梁柳菊

（廣西科技大學二附院，廣西 柳州 545006）

近年來，由于甲狀腺癌的發(fā)病率增加以及對甲狀腺疾病的報道增多，甲狀腺列入常規(guī)體檢項目，甲狀腺結節(jié)的檢出率明顯增高，目前公認甲狀腺結節(jié)的惡性征象包括邊界不清、邊緣不規(guī)則、低回聲或極低回聲、縱橫比＞1、微鈣化[1]。極低回聲結節(jié)指回聲低于頸部帶狀肌回聲的結節(jié)，被認為多出現(xiàn)于惡性結節(jié)中。有文獻報道極低回聲診斷惡性結節(jié)的特異性可達92.2%～94.2%，而任何一種鈣化的出現(xiàn)都使惡性率增加2～3倍[2]，亦有文獻報道極低回聲征象是超聲將結節(jié)性甲狀腺腫誤診為惡性結節(jié)的重要原因[3]。當我們在工作中碰到單獨存在的極低回聲結節(jié)時，我們會糾結于這些結節(jié)該下幾級？故此，將我院2015年1月至2015年12月收治的44例經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺極低結節(jié)患者的超聲聲像與病理結果進行回顧性分析，旨在進一步提高對這類結節(jié)的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2015年12月期間在我科行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺內(nèi)極低回聲結節(jié)患者44例。其中男性12例，女性32例，年齡12～62歲，平均39歲。患者無自覺癥狀在體檢中發(fā)現(xiàn)16例，自覺頸部腫大來檢查14例，甲狀腺功能亢進治療后來檢查8例，自覺頸部不適來檢查5例，甲狀腺癌術后1例。44例患者均行術前超聲檢查及術后切除物病理學檢查。

1.2 方法：使用Philips HD15、GE Logiq5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，對甲狀腺及頸部淋巴結進行全面的掃查。觀察結節(jié)的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、縱橫比及血流信號、有無頸部淋巴結增大等。

2 結 果

2.1 病理結果：44例患者中，甲狀腺髓樣癌2例，甲狀腺乳頭狀癌18例，結節(jié)性甲狀腺腫24例。甲狀腺癌患者中，1例為甲狀腺乳頭狀癌術后復發(fā)，1例甲狀腺髓樣癌和2例甲狀腺乳頭狀癌為雙側發(fā)病，4例甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎，1例伴甲狀腺功能亢進。結節(jié)性甲狀腺腫患者中，10例伴甲狀腺功能亢進，5例伴橋本甲狀腺炎。

2.2 二維超聲表現(xiàn)：44例患者中，單發(fā)結節(jié)22例，多發(fā)結節(jié)22例，結節(jié)最大直徑5～25 mm。均為實質(zhì)性極低回聲結節(jié)。20個甲狀腺癌結節(jié)中，單發(fā)13個（65%），邊界清晰15個（75%），形態(tài)不規(guī)則14（70%），縱橫比＞1有4個（20%），24個良性結節(jié)中，單發(fā)9個（38%），邊界清晰7個（29%），形態(tài)規(guī)則21個（87%）。甲狀腺癌的結節(jié)，在單發(fā)、邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則方面與良性結節(jié)有顯著差異，見表1。

表1 良惡性結節(jié)聲像圖比較[n(%)]

3 討 論

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%[4]，隨著高頻超聲的使用甲狀腺結節(jié)的發(fā)現(xiàn)率越來越高，惡性結節(jié)檢出率上升幅度成為所有癌癥發(fā)病率之首[5]。人們對甲狀腺結節(jié)的認識的有了很大的提高，但甲狀腺結節(jié)的表現(xiàn)復雜多樣，良惡性結節(jié)間存在一定的交叉，都增加了超聲診斷的難度。極低回聲結節(jié)在工作中并不少見，有單獨存在的亦有和其他類型的結節(jié)并存的，并且常見不伴鈣化回與聲。文獻報道甲狀腺結節(jié)表現(xiàn)為極低回聲是甲狀腺惡性結節(jié)的獨立危險因素之一[6]，而良性病變僅5.6%～7.8%的結節(jié)表現(xiàn)為極低回聲[6]。因此當我們一看到極低回聲結節(jié)時就會馬上偏向于惡性的診斷，但通過對這類患者的術后追蹤及與病理對照，發(fā)現(xiàn)極低回聲診斷惡性結節(jié)的特異性僅為45%，且其超聲表現(xiàn)的惡性征像不典型，典型的甲狀腺惡性結節(jié)多表現(xiàn)為低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、微鈣化、縱徑大于橫徑等。而本次研究可發(fā)現(xiàn)：①極低回聲結節(jié)的邊界：大部分惡性結節(jié)邊界是清晰的甚至是銳利的（75%，15/20）（圖1），暈環(huán)少見（10%，2/20）。而良性結節(jié)多是邊界模糊的（71%，17/24）（圖2），這和我們通常認為的邊界模糊多考慮惡性，邊界清晰多提示良性結節(jié)不同。②惡性結節(jié)多是單發(fā)或是合并其他典型惡性結節(jié)存在（80%，16/20）（圖3），良性結節(jié)多是多發(fā)（62%，15/24）。③惡性結節(jié)形態(tài)多不規(guī)則（70%，14/20），可見小分葉及毛刺征。良性結節(jié)的形態(tài)大多都是規(guī)則的（87%，21/24）。這點和我們通常認為的惡性結節(jié)的征象是相符的。④縱橫比＞1和血流在良惡性結節(jié)的鑒別上沒有差異性。Ⅰ～Ⅲ級血流均可在良、惡性結節(jié)中看到（圖4）。

