李喜寧 張哲

[摘要]中共十九大提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。而分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。對推進(jìn)分級診療制度改的的主流意見進(jìn)行了反思，從利益沖突角度分析分級診療制度推進(jìn)過程產(chǎn)生困境的原因。提出建立分級診療制度應(yīng)當(dāng)重視建立分級診療的路徑，理清分級診療改革中各分項改革之間的關(guān)系，有序穩(wěn)步推進(jìn)分級診療制度的建立。

[關(guān)鍵詞]分級診療；困境與對策選擇；利益沖突；路徑選擇

[中圖分類號]R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

為了優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率，解決“看病難，看病貴”的問題。2013年，十八屆三中全會關(guān)于《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出，“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系?！?/p>

2015年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出 “到2020年，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，基本建立符合國情的分級診療制度 ”。在各種政策文件的指導(dǎo)下，一些省市相繼展開了分級診療試點(diǎn)工作。要順利推進(jìn)改革，需要確切的利益相關(guān)集團(tuán)的訴求，要確保各利益相關(guān)集團(tuán)參與，并對不同相關(guān)利益集團(tuán)的利益進(jìn)行協(xié)調(diào)，減小改革的阻力。本文對分級治療本身、推進(jìn)存在的困境、利益相關(guān)集團(tuán)的利益分析等方面進(jìn)行探討，找尋合理的改革路徑。

1 分級診療的概念

分級診療就是按照疾病的輕重緩急以及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，做到“小病去社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，并逐步實現(xiàn)全民基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動，急慢分治的醫(yī)療新格局和就醫(yī)新秩序。學(xué)者對分級診療的研究題目都是如何推進(jìn)分級診療制度的建設(shè)、分級診療制度推進(jìn)的困境、完善基層分級診療制度的思考等。大家都把分級診療當(dāng)做解決現(xiàn)下的醫(yī)療體系問題的方案，希望政府主導(dǎo)把分級診療當(dāng)做“制度”建立起來。制度含義是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則，是實現(xiàn)某種功能和特定目標(biāo)的社會組織乃至整個社會的一系列規(guī)范體系。而分級治療不是一項制度，是良好的醫(yī)療制度運(yùn)行的結(jié)果，是醫(yī)療服務(wù)體系的一種良好的服務(wù)狀態(tài)。由于以建立分級診療制度為目標(biāo)導(dǎo)向的改革與優(yōu)化醫(yī)療資源配置為目標(biāo)的改革對于政府實際的路徑選擇可能會有不同。根據(jù)政府的改革目標(biāo)，分級診療應(yīng)當(dāng)是良好的醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行的結(jié)果。因此我們不能把分級診療當(dāng)成制度來建立，從而達(dá)到分級診療的目的；應(yīng)當(dāng)以優(yōu)化醫(yī)療資源配置為導(dǎo)向來對醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行改革以實現(xiàn)良好的就醫(yī)秩序。

2 對解決改革困境對策的主流觀點(diǎn)的思考

2.1 提高社區(qū)醫(yī)療資源配備

社區(qū)首診的關(guān)鍵是基層的醫(yī)療水平。只要社區(qū)的醫(yī)療水平和三級醫(yī)院的醫(yī)療水平的差距超過居民的心理預(yù)期，基層首診就不可能大范圍實現(xiàn)。社區(qū)醫(yī)療資源分為硬件資源（醫(yī)院建筑物、病床、醫(yī)療儀器設(shè)備等）、軟件資源（醫(yī)生、醫(yī)院的管理水平、醫(yī)院和上級醫(yī)院的溝通機(jī)制等）。而醫(yī)療資源的核心是醫(yī)生（醫(yī)生的服務(wù)水平），把醫(yī)生的服務(wù)水平的提高作為硬件資源配備提高的前提。在軟件資源相關(guān)的改革未見成效的情況下，尤其是高水平的醫(yī)生沒有下沉到社區(qū)，民眾對社區(qū)首診的信心沒有建立起來之前，不能夠盲目的提高硬件資源的配置，以免提高改革推進(jìn)的成本從而使改革停滯。

