聶大慶 榮春書 栗洪波 劉娣 由紹儒 張書豪 榮大奇

130000長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，吉林長(zhǎng)春

身痛逐瘀湯源自于《醫(yī)林改錯(cuò)》，臨床上常用于治療瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)挾風(fēng)濕的骨節(jié)疼痛、肩痛、臂痛、腰腿痛或周身疼痛等日久不愈者。臨床常被用來治療多種風(fēng)濕痹證。有的醫(yī)生甚至認(rèn)為治療風(fēng)濕痹證完全可以一方通治，他們認(rèn)為身痛逐瘀湯解決了痹病的病機(jī)關(guān)鍵“經(jīng)絡(luò)痹阻不通、氣血運(yùn)行不暢”，所以無論是風(fēng)寒濕痹還是風(fēng)濕熱痹的治療均應(yīng)活血通絡(luò)止痛，只是在此基礎(chǔ)上加減變化的不同，故身痛逐瘀湯只要在臨床上加減得當(dāng)便可以治療各種風(fēng)濕痹證[1]。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)

RA是一種以對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎為特征的慢性進(jìn)行性全身性疾病，未系統(tǒng)治療的RA患者病情常反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失[2]。RA 隸屬中醫(yī)痹證范疇，近年來為突出其致病特點(diǎn)將稱之為尪痹，“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”這一痹病的基礎(chǔ)病因病機(jī)，也是尪痹的總病因病機(jī)[3]，即風(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱之邪乘虛而入，傷于皮膚，注入筋肉，侵入關(guān)節(jié)，邪阻經(jīng)絡(luò)，遏滯氣血而成，所以活血化瘀治療是關(guān)鍵。

濕熱痹阻證是尪痹臨床中最常見證型之一，尤其是急性期患者以濕熱痹阻證和風(fēng)寒濕痹證較為多見，所以治療RA濕熱痹阻證療效的好壞，能夠反映我們臨床對(duì)RA的診治水平。

體 會(huì)

中醫(yī)的靈魂是整體觀，精髓是辨證論治，跟師學(xué)習(xí)體會(huì)辨證用藥是中醫(yī)藥傳承的靈魂，辨病機(jī)關(guān)鍵是靈魂之樹的根。辨證使用中藥治療尪痹要從病機(jī)關(guān)鍵入手?！氨?，閉也，血?dú)饽凉恍幸瞇4]”，指出了痹病的病機(jī)關(guān)鍵在于經(jīng)絡(luò)閉塞、氣血不通，這也是尪痹的病機(jī)關(guān)鍵，所以尪痹治療就在于如何解決經(jīng)絡(luò)閉塞、氣血不通的問題，即活血通絡(luò)止痛是尪痹辨病用藥基礎(chǔ)之“理”。身痛逐瘀湯恰能活血祛瘀、通痹止痛，又可以兼祛風(fēng)除濕，所以身痛逐瘀湯是RA 治療的常用方、主要方和有效方，尤其是久痹入絡(luò)血瘀者的治療驗(yàn)方。

身痛逐瘀湯為《丹溪心法·痛風(fēng)》的趁痛散去乳香，加秦艽、川芎而成，是王清任在繼承前人學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己長(zhǎng)期臨床實(shí)踐所得。其在《醫(yī)林改錯(cuò)》痹證瘀血說中提出了“久痹不愈，治從瘀血論治”的學(xué)術(shù)思想，明確提出瘀血為痹病病因之一，創(chuàng)立了身痛逐瘀湯。從身痛逐瘀湯藥物組成上來說，與《丹溪心法》中趁痛散無太大差別，治法亦是活血化瘀為主，兼以祛風(fēng)除濕，均用于治療以血瘀為主證的久痹疼痛，但其在師法于朱氏的基礎(chǔ)上，又不拘泥于古法，去掉偏于活血之乳香，保留偏于散血之沒藥，加秦艽、川芎祛風(fēng)除濕、理氣活血，更兼顧原發(fā)病因與繼發(fā)病因。趁痛散用于治療筋骨疼痛因痰帶熱，遵循了二妙散治療濕熱筋骨疼痛的思想，可以治療尪痹之濕熱痹阻證。臨床上長(zhǎng)春中醫(yī)大學(xué)榮大奇教授以身痛逐瘀湯加蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、土茯苓為主，方取四妙丸意，全方共奏清熱利濕、活血化瘀、通痹止痛之效，治療RA濕熱痹阻之證。

