任文濤 房冬梅

摘 要：足內(nèi)翻是影響腦卒中偏癱病人步行能力恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一，也是目前的一大難題。神經(jīng)性因素是發(fā)病的主要原因，其次是踝關(guān)節(jié)構(gòu)成的特殊性。目前最常用的治療方法有早期良肢位的擺放、功能性電刺激、康復(fù)治療技術(shù)、肌肉的牽伸、踝足矯形器、肉毒素局部注射以及傳統(tǒng)療法。在足內(nèi)翻的恢復(fù)過程中，患者要經(jīng)過軟癱、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)期以及協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等幾個(gè)階段，在治療過程中要根據(jù)患者具體功能狀況，使用不同的治療方法和治療方案。

關(guān)鍵詞：腦卒中 偏癱 足內(nèi)翻 治療進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R493 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-2813（2018）04（b）-0009-03

據(jù)調(diào)查，在我國腦卒中有著很高的發(fā)病率、致死率、致殘率以及復(fù)發(fā)率。在存活的卒中病人中有約75%～80%的人喪失了生活能力和勞動(dòng)能力，成為家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。在腦卒中患者后遺癥中，行走能力的喪失對患者的生活質(zhì)量的影響最為嚴(yán)重。而足內(nèi)翻對患者步行功能的恢復(fù)極為關(guān)鍵。

1 足內(nèi)翻的原因

由于腦卒中屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，上肢表現(xiàn)為屈肌痙攣模式，下肢表現(xiàn)為伸肌運(yùn)動(dòng)模式，所以，患者下肢張力恢復(fù)后，普遍伸肌張力過高，表現(xiàn)為伸髖、伸膝、踝跖屈內(nèi)翻。偏癱足內(nèi)翻病人在患足初始觸地時(shí)，足內(nèi)翻使足的前外側(cè)著地，使患者不能把重心平穩(wěn)地轉(zhuǎn)移到患側(cè)足上，對患者的步行能力以及平衡都形成了的嚴(yán)重威脅。根據(jù)卒中偏癱病人足內(nèi)翻的發(fā)病機(jī)制，可以將偏癱病人足內(nèi)翻的原因分為神經(jīng)病學(xué)原因和解剖學(xué)原因。

1.1 神經(jīng)病學(xué)原因

1.1.1 脊髓水平原始反射的釋放

高級(jí)神經(jīng)元對運(yùn)動(dòng)主要起的是抑制性調(diào)節(jié)，正常的活動(dòng)是在高級(jí)中樞的調(diào)控下將粗大的運(yùn)動(dòng)整合成有目的性、準(zhǔn)確性高級(jí)運(yùn)動(dòng)。但是當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，原本被高級(jí)中樞抑制的脊髓水平的原始反射就會(huì)以更夸張的形式重現(xiàn)，這些原始的反射多表現(xiàn)為患者某些肌群肌張力的異常，使其不能選擇性的控制肌群，形成正確的活動(dòng)姿勢。陽性支撐反射的釋放造成卒中患者足跖屈，足的解剖學(xué)原因造成足跖屈時(shí)易發(fā)生足內(nèi)翻。

1.1.2 交互抑制障礙

人在運(yùn)動(dòng)時(shí)，同時(shí)會(huì)有許多肌肉的活動(dòng)，根據(jù)作用的不同，可以分為主動(dòng)肌、拮抗肌和輔助肌。交互抑制就是指在同一個(gè)反射弧的控制下，主動(dòng)肌收縮的同時(shí)拮抗肌收縮，當(dāng)?shù)竭_(dá)一定的平衡點(diǎn)時(shí)，同時(shí)收縮或同時(shí)舒張。當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，交互抑制的反射弧也失去了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的調(diào)控。

1.2 解剖學(xué)原因

腳踝的運(yùn)動(dòng)方式是足的跖屈、背伸、內(nèi)外翻以及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，所以距小腿與跗骨間關(guān)節(jié)最為重要。距小腿關(guān)節(jié)又稱踝關(guān)節(jié)，是由脛、腓骨的下端與距骨滑車構(gòu)成，近似單軸的屈戌關(guān)節(jié)。距骨滑車前寬后窄，當(dāng)足背伸時(shí)，較寬的滑車前部嵌入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。當(dāng)足跖屈時(shí)，由于較窄的滑車后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)定，足容易發(fā)生側(cè)向運(yùn)動(dòng)[1]。

由于外踝相對內(nèi)踝低，外踝與距骨所形成的關(guān)節(jié)面較內(nèi)踝大，限制了足的外翻，又由于支配足部背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)的肌肉中，使足外翻的腓骨長短肌、拇長伸肌肌力較支持足內(nèi)翻的脛骨前肌、脛骨后肌肌力弱小，這就使得足在圍繞矢狀旋轉(zhuǎn)軸做的內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)時(shí)更容易趨向做內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)，且內(nèi)翻的運(yùn)動(dòng)幅度較外翻大。

