薛春梅 朱悅 蘇立桃 陶琳

【摘 要】 目的：探討PICC置管過程中預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的方法。方法：將60例PICC置管患者隨機(jī)分研究組、對照組，每組各30例。研究組采用床頭抬高15°～30°聯(lián)合導(dǎo)絲后撤讓導(dǎo)管前段漂移2cm的方法預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位；對照組采用常規(guī)的導(dǎo)管送管到肩部時采取頭部轉(zhuǎn)向置管側(cè)、下頜貼近肩膀的方法預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位。觀察比較導(dǎo)管的異位率及頸內(nèi)靜脈異位率等情況。結(jié)果：研究組兩例頸內(nèi)靜脈異位；對照組兩例頸內(nèi)靜脈異位，1例對側(cè)鎖骨下靜脈異位；兩組在頸內(nèi)靜脈異位率、導(dǎo)管異位率方面無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：在PICC置管中可以采用患者更易配合、更簡便的頭高位聯(lián)合導(dǎo)管前端漂移的方法預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位。

【關(guān)鍵詞】 PICC；異位；頸內(nèi)靜脈

PICC是指經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈[1]。國內(nèi)在上世紀(jì)90年代后期開始開展PICC置管術(shù)[2]。由于需外周穿刺， 穿刺危險小、創(chuàng)傷小、成該技術(shù)從外周靜脈穿刺，成功率高、風(fēng)險、創(chuàng)傷小，能夠提供長期穩(wěn)定的靜脈輸液通道， 在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。隨著PICC應(yīng)用的增多， 與PICC導(dǎo)管相關(guān)的異常情況和并發(fā)癥的研究和報道也越來越多[4]。PICC置管時由于不同患者血管解剖的個體差異可以導(dǎo)致導(dǎo)管的異位，臨床常見異位有頸內(nèi)靜脈異位、鎖骨下靜脈異位、腋靜脈、奇靜脈異位等，其中發(fā)生率最高的為頸內(nèi)靜脈異位。有文獻(xiàn)報道，PICC置管時有11.0%發(fā)生導(dǎo)管異位現(xiàn)象，其中頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位占72.73%（占置管總數(shù)8.00%）[5]。PICC置管因其在靜脈內(nèi)走行較長，途經(jīng)頸靜脈、鎖骨下靜脈、左右無名靜脈等會合處，最終達(dá)上腔靜脈，故有時在靜脈會合處產(chǎn)生導(dǎo)管異位現(xiàn)象[6]。導(dǎo)管異位會增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、疼痛、腫脹等，有的可能導(dǎo)致提前拔管，導(dǎo)管不能達(dá)到預(yù)期留置時間，增加患者的負(fù)擔(dān)[7]。PICC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位在術(shù)中和術(shù)后都可能發(fā)生，而術(shù)中異位和個體的血管解剖以及置管過程中的操作方法有一定的關(guān)系。本研究采用頭高位聯(lián)合導(dǎo)管前端漂移的方法預(yù)防PICC置管術(shù)中導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2017年12月本院收治的60例PICC置管的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：需行PICC置管，可經(jīng)貴要靜脈置管，且神志清醒、自主體位能夠配合的患者，年齡為18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清或煩躁、不予配合患者，頸部疾病患者，胸、腹水患者，上腔靜脈綜合征患者，有PICC或CVC置管史患者。按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為研究組、對照組，各30例。研究組男17例，女13例，平均年齡52.5歲。對照組，男16例，女14例，平均年齡54.6歲。兩組在年齡、性別上無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。可進(jìn)行對比。

1.2 方法

本研究均采用巴德單腔三向瓣膜4FrPICC導(dǎo)管，兩組患者由經(jīng)過本課題統(tǒng)一操作培訓(xùn)的2名置管護(hù)士完成置管。

1.2.1 研究組 PICC置管前常規(guī)進(jìn)行患者評估及教育，取得知情同意，準(zhǔn)備用物，測量定位，抬高床頭15°～30°，常規(guī)方法消毒、建立無菌區(qū)，0.9%氯化鈉溶液預(yù)沖洗導(dǎo)管，導(dǎo)絲后撤使導(dǎo)管前端2cm無導(dǎo)絲支撐，穿刺，穿刺針外鞘送入靜脈后退出穿刺針鋼針部分，緩慢勻速送導(dǎo)管，每秒送管約1～2cm，送管至預(yù)定長度時，抽回血，見回血后脈沖式?jīng)_管，觀察有無管腔自動回血現(xiàn)象和抽回血是否通暢以及沖管時耳朵是否聽到流水聲初步判斷有無導(dǎo)管異位，撤導(dǎo)絲，連接導(dǎo)管連接器和輸液接頭，脈沖沖管和正壓封管，固定導(dǎo)管，整理用物，記錄，胸部正位片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2 對照組 PICC置管時取平臥位，送管前導(dǎo)絲不后撤，送管到肩部時采取頭部轉(zhuǎn)向置管側(cè)、下頜貼近肩膀的方法預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位，余穿刺送管速度等與研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1）兩組患者PICC置管過程中首次穿刺送管導(dǎo)管異位發(fā)生率。2）導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率。以胸部正位片確定導(dǎo)管尖端位置。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用率描述，采用χ2檢驗，若P<0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組導(dǎo)管異位率比較，研究組頸內(nèi)靜脈異位2例，頸內(nèi)靜脈異位率6.7%。對照組3例導(dǎo)管異位，1例對側(cè)鎖骨下靜脈異位，2例頸內(nèi)靜脈異位。研究組與對照組頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

