙行硬膜外腔穿刺置管，注入1.5%利多卡因3 mL劑量，5～10 min后測試麻醉平面，明確麻醉效果后行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、維庫嗅銨0.08 mg/kg、芬太尼3 μg/kg。切皮前靜注芬太尼4～8 μg/kg，以后每1～1.5 h硬膜外腔注入0.25%羅哌卡因5～10 mL，靜脈持續(xù)輸注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)、維庫嗅銨0.05～0.08 mg/(kg·h)維持麻醉。且于氣管插管后連接麻醉機行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼比=1∶2。

術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察組采用術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，待患者自然蘇醒，氣管導(dǎo)管拔除后連接鎮(zhèn)痛泵行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，采用0.125%羅哌卡因+芬太尼2 μg/mL+0.9%生理鹽水稀釋至100 mL；鎮(zhèn)痛泵設(shè)定：負荷量5 mL，背景劑量2 mL/h，自控追加劑量2 mL/次，鎖定時間30 min。對照組采用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，即手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈予以芬太尼50 μg，待患者自然蘇醒，氣管導(dǎo)管拔除后，連接電子鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛，采用芬太尼15 μg/kg+0.9%生理鹽水稀釋至100 mL；鎮(zhèn)痛泵設(shè)定：負荷量5 mL，背景劑量2 mL/h，自控追加劑量2 mL/次，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標

于術(shù)后4 h、24 h、48 h觀察和記錄兩組患者疼痛程度，麻醉前30 min、切皮后2 h、術(shù)后4 h、24 h、48 h免疫功能指標(CD4+、CD8+、計算CD4+/CD8+比值)以及術(shù)前、術(shù)后48 h踝肱指數(shù)(ABI)、足背動脈血流量；術(shù)后首次排便、排氣時間。

疼痛程度評定采用視覺模擬評分法(VAS)[7]，即于紙上畫10 cm長度直線，直線左邊0表示無痛、右邊10代表無法忍受的劇烈疼痛?；颊吣繙y后，用鉛筆在直線上劃出某一點以表示其主觀疼痛程度，記錄數(shù)值。分為3個等級，輕微疼痛：0～3，中度疼痛4～6，重度疼痛7～10。 免疫功能指標(CD4+、CD8+、計算CD4+/CD8+比值)檢測，次日清晨空腹抽取研究對象2 mL靜脈血，置入真空靜脈采血管(生產(chǎn)廠家：美國BD公司提供)，3.8%乙二胺四乙酸二鉀抗凝。采用由美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)的流式細胞儀(型號XL4-MCL)，應(yīng)用三色流式細胞術(shù)檢測CD4+、CD8+水平，4 h內(nèi)檢測完畢。試劑由美國Beckman Coulter公司提供，嚴格按照說明書操作實施。質(zhì)量控制采用常規(guī)室內(nèi)質(zhì)控方法。

踝肱指數(shù)(ABI)檢測，采用英國Huntleigh公司生產(chǎn)的超聲多普勒血流探測儀測定，型號SD2，患者仰臥位，測量雙側(cè)脛后動脈和足背動脈收縮壓，計算ABI，正常0.90～1.30，輕度異常0.70～0.89、中度異常0.40～0.69、重度異常<0.40。

足背動脈血流檢測，采用彩色多普勒超聲診斷儀，型號ALT HDI-3000，探頭頻率7.5～12MHz，測量足背動脈血流量，測量3次，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采取t檢驗，利用(±s)形式表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后4 h、24 h、48 h疼痛程度(VAS)評分

術(shù)后4 h、48 h，觀察組VAS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后24 h，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后4 h、24 h、48 h疼痛程度(VAS)評分比較(±s，分)

組別例數(shù)術(shù)后4h術(shù)后24h術(shù)后48h觀察組541．70±0．301．97±0．502．02±0．37對照組541．98±0．402．99±0．322．75±0．39t2．3513．3282．650P0．0590．0470．054

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h踝肱指數(shù)(ABI)、足背動脈血流量比較

術(shù)后48 h，觀察組ABI、足背動脈血流量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h踝肱指數(shù)(ABI)、足背動脈血流量比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h踝肱指數(shù)(ABI)、足背動脈血流量比較(±s)

組別例數(shù)ABI術(shù)前術(shù)后48h足背動脈血流量/[mL/(s·mm2)]術(shù)前術(shù)后48h觀察組541．07±0．030．82±0．011．09±0．020．78±0．04對照組541．04±0．020．63±0．051．05±0．030．54±0．09t2．1063．1542．2583．380P0．0590．0460．0630．043

2.3 兩組患者各時間點免疫功能指標水平比較

麻醉前30 min、切皮后2 h觀察組CD4+、CD4+/CD8+比值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后4 h、24 h、48 h，CD4+、CD4+/CD8+比值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后首次排氣、排便時間比較