2.2 改革醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制，引導(dǎo)基層首診

醫(yī)療保險確實可以利用其經(jīng)濟(jì)杠桿對患者就醫(yī)流向進(jìn)行引導(dǎo)。但是醫(yī)療保險是為了防范和抵御疾病風(fēng)險而建立的，用以補(bǔ)償因疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失的，保證居民公平的獲得醫(yī)療服務(wù)和保障勞動者身心健康才是醫(yī)療保險的核心使命。醫(yī)療保險應(yīng)該保持其中性，不應(yīng)運(yùn)用其經(jīng)濟(jì)杠桿對患者進(jìn)行分流。在患者還未相信基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平的情況下，醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用的發(fā)揮可能會加大社會的負(fù)擔(dān)。例如，民眾會選擇基層首診，但目的不是為看病，而是為了取得向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，若基層管理嚴(yán)格，可能患者還需要支付尋租成本?；鶎訜o效的診療成本、患者的尋租成本、患者的時間成本無疑會推動居民的看病成本和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，不僅事與愿違，民眾更加的不信任會加大后期改革阻力。

2.3 對現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能重新定位

根據(jù)人口、地理、交通等各種因素，適度打破行政區(qū)劃，對現(xiàn)有醫(yī)療資源的配置進(jìn)行重構(gòu)，改革現(xiàn)有的醫(yī)療體系。由于不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源稟賦不一樣，對現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新定位，賦予不同的醫(yī)院不同的功能，并且對不同功能的醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)化資源配置，發(fā)揮其特長。醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新定位、醫(yī)療資源重新整合的過程是實現(xiàn)分級治療的關(guān)鍵步驟。

2.4 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)人員源配置

對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資源按一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)生資源的重新分配。實施政策優(yōu)惠、稅收優(yōu)惠、簡化辦事程序等方面推進(jìn)社會辦醫(yī)（合理配置醫(yī)療資源），鼓勵私人診所的建立，彌補(bǔ)政府能力有限的不足，優(yōu)化醫(yī)生資源配置。同時，加大對醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的審查，提高私人診所醫(yī)療水平，建立起患者對基層理療水平的信任。

2.5 建立地區(qū)轉(zhuǎn)診和分級診療考核標(biāo)準(zhǔn)

分級診療轉(zhuǎn)診的考核標(biāo)準(zhǔn)是實現(xiàn)分級診療重要的制度安排。分級診療一定得是良好的醫(yī)療服務(wù)體系下民眾的自愿選擇，而不是行政規(guī)定，不然改革就沒有達(dá)到原本的目標(biāo)。當(dāng)分級診療形成，搜集分級診療轉(zhuǎn)診中存在的問題。根據(jù)在分級診療的條件下如何提高醫(yī)療資源的使用效率，逐步的建立分級治療的標(biāo)準(zhǔn)用于規(guī)范本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診工作。

2.6 長期、可持續(xù)地重視分級治療，并建立目標(biāo)導(dǎo)向評價

機(jī)制

分級診療的實現(xiàn)過程是利益不斷調(diào)整、各方不斷博弈的結(jié)果。由于相關(guān)利益集團(tuán)較多、牽扯范圍較廣，因此利益調(diào)整所需的周期越長，分級診療的實現(xiàn)不可能在短期完成成。評價分級診療的效果關(guān)鍵在于綜合醫(yī)療服務(wù)提升的程度，只要有利于綜合醫(yī)療服務(wù)的各種措施和方法，都應(yīng)該鼓勵探索和嘗試。不斷的對醫(yī)療服務(wù)體系改革進(jìn)行效果評價不斷調(diào)整，最終實現(xiàn)分級診療。

3 實現(xiàn)分級診療的醫(yī)療改革中的利益沖突

3.1 改革對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為代表的集團(tuán)利益的調(diào)整

醫(yī)療服務(wù)體系改革對利益進(jìn)行調(diào)整的時，受到影響（損失）最直接、最大的利益集團(tuán)就是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。由于分級診療的實現(xiàn)需要對現(xiàn)有的患者的向各級醫(yī)院的流向進(jìn)行調(diào)整，因此患者給醫(yī)院帶來收益也跟著進(jìn)行調(diào)整。

3.1.1 以大醫(yī)院為代表的集團(tuán)利益沖突。由于我們國家還沒有放開對醫(yī)療服務(wù)的自由定價（以北京為試點(diǎn)，推行醫(yī)藥分離，減少醫(yī)院收入對藥品加成的依賴，在一定程度上提高了對醫(yī)療服務(wù)的定價），醫(yī)院的利潤主要來源于藥品加成?；颊叩牧魇|動部分二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的核心利益，也會傷害醫(yī)院掌權(quán)者的業(yè)績和權(quán)利。在醫(yī)院沒有其他收益補(bǔ)充其在改革過程中的損失的情況下，三級醫(yī)院和其管理層不但沒有支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源重新配置的激勵，而且會反對改革的推行，阻礙改革的推行，提高改革的成本。因此醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革首先得改變對公立醫(yī)院的管理層的考核機(jī)制進(jìn)行改革，減小管理層對改革的阻礙。其次推行醫(yī)藥分離，減少醫(yī)院收益對藥品加成的依賴，從而降低大醫(yī)院對得小病患者依賴的偏好。