3 討論

隨著PICC導(dǎo)管在臨床上的不斷推廣和應(yīng)用，其并發(fā)癥越來越受到護(hù)理工作人員的關(guān)注，但對于大樣本的PICC置管異位國內(nèi)外報道并不多見。臨床上一直在探討尋找最佳的PICC置管體位，既可以預(yù)防導(dǎo)管異位的發(fā)生，又能提高病人置管時的舒適性。常規(guī)的預(yù)防頸內(nèi)靜脈方組法采取送管大約到鎖骨下靜脈時，囑患者頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)，下頜盡量貼近肩部以阻斷頸內(nèi)靜脈，減少導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的機(jī)會，這種體位配合置管過程中需要較長時間保持這種體位，不同患者的理解和配合程度不同，可能會出現(xiàn)肌肉僵硬等情況，不利于提高患者置管時的舒適度，體能虛弱的患者較難保持，此方法針對一些頸部疾患、氣管切開、老年、危重病等配合能力差的患者存在一定的局限性。學(xué)者陳麗光[8-10]等采取上肢上舉并向頭部靠攏的方法預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位，但這種方法因為手臂位置的變化而增加了無菌區(qū)域意外污染的機(jī)會，上肢上舉時需助手協(xié)助，一定程度上延長了操作時間。胡倩等[11]采用按壓器或指壓法，結(jié)果頸內(nèi)靜脈異位仍有較高的發(fā)生率，按壓器法需要使用器械，按壓時靠近頸動脈竇，存在一定的危險，患者在置管過程中的舒適度也會因為持續(xù)的按壓而降低。本研究置管時采取床頭抬高聯(lián)合導(dǎo)管前段漂移的方法預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位患者在體位上更易配合、更為舒適，操作前及操作中無需指導(dǎo)患者壓頸配合，操作更為簡便，也適用于更多的患者。本研究過程中1例對側(cè)鎖骨下靜脈異位、2例頸內(nèi)靜脈異位均在準(zhǔn)備調(diào)整導(dǎo)管尖端位置前經(jīng)X光證實自動下行進(jìn)入上腔靜脈。而且隨著超聲引導(dǎo)系統(tǒng)的推廣使用，可以在操作過程中及時判斷頸內(nèi)靜脈異位，從而及時調(diào)整導(dǎo)管尖端位置。。所以在PICC置管操作中可以采用患者更易配合、操作更簡便的頭高位聯(lián)合導(dǎo)管前段漂移的方法預(yù)防置管過程中導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位。

本研究的不足之處樣本量較小，要獲得更為可靠準(zhǔn)確的結(jié)果需要更多的臨床案例進(jìn)一步研究驗證。

參考文獻(xiàn)

[1] 佚名.靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[J].中國護(hù)理管理，2014，14（01）：1-3.

[2] 余麗麗.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的護(hù)理研究進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（07）：795-797.

[3] 任慧.深靜脈置管患者并發(fā)癥分析及護(hù)理[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，08（30）：263-264.

[4] 高麗萍，李超.PICC導(dǎo)管斷裂的原因分析以及預(yù)防處理措施[J].中國藥物與臨床，2016，16（08）：1242-1244.

[5] 吳俊梅，周興梅，朱瀛，等.綜合ICU患者不同PICC置管方式發(fā)生導(dǎo)管異位情況分析[J].上海護(hù)理，2017，17（04）：52-55.

[6] 蔡華，陳春梅，吳宏，等.延續(xù)護(hù)理服務(wù)對PICC置管患者護(hù)理效果的研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（12）：56-58.

[7] 袁麗，陸勤美，王翠蘭，等.呼吸配合在減少PICC置管異位中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（04）：498-502.

[8] 陳麗光，陳姬雅，呂秀燕.PICC置管兩種送管方法對導(dǎo)管異位和患者舒適度的影響[J].護(hù)理與康復(fù)，2014，13（02）：147-148.

[9] 張翔，邊雪梅，姚斌蓮.前撤式送管法在糾正PICC置管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（03）：279-280.

[10] 周英，呂學(xué)波，婁怡，等.改良PICC置管體位對減少導(dǎo)管異位的作用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（21）：42-44.

[11] 胡倩，宋敏，李雪玉，等.3種頸部靜脈阻斷法在預(yù)防PICC置管時導(dǎo)管異位的效果比較[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（02）：160-162.