身痛逐瘀湯為王清任治療痹病血瘀證創(chuàng)立的方子，榮師在臨床上以此方為基礎(chǔ)加減變化治療RA。當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎為君藥，桃仁善于活血化瘀，祛瘀力強(qiáng)，紅花活血化瘀，通經(jīng)止痛力強(qiáng)，既能活血又能養(yǎng)血，桃仁與紅花二藥相配活血之力加強(qiáng)，一上一下，攻逐瘀血迅速，通行全身，可以治療瘀血痹阻之風(fēng)濕痹痛[5]；當(dāng)歸為補(bǔ)血之圣藥，能使氣血各有所歸而得名，能補(bǔ)血養(yǎng)血而治各風(fēng)濕痹痛與上藥桃紅一破一止，川芎既能活血化瘀，又能行氣止痛，辛散溫通，為血中氣藥，治療各種氣滯血瘀痛證，當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎伍用，活血養(yǎng)血，理氣通經(jīng)，逐瘀蠲痹，可治療各種痹證。以五靈脂、沒藥、牛膝、地龍為臣以活血定痛；沒藥辛香走竄，味苦通泄，活血通經(jīng)、逐瘀通痹；五靈脂生用散血，善活血化瘀止痛，是治療瘀滯疼痛的要藥，治療各瘀血阻滯痛證；地龍性善走竄，通行經(jīng)絡(luò)，能引諸藥直達(dá)病所，又能活血通絡(luò)，除風(fēng)濕痰結(jié)，與清濕熱之品，治療濕熱痹病；牛膝能活血通絡(luò)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利關(guān)節(jié)，且能引諸藥下行，筋骨痛風(fēng)在下者，有疏利降泄十二經(jīng)脈的特點(diǎn)。佐以桂枝、桑枝、防風(fēng)、防己、羌活、獨(dú)活、秦艽、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、土茯苓等以祛風(fēng)除濕熱。羌活祛風(fēng)除濕、止痹痛，浮而升，具升散之性，偏于祛在上之邪，秦艽祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，可升可降，降多于升，治風(fēng)治血，又能清虛熱，還能與地龍共除伏陽(yáng)之熱，羌活、秦艽同用，一升一降，祛除留居于筋骨、關(guān)節(jié)、血脈的風(fēng)濕之邪；黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁與牛膝合用為四妙丸，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，蒼術(shù)健脾燥濕，薏苡仁健脾清熱利濕，三藥與牛膝合用共奏清熱利濕之功效，用于濕熱所致的痹證。土茯苓健脾利濕，清熱解毒，強(qiáng)筋骨利關(guān)節(jié)，是治療濕熱痹的常用藥物，用量宜大。香附、甘草為使藥。香附主降，芳香辛行，可通行十二經(jīng)及奇經(jīng)八脈之氣分，甘草調(diào)和諸藥、緩和藥性，生用性寒，還可清熱解毒。諸藥共用，升降有序，開合有度，逐瘀蠲痹為主，祛風(fēng)清熱除濕為輔，通絡(luò)止痛，氣血同調(diào)，瘀、風(fēng)、熱、濕四因同治點(diǎn)面兼收、證治兩全。