3.1.2 以小醫(yī)院為代表的集團(tuán)利益沖突。從分級診療實現(xiàn)的結(jié)果來看，會提高現(xiàn)有基層醫(yī)院的硬件配置和醫(yī)療服務(wù)水平，基層醫(yī)院的管理層也會獲得更大的權(quán)力，因此基層醫(yī)院會有激勵去支持改革。但是，現(xiàn)實是基層醫(yī)院的態(tài)度也比較消極，原因是分級診療的條件還不具備，基層醫(yī)院的醫(yī)療資源沒有得到較大的改善（尤其是高水平的醫(yī)療服務(wù)人員沒有流動到基層），采用行政手段把患者分流到基層醫(yī)院，基層醫(yī)院只會變成患者去往大醫(yī)院的中轉(zhuǎn)站，而沒有把患者給醫(yī)院帶來的收益留到基層醫(yī)院，基層醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中的定位沒有根本性轉(zhuǎn)變。因此，改革中要調(diào)動基層醫(yī)院的積極性，就需要讓基層醫(yī)院看到真正高水平的醫(yī)療服務(wù)人員有向基層醫(yī)院流動的趨勢，以及對現(xiàn)存醫(yī)療服務(wù)人員培養(yǎng)制度、醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度的改革推進(jìn)。

3.2 患者在改革中的利益損失

3.2.1 患者就醫(yī)選擇改變的前提。分級診療作為一種良性的就業(yè)模式，其實是患者在很大程度上的自由選擇?；颊咴陂L期的就醫(yī)選擇中已經(jīng)有了“基層醫(yī)院不靠譜看病就得去大醫(yī)院”的普遍共識，而共識的形成是對現(xiàn)實（醫(yī)療服務(wù)水平的巨大差異）的一種反應(yīng)。而患者就醫(yī)選擇的核心影響因素是醫(yī)生的水平，若基層醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源沒有下沉，行政手段推行的分級診療的結(jié)果只會使得基層醫(yī)院成為患者去往大醫(yī)院的中轉(zhuǎn)站，提高了患者的就醫(yī)成本和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，因此患者就醫(yī)選擇的轉(zhuǎn)變是以優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源的下沉為前提條件的。

3.2.2 提高患者對基層醫(yī)療服務(wù)的水平的信心。由于高水平醫(yī)療服務(wù)人員的總量是有限，能夠向小醫(yī)院流動的資源有限，并且基層醫(yī)院和大醫(yī)院在爭奪優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)人員的能力上不對稱，這就使得高水平醫(yī)生很難向基層流動。并且，基層醫(yī)院的現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)人員的能力得不到認(rèn)可。為了提高患者的信心，首先需要對現(xiàn)有的醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度進(jìn)行改革，嚴(yán)格把控執(zhí)業(yè)醫(yī)生的質(zhì)量，嚴(yán)格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核制度有助于提高患者對醫(yī)生能力的認(rèn)可，減少患者對醫(yī)生能力的不信任。其次，應(yīng)該對醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)制度進(jìn)行改革，嚴(yán)格把控醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)質(zhì)量的前提下，擴(kuò)大對高水平醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)數(shù)量，為基層醫(yī)院首診培養(yǎng)更多的人才。綜合采取上述措施，提高基層醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)水平，從而提高患者對基層醫(yī)療服務(wù)的信心。

