梁宇鑫

[摘要] 目的 對(duì)醫(yī)院控制醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的實(shí)踐進(jìn)行研究。方法 對(duì)該院2009—2016年的醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)基本醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用控制的實(shí)踐過(guò)程進(jìn)行評(píng)述，并探討該辦法控制醫(yī)保住院費(fèi)用的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果 第一個(gè)階段2009年，處于探索時(shí)期;第二個(gè)階段2010—2012年，2010年加強(qiáng)了考核的標(biāo)準(zhǔn)，2011年醫(yī)保結(jié)算中心的考核標(biāo)準(zhǔn)有了部分提高，2012年醫(yī)院的平均治療費(fèi)用保持下降趨勢(shì);第三個(gè)階段2014—2016年，2014年提升醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院的治療費(fèi)用達(dá)到了新高，2014—2016年，醫(yī)院的醫(yī)保管理對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行了強(qiáng)化，堅(jiān)持費(fèi)用評(píng)價(jià)，醫(yī)院的醫(yī)?？傤~超預(yù)算的情況有了明顯改善，醫(yī)保費(fèi)用控制在了規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。結(jié)論 對(duì)醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用控制存在著多方面的限制因素，按照專(zhuān)科性質(zhì)統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室的醫(yī)保治療費(fèi)用，并與個(gè)別重癥病例相結(jié)合，進(jìn)行了強(qiáng)化考核并不斷改進(jìn)考核內(nèi)容，可以對(duì)醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用實(shí)現(xiàn)有效的控制。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保;住院費(fèi)用;控制

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（b）-0006-03

經(jīng)過(guò)了不斷的改革和探索，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的覆蓋范圍越來(lái)越大，目前企業(yè)單位和事業(yè)單位的醫(yī)保問(wèn)題已經(jīng)基本解決，但是還存在著資金方面的問(wèn)題，主要是醫(yī)保患者、醫(yī)院和醫(yī)?；鸸芾碇行娜咧g的醫(yī)療費(fèi)用矛盾，很難在這三者中形成一種平衡狀態(tài)[1]。醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用不僅關(guān)系到醫(yī)保患者負(fù)擔(dān)能夠有效降低，而且和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算效益密切相關(guān)。該文以該院為例，對(duì)2009—2016年的醫(yī)保患者住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析了醫(yī)院對(duì)于控制醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的管理辦法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 一般資料

對(duì)該院各科室的出院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。結(jié)合醫(yī)保中心的指標(biāo)推算出科室年度人均住院平均費(fèi)用，作為2017年度科室考核住院平均費(fèi)用的指標(biāo)，如表1。

醫(yī)保結(jié)算中心對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院等級(jí)不同進(jìn)行了醫(yī)保住院平均費(fèi)用的計(jì)算，根據(jù)醫(yī)?；鸸芾碇行牡哪甓然鹫魇涨闆r下達(dá)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院平均費(fèi)用指標(biāo)[2]，如表2。

2? 指標(biāo)管理辦法

2.1? 醫(yī)院平均費(fèi)用考核辦法

按照表1下達(dá)科室的平均住院費(fèi)用指標(biāo)，每月考核一次，平均費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)科室規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的不獎(jiǎng)不罰，平均住院費(fèi)用超過(guò)科室規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的從中扣掉12%的費(fèi)用，在當(dāng)月結(jié)算收支時(shí)的工資中扣掉[3]。