2 足內(nèi)翻的預(yù)防與治療方法

2.1 早期良肢位的擺放

當(dāng)患者處于軟癱期時(shí)，踝關(guān)節(jié)擺放時(shí)使關(guān)節(jié)處于中立位或背屈外翻位，使主動(dòng)肌與拮抗肌處于平衡狀態(tài)，防止肌肉痙攣或關(guān)節(jié)僵直，出現(xiàn)或者加重足內(nèi)翻[2]。

2.2 功能性電刺激

功能性電刺激（Functional Electrical Stimulation，

FES），屬于神經(jīng)電刺激，是利用一組低頻脈沖的電流對一組或多組肌肉神經(jīng)性刺激。刺激的強(qiáng)度和模式模擬正常肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的狀況，促進(jìn)神經(jīng)突觸建立正常的信號(hào)傳遞通路。對于足內(nèi)翻的病人，將功能電刺激儀的電極片置于患者脛前肌與腓骨長短肌的起止點(diǎn)上，將強(qiáng)度設(shè)定到患者所能承受的最大限度，并囑患者在電刺激肌肉的同時(shí)，盡力做足背屈外翻運(yùn)動(dòng)。大腦具有可塑性，重復(fù)的刺激能夠使在皮層形成興奮痕跡，進(jìn)而刺激大腦完成其他部位對該功能控制通路的重建[3]。

2.3 康復(fù)治療技術(shù)的運(yùn)用

在腦卒中患者康復(fù)治療過程中，治療師經(jīng)常用到Bobath、PNF和Brunnstrom等技術(shù)進(jìn)行功能訓(xùn)練。以Bobath技術(shù)為例，在解決足內(nèi)翻的過程中，治療師經(jīng)常會(huì)用手刺激足部和小腿處的關(guān)鍵部位來誘導(dǎo)或者通過口令引導(dǎo)，促進(jìn)患者足外翻[4]。

2.4 牽伸

牽伸（Stretching）是對足內(nèi)翻病人踝關(guān)節(jié)痙攣?zhàn)畛Ｓ玫氖侄?。牽伸的方法又可分為手法牽伸與機(jī)械牽伸。手法牽伸是指治療師徒手完成的牽伸：治療師徒手在患者屈髖屈膝或者伸膝狀況下，向背伸、外翻方向牽伸踝關(guān)節(jié)，降低小腿三頭肌張力以及脛前肌肌張力。也可以利用起立床[5]，或者下肢步態(tài)訓(xùn)練機(jī)器人，將踝關(guān)節(jié)調(diào)整到背屈外翻的位置進(jìn)行牽伸。

2.5 作業(yè)治療

作業(yè)治療（Occupational Therapy，OT），是由作業(yè)治療師設(shè)計(jì)的模仿現(xiàn)實(shí)生活中具體生活、工作、娛樂的活動(dòng)，通過反復(fù)練習(xí)，來提高患者由于病損導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、知覺等的功能[6]。在治療性活動(dòng)中可以運(yùn)用某些特定的作業(yè)治療器具或者特定的治療環(huán)境。例如：可以通過令患者用足背外側(cè)踢球，或使用彈力帶使患者做足外翻抗阻運(yùn)動(dòng)等方法使患者足內(nèi)翻得以改善。

2.6 踝足矯形器矯形器

踝足矯形器（Ankle Foot Orthosis，AFO）是腦卒中患者康復(fù)中最常用的下肢矯形器，將踝足部位的固定在矢狀面和冠狀面上控制了踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，有減輕痙攣、預(yù)防和矯正畸形、保持下肢生物力學(xué)對線的作用 [7]。通常在臨床上AFO都在患者康復(fù)的中后期使用，此時(shí)患者下肢功能已經(jīng)有一定程度的恢復(fù)。據(jù)調(diào)查，大約有60%的偏癱病人在出院時(shí)仍然需要AFO[8]，也有研究表明早期應(yīng)用AFO能夠早期建立正常的步態(tài)模式，預(yù)防足內(nèi)翻[9]。在臨床上使用的更為普遍的是彈力繃帶。AFO限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可能造成關(guān)節(jié)僵直。使用彈力繃帶輔助的方法，可以根據(jù)患者內(nèi)翻的不同狀況進(jìn)行調(diào)整，使用起來便捷、經(jīng)濟(jì)[10]。