3.3 在改革中調(diào)整醫(yī)生利益

基層醫(yī)院里是否有讓患者相信的醫(yī)生是分級診療能否實現(xiàn)的關(guān)鍵。那么如何讓高水平醫(yī)生流向基層醫(yī)院對于醫(yī)生則成為一個關(guān)鍵的問題。首先，基層醫(yī)院的基本待遇大于等于高水平醫(yī)生在大醫(yī)院工作的基本工資和其他待遇，而基層醫(yī)院的醫(yī)生工資是醫(yī)院營收和財政補(bǔ)貼共同支持的，在醫(yī)院營收沒有變化情況下需要財政加大對基層醫(yī)院的資金支持。其次，高水平醫(yī)生從大醫(yī)院流向基層醫(yī)院，其社會地位和名望會有所下降，基層醫(yī)院必須對其名望的損失進(jìn)行補(bǔ)貼（提高工資或者其他待遇），這也是激勵醫(yī)生流動的方式。最后，由于基層醫(yī)院的護(hù)理人員的能力和大醫(yī)院還是有一定差距，醫(yī)療儀器設(shè)備的先進(jìn)性以及操作醫(yī)療設(shè)備人員的專業(yè)能力也可能和大醫(yī)院存在差異，因此高水平醫(yī)生在大醫(yī)院和基層醫(yī)院診療的風(fēng)險是不同的。提高與醫(yī)生配合的相關(guān)人員的能力，以及保證硬件設(shè)施的性能是高水平醫(yī)生在基層工作的基本條件。

把基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員送到大醫(yī)院進(jìn)行不斷的交流，以提高基層醫(yī)護(hù)人員的水平。在基層醫(yī)院資源重新配置時，對原有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重新考核，對合格的人員繼續(xù)錄用，對不合格的人員進(jìn)行轉(zhuǎn)崗，盡管這會傷害基層醫(yī)院部分人的利益，但為了提高醫(yī)療服務(wù)水平，必須推進(jìn)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的重新配置。

3.4 其他相關(guān)利益集團(tuán)

在改革中，利益受影響的除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)療服務(wù)人員，還有政府、醫(yī)藥公司、醫(yī)療器械公司等。政府作為分級診療的推動者，在本篇文章政府的利益不予討論。醫(yī)藥公司和醫(yī)療器械公司雖然利益受到調(diào)整，并且這些利益集團(tuán)也有游說政府的能力。但是由于改革由政府推進(jìn)，并且解決的是事關(guān)民生問題，因此醫(yī)藥公司和醫(yī)療器械公司的利益不是改革考慮的重點(diǎn)所在，本文也不予探討。

4 改革的路徑選擇

4.1 改革路徑的分析

為了實現(xiàn)分級診療，政府對醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系進(jìn)行改革。在改革推進(jìn)的過程中所遇到的困境和對策已經(jīng)在上述第二點(diǎn)進(jìn)行討論，對改革中利益相關(guān)集團(tuán)的利益沖突也進(jìn)行了分析，找出了困境的根本原因。雖然對具體的問題有具體的對策，在實際推行改革中仍然出現(xiàn)很多障礙，究其根本原因，可能是改革的路徑選擇不正確。

由于整體改革中的各項改革之間存在條件關(guān)系（一項改革的推進(jìn)需要另外一項改革的成功作為前提條件或者需要同步推進(jìn)），若不遵循實際的條件關(guān)系，可能會拖延改革成功的時間或者使得民眾失去對改革的信心，因此需要各項改革實施的先后進(jìn)行排序。

高水平醫(yī)療服務(wù)人員的的稀缺是限制未來基層理療服務(wù)水平提升最大的約束條件。對高水平醫(yī)療的服務(wù)人員的培養(yǎng)包括對現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和對現(xiàn)有醫(yī)學(xué)院對學(xué)醫(yī)的學(xué)生的培養(yǎng)。而區(qū)分醫(yī)生水平的制度需要改革，合理的區(qū)分醫(yī)護(hù)人員的水平，為患者做好“守門人”。其次制定高水平醫(yī)護(hù)人員向基層醫(yī)院流動的激勵政策，保護(hù)好醫(yī)護(hù)人員的切身利益，使得高水平醫(yī)護(hù)人員愿意留在基層服務(wù)。然后，在高水平醫(yī)護(hù)人員向基層流動的同時對基層醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行更新改進(jìn)保障醫(yī)生的工作環(huán)境。

4.2 改革路徑的選擇

改革路徑：醫(yī)療服務(wù)人員的培養(yǎng)制度改革—醫(yī)療服務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格考核制度改革—基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和薪資待遇制度改革—在高水平醫(yī)護(hù)人員向基層醫(yī)院流動的同時，推行基層醫(yī)療設(shè)施的更新—在患者就醫(yī)選擇已經(jīng)發(fā)生改變，對醫(yī)院接受的患者的類型及數(shù)量和基層醫(yī)院本應(yīng)承擔(dān)的任務(wù)進(jìn)行分析并制定分級轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)。

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