榮師特別重視隨癥加減，關(guān)節(jié)腫痛較重，局部皮膚溫度無升高的加青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、細(xì)辛以加強(qiáng)通絡(luò)消腫止痛作用；局部皮溫升高的加忍冬藤、伸筋草、絡(luò)石藤以加強(qiáng)清熱通絡(luò)消腫止痛作用。榮師善用藤類藥物，因該類藥物善于通經(jīng)入絡(luò)，尤適合風(fēng)濕痹痛之證。疼痛劇烈者可加用蟲類藥，如全蝎、蜂房，榮師喜用全蝎、沒藥為對(duì)藥以活血定痛。榮師還喜用雞矢藤，祛風(fēng)消腫、活血止痛，臨床用于治療風(fēng)濕痹痛、跌打損傷及各種疼痛。臨床疼痛明顯者，如舌質(zhì)隱青、有瘀斑者或舌底絡(luò)脈迂曲者還可加用蘇木、劉寄奴以破血通經(jīng)、消腫止痛。辨部位加減方面上肢小關(guān)腫痛明顯者，可加桂枝、桑枝、防風(fēng)等以橫行肩臂。頸肩背痛明顯者加羌活、葛根、片姜黃、守宮以通行膀胱經(jīng)、督脈而止痛。下肢關(guān)節(jié)腫痛明顯者除重用黃柏、忍冬藤、蒼術(shù)等外，加獨(dú)活、防己、威靈仙以祛風(fēng)消腫止痛。膝關(guān)節(jié)蹲起困難者加木瓜、伸筋草、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)以續(xù)筋止痛。足跟痛者加威靈仙、千年健、地楓皮以祛風(fēng)濕、健筋骨、止痹痛。腿抽筋者加木瓜、白芍、吳茱萸、仙靈脾等以緩急止痛。關(guān)節(jié)局部冷者可加熟附片、桂枝寒中用熱以溫通經(jīng)絡(luò)止痛。關(guān)節(jié)腫脹明顯者可加澤蘭、澤瀉、萆薢以利濕消腫。皮膚濕癢的可加白鮮皮、地骨皮、地膚子、威靈仙以祛風(fēng)除濕止癢。榮師總結(jié)該方祛風(fēng)濕、止痹痛的基本藥物組成為牛膝、地龍、秦艽、羌活、香附，其中還暗藏很多對(duì)藥如牛膝與地龍、當(dāng)歸與川芎、桃仁與紅花、羌活與秦艽等。另香附能行氣止痛通行十二經(jīng)、八脈，是治療痹證的良藥不可不知。在臨床加減運(yùn)用變化上也要善用對(duì)藥如祛風(fēng)的防風(fēng)、防己，通絡(luò)的桂枝、桑枝，祛風(fēng)除濕的羌活、獨(dú)活，溫通經(jīng)絡(luò)的附子、桂枝，活血化瘀的乳香、沒藥，益氣養(yǎng)血的黃芪、當(dāng)歸，止攣痛的木瓜、吳茱萸，解肌退熱的石膏、知母，化痰的炒芥子、制南星，瀉濁的土茯苓、萆薢，緩急止痛的白芍、甘草，蟲類藥中一升一降的僵蠶、地龍，治療骨節(jié)屈伸不利的烏梢蛇、土鱉蟲等，濕熱蘊(yùn)久成毒者要重用清熱解毒之品如金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁等。榮師臨床上加減藥物重在一個(gè)字“辨”，因辨而變，加減靈活，療效顯著。此外榮師還倡導(dǎo)重劑起沉疴，在加減上對(duì)一些藥食同源的藥物主張突破藥典重用之，如薏苡仁大劑量可用至60 g，葛根大劑量可用至60 g，土茯苓大劑量可用至100 g。在以身痛逐瘀湯為主運(yùn)用中藥方面，常用的清熱利濕藥有蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、地龍、忍冬藤、豨薟草、絡(luò)石藤等；祛風(fēng)除濕藥有防風(fēng)、防己、秦艽、桂枝、桑枝、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、威靈仙、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、伸筋草、透骨草等；活血止痛藥有赤芍、桃仁、紅花、沒藥、土鱉蟲、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、蘇木、劉寄奴等；引經(jīng)藥方面偏上行的有桂枝、葛根、羌活，偏下行的有防己、獨(dú)活、牛膝等。久痹痛重的常用蟲類中藥有土鱉蟲、烏梢蛇、蜂房、全蝎、僵蠶、守宮、蜈蚣等。常用補(bǔ)益肝腎藥有鹿銜草、杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、桑寄生、熟地、菟絲子、枸杞等。

病案舉例

患者，女，63 歲，因“四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛5年，加重1 個(gè)月”于2014年10月20日就診于我院。入院時(shí)可見患者四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，骨節(jié)屈伸不利，晨僵＞2 小時(shí)，伴腰痛，偶有干咳、無痰，口干、口苦，納可，眠差，夜尿頻，大便秘。查雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)均腫脹、壓痛陽(yáng)性，雙肩關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無法完成開握拳、梳頭、下蹲等動(dòng)作，雙手指呈天鵝頸樣變形，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦滑。理化檢查：血沉84 mm/h，C 反應(yīng)蛋白4.848 mg/dL，類風(fēng)濕因子345.8 IU/mL，抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體338.2 RU/mL，DAS 28評(píng)分6.78，VAS評(píng)分自評(píng)9分。結(jié)合患者癥狀及舌脈，治法活血止痛、清熱利濕，方用身痛逐瘀湯加減治療。

藥物：雷公藤20 g，土茯苓60 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，黃柏10 g，羌活20 g，獨(dú)活15 g，當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，川芎10 g，紅花10 g，地龍15 g，防己15 g，防風(fēng)15 g，黃芪30 g，沒藥10 g，甘草10 g。水煎服。

服藥10 劑后，患者關(guān)節(jié)腫脹、壓痛及活動(dòng)度等癥狀明顯減輕，晨僵約30 分鐘，復(fù)查血沉60 mm/h，C反應(yīng)蛋白0.308 mg/dL。DAS28:5.92;VAS評(píng)分自評(píng)6分。