觀察組首次排氣時間、排便時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

近年來研究顯示麻醉藥物、麻醉方法和術(shù)后鎮(zhèn)痛的選取不僅可影響患者術(shù)后機體微循環(huán)，同時還能抑制患者免疫功能，尤其是嚴重創(chuàng)傷、重大外科手術(shù)可引起下肢靜脈血栓形成以及細胞免疫功能抑制，成為目前臨床所關(guān)注的主要問題[7]。盡管機體創(chuàng)傷和圍手術(shù)期過度應(yīng)激反應(yīng)被認為是造成患者微循環(huán)障礙以及免疫功能抑制的主要因素，但術(shù)后疼痛作為一種應(yīng)激源(多集中于術(shù)后24～48 h，屬于急性疼痛范圍[8])，其本身可造成患者術(shù)后早期活動意愿下降而增加循環(huán)障礙風險且通過促發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，進一步加重機體免疫功能抑制致免疫功能低下，因此術(shù)后疼痛備受關(guān)注[9-10]。

下肢骨腫瘤作為骨科較為常見的一種類型，此類患者本身就處于免疫功能紊亂和免疫功能低下狀態(tài)，而術(shù)后疼痛更是進一步加重了患者免疫功能紊亂，不利于患者術(shù)后康復(fù)。所以對于下肢骨腫瘤手術(shù)患者而言，術(shù)后有效控制疼痛能顯著緩解患者機體免疫抑制狀態(tài)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善高?；颊呋謴?fù)狀況，所以平衡術(shù)后疼痛、微循環(huán)和免疫功能三者間關(guān)系，不僅有助于為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，同時還有利于患者順利康復(fù)和改善預(yù)后，因此成為臨床麻醉醫(yī)師亟待解決的重要問題[11-12]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛作為1種新型的鎮(zhèn)痛方法，是1種術(shù)后利用微電腦自動控制鎮(zhèn)痛泵的半自主式服務(wù)，使用前麻醉醫(yī)師根據(jù)患者具體情況，設(shè)定相應(yīng)技術(shù)參數(shù)，使術(shù)后泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物按照恒定速度注入患者體內(nèi)，從而保證藥物持續(xù)穩(wěn)定的血藥濃度；患者可依據(jù)疼痛程度自行按壓給藥閥增減藥量，該方法的應(yīng)用不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，同時還有助于減少藥物用量、降低藥物不良反應(yīng)，所以被廣泛應(yīng)用于臨床[13-15]。

表4 兩組患者各時間點免疫功能指標水平比較(±s，%)

表4 兩組患者各時間點免疫功能指標水平比較(±s，%)

組別 麻醉前30min切皮后2h術(shù)后4h術(shù)后24h術(shù)后48h觀察組 CD4+26．00±4．5023．70±3．6822．40±5．3022．16±4．3024．50±5．54 CD8+24．00±3．0025．00±4．0025．10±4．2026．30±4．0027．00±4．90 CD4+/CD8+1．08±0．670．95±0．121．17±0．791．20±0．161．29±0．18對照組 CD4+25．20±4．8024．30±3．7219．50±4．1018．30±3．1020．10±4．18 CD8+26．10±3．2024．00±3．9025．90±3．7426．40±3．7827．20±4．40 CD4+/CD8+0．97±0．671．01±0．150．78±0．700．71±0．200．81±0．20t 1．8432．0413．3493．6473．940P 0．0590．0530．0480．0460．042

表5 兩組患者術(shù)后首次排便、排氣時間比較(±s，h)

表5 兩組患者術(shù)后首次排便、排氣時間比較(±s，h)

組別例數(shù)首次排氣首次排便觀察組5437．20±3．5071．50±10．20對照組5449．80±6．0098．40±6．30t3．7043．240P0．0420．046

本文通過研究硬膜外自控鎮(zhèn)痛對下肢骨腫瘤患者術(shù)后下肢微循環(huán)和T淋巴細胞亞群的影響，結(jié)果顯示硬膜外自控鎮(zhèn)痛在下肢骨腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果顯著，尤其術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明該方法能減輕患者術(shù)后疼痛，從而改善患者不愉快感染和情緒上感受，有助于患者術(shù)后早期活動、減輕機體應(yīng)激反應(yīng)。且本結(jié)果表明硬膜外自控鎮(zhèn)痛能改善患者下肢微循環(huán)異?，F(xiàn)象(術(shù)后48 h ABI、足背動脈血流量高于靜脈自控鎮(zhèn)痛)，從而降低下肢靜脈血栓形成，利于切口部位血液循環(huán)而促進患者早日康復(fù)。另外術(shù)后4 h、24 h、48 h，采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛患者CD4+、CD4+/CD8+比值水平高于靜脈自控鎮(zhèn)痛，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，所以硬膜外自控鎮(zhèn)痛對機體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫功能影響較小，從而最大限度減輕或避免麻醉、手術(shù)等所致的機體內(nèi)環(huán)境紊亂。

總而言之，硬膜外自控鎮(zhèn)痛通過減輕下肢骨腫瘤患者術(shù)后疼痛，有助于降低下肢微循環(huán)異常風險、減輕細胞免疫抑制，從而保證患者平穩(wěn)渡過手術(shù)危險期、促進患者早日康復(fù)。且憑借其可控性及靈活性強等優(yōu)勢，值得推廣。

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