2.7 肉毒素局部注射

A型肉毒素（botulin toxic，BTX-A）是乙酰膽阻滯劑，它能快速地與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)終板結(jié)合在一起，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，使肌肉處于松弛狀態(tài)。不同于巴洛芬等口服藥物的使用，肉毒素注射屬于局部注射，對全身的不良反應(yīng)小，對治療區(qū)域的神經(jīng)末梢也沒有影響，而且操作簡便，無需麻醉。近幾年的臨床研究表明，A型肉毒素局部注射，能夠有效地降低肌張力，便于進(jìn)行關(guān)鍵的功能訓(xùn)練，與康復(fù)訓(xùn)練配合，可改善足內(nèi)翻[11]。

2.8 傳統(tǒng)療法

2.8.1 針刺療法

中醫(yī)認(rèn)為足內(nèi)翻為陰陽蹺脈的病變。有臨床研究是在對照足康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，選取陽輔、照海、申脈、交信為基礎(chǔ)穴，再根據(jù)患者不同集體情況辯證取穴，經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的患者足內(nèi)翻相較對照組有明顯改善[12]。還有研究表明，取丘墟和日照穴治療足內(nèi)翻有效率為95.8%，且療效與病程時(shí)常成正比[13，14]。

電針治療是在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上，結(jié)合電針儀，刺激穴位的治療方法。電針治療可以通過對拮抗肌的強(qiáng)化刺激，增加拮抗劑的肌力，并同時(shí)抑制主動(dòng)肌張力，調(diào)整主動(dòng)肌與拮抗肌的平衡，改善足內(nèi)翻。研究表明電針治療可以改善中風(fēng)后足內(nèi)翻患者的患側(cè)足內(nèi)翻角度、下肢功能、步態(tài)和平衡能力以及降低踝部周圍肌肉痙攣程度，其療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療[15]。

2.8.2 小針刀療法

小針刀治療是指在偏癱肢體上取穴，針刀在穴位處進(jìn)針后采用移動(dòng)彈撥法，切割相關(guān)肌肉組織減少肌纖維，降低肌張力[16]。治療時(shí)，患者痛苦比較大，只適用于中風(fēng)后期患者，發(fā)病時(shí)間半年以上。有研究表明，小針刀與彈力繃帶配合，能夠治療卒中患者的足內(nèi)翻，操作的可重復(fù)性強(qiáng)，副作用小，有助于踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[17]。

3 偏癱病人足內(nèi)翻的預(yù)防與治療的具體實(shí)施

臨床上常用Brunnstrom分期評價(jià)偏癱病人的功能狀況。Brunnstrom將偏癱病人的恢復(fù)依次分為6個(gè)階段：Ⅰ期遲緩期、Ⅱ期聯(lián)合反應(yīng)期、Ⅲ期共同運(yùn)動(dòng)初期、Ⅳ期共同運(yùn)動(dòng)期、Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)初期、Ⅵ協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)期，每個(gè)期使用的治療方法并不相同。

3.1 Brunnstrom Ⅰ

治療時(shí)以康復(fù)訓(xùn)練的技術(shù)手段配合針灸或者電針治療以及功能性電刺激提高腓骨長短肌等足外翻肌群的肌力，預(yù)防足內(nèi)翻。

3.2 Brunnstrom Ⅱ、Ⅲ

Ⅱ、Ⅲ期時(shí)，患者下肢伸肌痙攣出現(xiàn)高峰，且容易觸發(fā)，對于仍無主動(dòng)足外翻的病人，可以繼續(xù)使用針灸以及功能性電刺激對腓骨長短肌以及趾長伸肌進(jìn)行刺激，但是要根據(jù)患者張力恢復(fù)的狀況進(jìn)行辯證性取穴，更要注意刺激的強(qiáng)度，防止由于過度的刺激或者患者過度用力，使伸肌痙攣加劇，加重內(nèi)翻。當(dāng)患者進(jìn)入Ⅱ時(shí)，開始對病人下肢跟腱以及脛前肌、脛后肌進(jìn)行持續(xù)性牽伸，牽伸一直持續(xù)到Ⅴ期。治療師使用康復(fù)治療技術(shù)時(shí)，重點(diǎn)在于異常運(yùn)動(dòng)模式的抑制，誘導(dǎo)患者出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。

3.3 Brunnstrom Ⅳ

此期主要加強(qiáng)足內(nèi)翻與相鄰關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分離，可以使用Bobath球、彈力帶、皮球等設(shè)計(jì)一些有趣的有針對性糾正足內(nèi)翻的作業(yè)治療活動(dòng)，例如：可以通過調(diào)節(jié)傳球的角度，令患者用足的腳背外側(cè)踢球，進(jìn)一步誘發(fā)其主動(dòng)的足外翻活動(dòng)。該階段一般情況下患者只是根據(jù)具體情況進(jìn)行小范圍針對性的針灸或功能性電刺激。

