蔣紅娟 邵亞新

【摘 要】 青紫型先天性心臟病為先天性心臟病中最嚴(yán)重的一種?；純阂蛐呐K構(gòu)造的異常，靜脈血流入右心后不能全部流入肺循環(huán)起氧和作用，有一部分或大部分自右心流入左心或主動(dòng)脈，直接進(jìn)入體循環(huán)，由于患兒靜脈血分流入左側(cè)房、室或主動(dòng)脈，其主要臨床特征為青紫。如法洛四聯(lián)癥、右室雙出口、三尖瓣閉鎖、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)移等。先天性心臟病有時(shí)有多個(gè)畸形同時(shí)存在，所以不能確定了一個(gè)病變，就認(rèn)為問題完全解決，而應(yīng)考慮是否還合并其他畸形，并研究各個(gè)畸形之間是否存在代償作用[1]。近10年余，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對復(fù)雜性青紫型先天性心臟病的診治水平有了很大提高，使這些患兒的生存質(zhì)量得到了相當(dāng)大的改善，但不可否認(rèn)，我國復(fù)雜性青紫型先天性心臟病的護(hù)理和診治水平與發(fā)達(dá)國家相比還有很大差距，還面臨著不少問題。本院心內(nèi)科對1例復(fù)雜性青紫型先天性心臟病合并肺咯血患兒成功進(jìn)行搶救、治療、護(hù)理，并積極對家長進(jìn)行健康宣教，取得良好效果。

【關(guān)鍵詞】 青紫型先天性心臟病；肺咯血；護(hù)理

1 臨床資料

患兒，女，3歲9個(gè)月，因“確診先心病3年余，咳嗽1周，咯血2天”入院，患兒出生后因全身青紫至北京阜外醫(yī)院查心臟彩超提示：“先天性心臟病，房室連接不一致，肺動(dòng)脈閉鎖，右室單出口，完全性心內(nèi)膜墊缺損、Ⅱ型孔型房間隔缺損，共同房室瓣少量反流，雙側(cè)上腔靜脈，體肺側(cè)枝循環(huán)形成”未予特殊處理，1周前起患兒出現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳嗽，近2天出現(xiàn)咯血，每次約10～20mL，伴有黑便，胸片示左下肢肺炎，收住本科。入院時(shí)查體：T 37.9℃，P 146次/min，R 46次/min，BP 92/55mmHg，未吸氧下SPO2 50%，患兒神志清，精神軟，呼吸促，可見吸氣性三凹征，中央型紫紺，杵狀指，入院后心臟彩超示體肺側(cè)枝循環(huán)形成，胸部CT可見出血，予告病重，吸氧、心電監(jiān)護(hù)+血氧飽和度+血壓監(jiān)測、吸痰Prn，予“二乙酰乙二胺”“垂體后葉素”“維生素K1”止血，先后予“頭孢替安”“美羅培南” “阿奇霉素”抗感染，“氨溴索”化痰，“磷酸肌酸”營養(yǎng)心肌，“布地奈德、硫酸沙丁胺醇、異丙托溴胺”降低氣道高反應(yīng)，患兒Hb 239g/L，又予阿司匹林口服抗凝。經(jīng)治療及精心護(hù)理，患兒體溫正常，未再咯血，咳嗽好轉(zhuǎn)，心率呼吸平穩(wěn)，復(fù)查糞便常規(guī)隱血陰性，8天后予以出院。

2 護(hù)理

2.1 咯血的護(hù)理

該患兒體肺側(cè)枝循環(huán)形成，長期缺氧，肺小血管痙攣，壓力升高，當(dāng)壓力達(dá)到一定程度出現(xiàn)肺血管破裂，此外，因長期充血及缺氧，肺小血管逐漸增生、變厚、硬化，也容易破裂出血[2]。1）應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確記錄咯血量、顏色、性質(zhì)；2）每半小時(shí)巡視病房，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及24小時(shí)尿量的變化，及早預(yù)防休克的發(fā)生；3）嚴(yán)密觀察有無咯血的先兆表現(xiàn)：胸悶、喉癢、咳嗽、痰中帶血等。4）遵醫(yī)囑給予止血藥物如二乙酰乙二胺、垂體后葉素等，用藥過程中和用藥后需注意觀察有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)[3]。