甲狀腺結節(jié)間質(zhì)內(nèi)纖維組織越多，回聲越低，濾泡越多，回聲越高，當結節(jié)內(nèi)纖維組織增生、濾泡減少時，超聲表現(xiàn)為低回聲[8]，結節(jié)間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生，部分區(qū)域伴玻璃樣變性，是結節(jié)內(nèi)極低回聲形成的病理基礎[7]，約90%甲狀腺乳頭狀癌伴有明顯纖維組織增生[8]，結節(jié)性甲狀腺腫在退行性變過程中可產(chǎn)生廣泛纖維化及玻璃樣變[9]，故結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺乳頭狀癌的聲像圖均可表現(xiàn)為極低回聲，在聲像圖上不易區(qū)分。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌,極低回聲結節(jié),邊界清晰,形態(tài)欠規(guī)則

圖2 結節(jié)性甲狀腺腫,回聲極低,邊界模糊,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)回聲不均

圖3 甲狀腺髓樣癌,極低回聲結節(jié),形態(tài)不規(guī)則,邊界清晰,對側甲狀腺可見表現(xiàn)為混合性回聲的髓樣癌

圖4 結節(jié)性甲狀腺腫,形態(tài)規(guī)則,邊界清晰,見較豐富血流信號

2009年美國甲狀腺協(xié)會制訂的《甲狀腺結節(jié)及分化型甲狀腺癌診治指南》推薦甲狀腺良性結節(jié)多數(shù)僅需定期隨訪，甲狀腺惡性結節(jié)采取以手術為主的綜合治療。因此術前正確區(qū)分良惡性結節(jié)很重要。當極低回聲結節(jié)表現(xiàn)為單發(fā)，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，特別是小的分葉及毛刺時，即使結節(jié)內(nèi)無鈣化亦提示惡性的可能性大。而當極低回聲結節(jié)表現(xiàn)為橢圓形，形態(tài)規(guī)則，邊界模糊等，即使有較豐富的血流信號亦可定期觀察、隨訪，以減少不必要的手術。

參考文獻

[1] 張冬梅,錢曉芹,孫肖寧,等.超聲評分法在甲狀腺結節(jié)鑒別診斷中的價值[J].江蘇大學學報(醫(yī)學版),2014,11(24):529-531.

[2] 詹維偉,徐上妍.甲狀腺結節(jié)超聲檢查新進展[J].中華醫(yī)學超聲雜志,2013,10(2):88-93.

[3] 陳晶,原韶玲,徐恩偉,楊宣琴.誤診為甲狀腺癌的甲狀腺良性結節(jié)的聲像圖特征與病理表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2015,5(12):413-418.

[4] 燕山,詹維偉,周建橋,等.甲狀腺與甲狀旁腺超聲影像學[M].北京:科學技術文獻出版社,2009:171-224.

[5] Gmbbs EG,Thereasa A,Li GJ,et al.Recent Advancesin Thyroid Cancer[J].Curr Prob Surg,2008,45(2):156-250.

[6] Moon WJ,Jung SL,Lee JH,et al.Benign and malignant thyroid nodules:US differentiation--multicenter retrospective study[J].Radiology,2008,247(3):762-770.

[7] Chen SJ,Yu SN,Tzeng JE,et al.Characterization of the major histopathological components of thyroid nodules using sonographic texturalfeatures for clinical diagnosis and management[J].Ultrasound Med Biol,2009,35(2):201-208.

[8] 周庚寅,覺道健一.甲狀腺病理與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:93-94.

[9] Ha EJ,Baek JH,Lee JH,et al.Sonographically suspicious thyroid nodules with initially benign cytologic results:the role of a core needlebiopsy[J].Thyroid,2013,23(6):703-708.