3.4 Brunnstrom Ⅴ、Ⅵ

該階段患者協(xié)調(diào)并不好，多數(shù)患者辨距障礙，為病人設(shè)計(jì)的作業(yè)治療活動(dòng)要更為精細(xì)，例如：不僅要求患者用足背外側(cè)踢球，還要設(shè)定球踢出去后的目標(biāo)點(diǎn)。該階段不再使用針灸以及功能性電刺激，主要靠患者自己完成康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)治療師只起到輔助指導(dǎo)的作用。Brunnstrom Ⅵ是協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)期，患者可以完成足踝方向運(yùn)動(dòng)，且速度達(dá)健側(cè)2/3以上。

3.5 特例情況

并不是所有的卒中偏癱患者都可以按照Brunnstrom分期依次變化，許多病人由于病灶面積或者位置的原因外翻肌群的持續(xù)無力、內(nèi)翻肌痙攣使得足內(nèi)翻的恢復(fù)停留在Brunnstrom的任一時(shí)期。如果是由于肌肉的過度痙攣，可以使用肉毒素局部注射或是小針刀療法緩解痙攣，并加強(qiáng)關(guān)鍵肌的鍛煉。但是即使受到最及時(shí)最準(zhǔn)確的治療，仍然有很多患者會(huì)因此留下終生殘疾，需依靠佩戴踝足矯形器改善步行狀況。

4 結(jié)語

目前我們對于足內(nèi)翻的治療還局限在踝關(guān)節(jié)范圍內(nèi)，但是足內(nèi)翻不僅僅是這一個(gè)關(guān)節(jié)的問題，還涉及到下肢和軀干。軀干和下肢的姿勢異常，都可能加重足內(nèi)翻。人體的運(yùn)動(dòng)鏈交縱復(fù)雜，相互協(xié)調(diào)，所以，要從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，通過對身體其他部位的控制來促進(jìn)足內(nèi)翻的糾正，但是具體的方法手段有待于我們繼續(xù)探索。

參考文獻(xiàn)

[1] 柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：56-57.

[2] 秦娟，郭秀君.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（5）：424-426.

[3] 唐玉清，陳革蓮.功能性電刺激治療腦卒中偏癱早期患者踝足內(nèi)翻的療效觀察[J].新疆醫(yī)學(xué)，2009（39）：59-60.

[4] B Langhammek，JK Stanghelle.Can Physiotherapy after Stroke Based on the Bobath Concept Result in improved Quality of Movement Compared to the Motor Relearning Programme[J].Phgsiotherapy Research International，2011，16（2）：69-80.

[5]謝瑞娟，石翠霞，鄧漛，等.起立床強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中偏癱后足內(nèi)翻60例療效[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（1）：228-230.

[6] 屈云，劉鳴.作業(yè)療法常用臨床技術(shù)及治療策略[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（33）：136-138.

[7] 王茂斌.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2006：212-221.

[8] Suzuki K，Yamada Y，Handa T，et al.Relationship between stride length and walking rate in gaittraining for hemiparetic stroke patients[J].American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation，1999，78（2）：147.

[9] 黃美玲，楊萬章，范佳進(jìn).早期使用踝足矯形器對腦卒中偏癱患者步行功能影響的表面肌電信號(hào)研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（5）：446-450.

[10]謝瑞娟，石翠霞，陳璐，等.彈性繃帶纏繞輔助運(yùn)動(dòng)療法對腦卒中偏癱后足內(nèi)翻患者行走能力的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（19）：1773-1775.

[11]李劍，滕安琪，白海濤.A型肉毒素注射聯(lián)合康復(fù)治療偏癱后痙攣性足下垂及足內(nèi)翻[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26（5）：512-514.

[12]韓國紅.針刺配合運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中后足內(nèi)翻30例療效觀察[J].國醫(yī)論壇，2015，30（3）：27-28.

[13]李亞東，熊杰.透穴治療中風(fēng)后足內(nèi)翻67例[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19（13）：153.

[14]盧潔，于學(xué)平，于春林.腎與膀胱經(jīng)穴對刺法治療中風(fēng)后足內(nèi)翻的臨床療效觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥，2011，40（6）：47-48.

[15]王楠.電針治療中風(fēng)后足內(nèi)翻的臨床療效觀察[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[16]張勇，張翠平，李素萍.針刀緩解中風(fēng)偏癱肌張力增高32例[J].中國針灸，2003，23（4）：246.

[17]麻永華，伊飛.刃針配合彈性繃帶康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者足內(nèi)翻30例[J].中國民間療法，2015，23（9）：38-39.