侯顯會

甲狀腺癌是1種很常見的惡性腫瘤，并且近年來發(fā)病率也在逐年升高。根據(jù)其病理特征一般可分為分化型甲狀腺癌、髓樣癌、未分化癌，其中分化型甲狀腺癌的生物學(xué)特性比較好，且較少發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，但是早期淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的比率較高[1-2]。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)作為治療甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個重要手段，對于降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率效果顯著。隨著人們對甲狀腺癌生物學(xué)特性的認(rèn)識，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸發(fā)展，從早期的經(jīng)典頸根治術(shù)到改良式頸根治術(shù)，再到多功能保留頸清術(shù)[3-4]。多功能頸清掃術(shù)在治療甲狀腺癌方面總體效果明顯，并且能夠顯著改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，對臨床治療有一定的借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月到2016年7月在本院接受治療并被診斷為甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者150例，功能性頸清術(shù)65例，多功能保留頸清術(shù)85例。以多功能保留頸清術(shù)作為實驗組，功能性頸清術(shù)作為對照組。男性50例，女性100例，平均年齡(45.2±0.3)歲。所有參與實驗的患者術(shù)前均實施常規(guī)甲狀腺彩超和甲狀腺功能檢查，并且對有明確提示頸部淋巴異常的患者做進一步的增強掃描，明確頸部異常淋巴細胞的位置。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料可知，患者中單側(cè)腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)25例，雙側(cè)腺葉均有結(jié)節(jié)69例，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)56例；結(jié)節(jié)直徑0.3～6.2 cm，平均直徑(2.8±0.2)cm。

1.2 方法

所有參與實驗的患者術(shù)前均進行常規(guī)喉鏡檢查，并且在手術(shù)前一晚禁止飲食，對于耳后上緣頭發(fā)在手術(shù)前也進行適當(dāng)?shù)靥瓿?。所有患者在術(shù)前均進行全身麻醉，取下頸部低領(lǐng)位長約12 cm的長弧形切口。對于功能性頸清術(shù)，切除可疑癌結(jié)節(jié)的腺葉組織，在經(jīng)過冰凍病理證實是甲狀腺癌后，進行甲狀腺組織的全部切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，手術(shù)中常規(guī)操作保留頸部靜脈及副神經(jīng)[5]。多功能保留頸清術(shù)是在功能性頸清術(shù)的基礎(chǔ)上，完整地保留頸外靜脈的同時并保護耳大神經(jīng)。具體的手術(shù)步驟是：①對頸闊肌皮瓣進行分離：范圍是上側(cè)到頜下腺，下側(cè)到鎖骨上緣。注意保護頸外靜脈以及耳大神經(jīng)；②將全部甲狀腺進行切除然后對癌側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進行清掃。③側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃：從切開頸動脈鞘，分離頸內(nèi)靜脈，然后按照先上后下，從內(nèi)向外的順序清掃淋巴結(jié)脂肪組織[6]。

1.3 評價指標(biāo)

手術(shù)后密切關(guān)注患者上頸部的皮膚和其皮下組織的腫脹狀況。手術(shù)后隨時記錄淋巴結(jié)的病理結(jié)果，并按照頸部淋巴結(jié)的分區(qū)(清掃的淋巴結(jié)的總數(shù)，癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量)對其進行統(tǒng)計。手術(shù)后半年密切關(guān)注患者觸覺、痛覺及溫度覺等感覺功能，比如用大頭針和棉簽、不同溫度的水分別測試痛覺、觸覺和溫度覺，對手的評判標(biāo)準(zhǔn)采用英國醫(yī)學(xué)研究會感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間以及術(shù)中出血量

對照組和實驗組的手術(shù)時間和出血量對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組的手術(shù)時間以及術(shù)中出血量比較(±s)

表1 2組的手術(shù)時間以及術(shù)中出血量比較(±s)

組別手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml對照組157．62±9．0162．14±5．12實驗組164．21±9．2555．80±5．04t22．2522．73P>0．05>0．05

2.2 頸部淋巴結(jié)的病理報告

2組中每例患者的平均淋巴結(jié)總數(shù)和陽性淋巴結(jié)數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，并且兩者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組的淋巴結(jié)統(tǒng)計結(jié)果、實驗組清掃的淋巴結(jié)數(shù)據(jù)和兩者比較詳見表2、表3。

表2 頸部各區(qū)淋巴結(jié)總數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)量比較/個

表3 2組平均每例患者的各區(qū)淋巴結(jié)總數(shù)/個

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組患者肩部疼痛麻木、鎖骨下皮膚疼痛麻木、頸外疼痛麻木、枕部疼痛麻木、耳周疼痛麻木等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后各部位疼痛麻木發(fā)生比較/例

3 討論

頸淋巴結(jié)清除術(shù)即頸清術(shù)具體包括傳統(tǒng)性頸清術(shù)和功能性頸清術(shù)，是治療甲狀腺頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的有效方法。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是頭面頸部惡性腫瘤最常見的根治性手術(shù)。改良型頸淋巴結(jié)清除術(shù)是一種較新的改良術(shù)式，它能夠有效保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和胸鎖乳突肌，并且能夠保存其功能及外形[7]，而功能保留則在此基礎(chǔ)上進一步保留頸部淺靜脈、頸叢皮神經(jīng)和頸橫血管[8]。

傳統(tǒng)性頸清術(shù)后患者頸部的外觀和功能會受到比較大的破壞，手術(shù)后容易出現(xiàn)頸肩綜合征，如患面部水腫、頸肩感覺功能障礙，肌肉萎縮等后遺癥，對患者頸部美觀和其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9-11]。對比傳統(tǒng)性頸清術(shù)，進行功能性頸清術(shù)的患者術(shù)后外觀和功能雖然有很大改善，但患者術(shù)后仍可能會出現(xiàn)肩部皮膚、耳廓、枕、頸等部位麻木的癥狀[12]。對比傳統(tǒng)頸清掃術(shù)，多功能保留頸清掃術(shù)有了很大改進，在提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的同時并不會降低患者生存率，也不會提高復(fù)發(fā)率。多功能保留頸淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅能夠達到根治的目的，還保留了頸叢的鎖骨上神經(jīng)及枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，并且能夠明顯改善患者術(shù)后下頸部、肩部、耳周皮膚的感覺異常[13-14]。盡管當(dāng)前功能性頸清術(shù)能夠明顯減少綜合征，并得到提倡，但是依舊切除了頸部一些功能性結(jié)構(gòu)。此外，甲狀腺癌在中青年女性中具有較大的發(fā)生率，故對頸部的外觀以及功能提出了更高的要求。以腫瘤根治為基礎(chǔ)并盡可能地減少并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地讓患者擁有好的生活質(zhì)量是我們理想中的頸清掃術(shù)。采用多功能保留頸清術(shù)治療效果良好，80%以上患者均可以達到10年以上的生存期[15-16]。

我們通過對傳統(tǒng)改良頸清掃術(shù)和多功能保留頸清術(shù)的比較，可以發(fā)現(xiàn)，多功能保留頸清術(shù)并沒有增加術(shù)后的并發(fā)癥，并且大多數(shù)患者半年后耳垂、頸肩部皮膚能夠恢復(fù)正常。所以，我們認(rèn)為相比之下多功能保留頸清術(shù)能夠最大限度地保證患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，同時手術(shù)操作簡單，利于在臨床推廣。

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