2.2? 指標(biāo)控制的實(shí)踐過(guò)程

2009年為第一個(gè)階段，處于探索時(shí)期。該院對(duì)腸胃外科和肺科的住院患者的資料進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查，對(duì)這些科室的患者費(fèi)用有著重要影響的是重癥胰腺炎和重癥肺炎。2010—2012年為第二個(gè)階段，處于實(shí)踐的正式實(shí)施時(shí)期。因?yàn)?009年該院的醫(yī)保患者住院費(fèi)用指標(biāo)過(guò)高，于是在2010年該院進(jìn)行了科室的指標(biāo)強(qiáng)化，加強(qiáng)了考核的標(biāo)準(zhǔn)。在考核時(shí)存在著一些不足的地方：因?yàn)閱蝹€(gè)科室的患者數(shù)量是相對(duì)較少的，個(gè)別的重癥患者的住院費(fèi)用較高，對(duì)科室平均住院費(fèi)用有很大的影響，在考核中會(huì)存在偶然性和可操作性[4]。最終的討論決定對(duì)各科室住院費(fèi)用在3萬(wàn)以上的患者進(jìn)行單獨(dú)的費(fèi)用評(píng)價(jià)，按照評(píng)價(jià)的結(jié)果來(lái)判斷是否將其放入科室的平均住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)中。結(jié)果當(dāng)年該院的平均住院費(fèi)用超過(guò)了醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用1 008元。例如將費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元的排除掉，醫(yī)院的平均住院費(fèi)用是3 760元，只超出了醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)最大值的53元。探究其中的原因，重度病癥的住院費(fèi)用如果除去考核之后，就沒(méi)有與之相匹配的科室的考核標(biāo)準(zhǔn)了。2011年醫(yī)保結(jié)算中心的考核標(biāo)準(zhǔn)有了部分提高，醫(yī)院對(duì)以上的各種因素對(duì)各科室指標(biāo)的影響進(jìn)行了反復(fù)討論，對(duì)科室的住院費(fèi)用的控制有了明顯的加強(qiáng)，結(jié)果是當(dāng)年的醫(yī)院醫(yī)?？己似骄M(fèi)用大大下降，以醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)超出了108元，如果去掉重度疾病的治療費(fèi)用，醫(yī)院平均費(fèi)用保持在了3 520元，符合了醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)值。2012年醫(yī)院的平均治療費(fèi)用依然保持下降趨勢(shì)，當(dāng)年的考核中平均費(fèi)用為4 001元，以2011年的費(fèi)用減少了28元。第三個(gè)階段時(shí)2014—2016年，是深化實(shí)施的階段。醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院2009—2013年的掌控結(jié)果進(jìn)行了研究后，決定要提升醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，醫(yī)院對(duì)各科室的考核平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)高，結(jié)果出乎意料，醫(yī)院的治療費(fèi)用達(dá)到了新高，為4 460元，比考核指標(biāo)最大值還要高254元。醫(yī)院認(rèn)識(shí)到盡管醫(yī)保中心將標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了提高，但是科室的考核程度并未提高。其原因?yàn)獒t(yī)保忽略了臨床科室的考核，運(yùn)行結(jié)果會(huì)隨著考核部分的放松而迅速變化。2014—2016年，醫(yī)院的醫(yī)保管理對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行了強(qiáng)化，堅(jiān)持費(fèi)用評(píng)價(jià)，醫(yī)院的醫(yī)保總額超預(yù)算的情況有了明顯改善，2014—2016年醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制在了規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

3? 討論

3.1? 醫(yī)保患者住院費(fèi)用的控制難度

①醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制與醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)有著直接關(guān)系，兩者相互矛盾。②藥品和醫(yī)療設(shè)備的流通范圍不規(guī)范，提高了醫(yī)院醫(yī)保住院費(fèi)用的的控制難度。研究結(jié)果表明，盡管醫(yī)院在醫(yī)保住院費(fèi)用的控制有一定的效果，但是患者需要支付醫(yī)保以外的費(fèi)用也是很高的，很多科室給患者使用大量的醫(yī)保目錄外的藥品，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。③醫(yī)院的運(yùn)行成本與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境密切相關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，高消耗的醫(yī)學(xué)材料所占比重越來(lái)越大，醫(yī)院醫(yī)保住院費(fèi)用有了明顯的上漲。④因?yàn)榧膊【哂型话l(fā)性和隨機(jī)性，各科室醫(yī)保費(fèi)用的控制是很難確定的，醫(yī)保費(fèi)用控制難度加大。⑤醫(yī)保改革在我國(guó)還處于初級(jí)階段，很多指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)還需要進(jìn)一步的完善。

3.2? 醫(yī)保患者住院費(fèi)用控制的優(yōu)點(diǎn)

①醫(yī)院人均治療費(fèi)用有了明顯下降;②結(jié)合醫(yī)院的運(yùn)行情況不斷優(yōu)化各個(gè)科室的指標(biāo);③按照不同科室的不同特點(diǎn)制定有針對(duì)性的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，比較科學(xué)合理。

3.3? 醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用控制的缺點(diǎn)

①由于患者的收治過(guò)程具有隨機(jī)性，不同的專(zhuān)科特點(diǎn)制定的指標(biāo)不一定具有針對(duì)性，需要不斷地進(jìn)行調(diào)整和平衡;②一些重度疾病患者，特別是治療費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元的患者需要進(jìn)行單獨(dú)的評(píng)價(jià)，盡管這是人性化的操作過(guò)程，但也會(huì)造成整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用不能保持在醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi);③專(zhuān)科治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)約束了專(zhuān)科開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目;④指標(biāo)過(guò)于剛性，造成各科室減少了針對(duì)性的檢查和治療措施，有一定的醫(yī)療安全隱患[6-7];⑤科室為了是醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用保持在醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，采取了分解住院的方法，或者是讓患者購(gòu)買(mǎi)目錄以外的藥品和診療項(xiàng)目，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑥相關(guān)部門(mén)沒(méi)有對(duì)醫(yī)保目錄外藥品的使用進(jìn)行有力的監(jiān)管措施。

對(duì)醫(yī)保患者住院費(fèi)用控制存在著多方面的限制因素，按照專(zhuān)科性質(zhì)統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室的醫(yī)保治療費(fèi)用，并與個(gè)別重癥病例相結(jié)合，進(jìn)行了強(qiáng)化考核并不斷改進(jìn)考核內(nèi)容，可以對(duì)醫(yī)保患者住院費(fèi)用實(shí)現(xiàn)有效的控制。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-05-12）