2.2 窒息的護(hù)理

1）床邊備好吸引裝置，嚴(yán)密觀察有無窒息先兆：如大咯血時(shí)突然出現(xiàn)咯血不暢或停止、面色灰暗、胸悶、氣促、喉頭痰鳴音、表情恐怖、張口瞠目、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、意識喪失等提示窒息，應(yīng)立即置患兒于頭低足高位或倒立位，并輕拍背部，以利血塊排出，同時(shí)立即用指套套上紗布將咽喉部血塊清除，或用吸痰管將氣管內(nèi)血液吸出，必要時(shí)立即作氣管插管吸取血塊或氣管切開吸盡血液，以暢通呼吸道。氣道通暢后若患兒自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量氧氣或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。2）置患兒于患側(cè)臥位，有利于保護(hù)健側(cè)肺通氣功能。但若發(fā)生大咯血時(shí)，教科書均是讓患者頭低腳高位，甚至讓患者倒轉(zhuǎn)過來，呈倒立狀，認(rèn)為這樣有利于排出積血。但劉學(xué)冠，韋慶等[4]研究發(fā)現(xiàn)此體位反而不利于患者氣道的保護(hù)，也就是說，這種體位導(dǎo)致血涌出太快，更易堵住氣管、喉部而發(fā)生窒息。劉學(xué)冠，韋慶等認(rèn)為比較理想的體位是：患者取坐位，上身前傾，此時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽，將積血咳出，醫(yī)務(wù)人員安慰病人，協(xié)助排痰，同時(shí)積極給予補(bǔ)液，防止休克。該體位不易發(fā)生因出血量大導(dǎo)致堵住氣道，若是肺下葉出血，適當(dāng)?shù)姆e血存在還會(huì)起到壓迫出血的作用。當(dāng)然若出血量特別大，則應(yīng)盡早進(jìn)行氣管插管搶救。3）保持患兒安靜、避免緊張、屏氣。高度緊張、恐懼可反射性引起喉頭痙攣而發(fā)生窒息，而屏氣可反射性刺激氣管及聲門痙攣，阻塞呼吸道，不利于血液排出[5]。

2.3 血栓的護(hù)理

該患兒肺動(dòng)脈閉鎖，雖有側(cè)枝循環(huán)建立，但仍存在肺血流減少，氧和減少，代償性紅細(xì)胞及血紅蛋白增多，使得血液黏滯度增高，血流變慢引起血栓。最常見的是下肢靜脈栓塞、腦栓塞、肺栓塞。若為細(xì)菌性血栓，則易形成腦膿腫[6]。1）腦血栓及腦膿腫：觀察有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、抽搐、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。2）下肢靜脈血栓：觀察患兒有無下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張、下肢皮溫升高及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)、皮膚顏色情況。3）肺栓塞：觀察有無突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛、咯血等肺栓塞表現(xiàn)。4）鼓勵(lì)患兒少量多次飲水，關(guān)注患兒每日飲水量，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，以降低血液黏滯度，預(yù)防血栓形成。5）如病情允許，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。6）給患兒接補(bǔ)液時(shí)如留置針中有血凝塊，應(yīng)抽出，嚴(yán)禁注入血管內(nèi)。

2.4 缺氧發(fā)作的護(hù)理

缺氧發(fā)作是由于在肺動(dòng)脈漏斗部狹窄的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生該處肌肉痙攣，引起一時(shí)性肺動(dòng)脈梗阻，使腦缺氧加重所致。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，常能自行緩解。年長兒常訴頭暈、頭痛[7]。1）輕者置患兒于膝胸位即可緩解。2）及時(shí)吸氧并保持患兒安靜。3）皮下注射嗎啡0.1～0.2mg/kg，可抑制呼吸中樞和消除呼吸急促。4）靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉，糾正代謝性酸中毒。5）重者可靜脈緩慢注射β受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）減慢心率，緩解發(fā)作。

2.5 心力衰竭的護(hù)理

該患兒基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，又并發(fā)肺炎、肺咯血等，極易出現(xiàn)心力衰竭。1）嚴(yán)密觀察患兒有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、水腫、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)立即置患兒半臥位，給氧，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系配合搶救。2）保持安靜，避免哭鬧，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。3）建立靜脈通道，控制補(bǔ)液速度（以小于20滴/min速度為宜），根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療。4）根據(jù)醫(yī)囑記錄24h出入量，嚴(yán)格控制入量，定時(shí)測量體質(zhì)量。了解水腫增減情況。

2.6 一般護(hù)理

1）建立合理的生活制度，安排好患兒的作息時(shí)間，保證睡眠、休息，根據(jù)病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。2）注意營養(yǎng)搭配，供給充足熱量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營養(yǎng)需要，以增強(qiáng)體質(zhì)，如有水鈉潴留，根據(jù)病情給予無鹽飲食或低鹽飲食。3）預(yù)防感染：注意保護(hù)性隔離，以免交叉感染，按氣溫增減衣物，避免著涼。4）心理護(hù)理：對患兒關(guān)心愛護(hù)、態(tài)度和藹，消除患兒緊張，耐心聽取家屬的感受，緩解焦慮。

3 體會(huì)

患兒是復(fù)雜型青紫型先心，又合并有肺炎、肺咯血，護(hù)理的重點(diǎn)是各種并發(fā)癥的觀察，對于各種并發(fā)癥，我們不僅要知其然，更要知其所以然，才能在病情觀察中有的放矢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。護(hù)理人員應(yīng)掌握各項(xiàng)急救技能，如咯血、窒息等，以便在醫(yī)生未到現(xiàn)場時(shí)能獨(dú)立擔(dān)任搶救工作，為搶救患兒生命爭分奪秒，創(chuàng)造搶救時(shí)機(jī)。此外應(yīng)耐心、細(xì)致地做好綜合護(hù)理，患兒病情重，抵抗力差，應(yīng)嚴(yán)格做好手衛(wèi)生及消毒隔離，預(yù)防院內(nèi)感染、二重感染的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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