李 昕， 鄭 亮， 王 新， 呂 萍， 李 覺， 李延飛

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200123； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心衰研究所，上海 200123； 3. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200072； 4. 上海健康醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，上海 201318)

心功能不全(cardiac insufficiency)是一個廣泛的概念，是經(jīng)超聲心動圖等器械檢查提示心臟收縮或舒張功能減低，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。預(yù)防心功能不全的繼續(xù)發(fā)展，能避免或者延緩心力衰竭的發(fā)生。血管壁的病變是各種心血管事件發(fā)生的基礎(chǔ)，是心血管疾病危險程度及其預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，踝肱動脈脈搏波速度(brachial-ankle pulse wave velocity, baPWV)是指從心臟泵出的血液逐漸通過血管達(dá)到一定的速度，反映受檢人員的動脈硬化情況和大動脈的順應(yīng)性。動脈硬化主要表現(xiàn)為動脈彈性功能逐漸減弱、僵硬度逐漸增加，卻未發(fā)生臨床表現(xiàn)。1997年，歐洲舒張性心功能不全工作組[1]提出了診斷原發(fā)性舒張性心功能不全的定義；2007年歐洲心臟病學(xué)會的心衰和心臟超聲組[2]發(fā)表了有關(guān)心功能不全伴左室射血分?jǐn)?shù)正常診斷的專家共識；同年，中華心血管病學(xué)會和中華心血管病雜志也發(fā)表了慢性心功能不全診斷治療指南[3]。美國心動超聲協(xié)會的推薦[4]舒張性心功能不全分級標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ級： E/A<0.8，DT>200ms和E/E′≤8；Ⅱ級： E/A=0.8～1.5，DT=160～200ms和E/E′=9～14；Ⅲ級： E/A≥1.5,DT<160ms和E/E′≥15。同型半胱氨酸(HCY)[5]、B型利鈉肽(BNP)等是CI-PEF的危險因子，但baPWV與早期輕度左室射血分?jǐn)?shù)保留的心功能不全(cardiac insufficiency with preserved ejection fraction, CI-PEF)的相關(guān)研究卻鮮有報道。本研究對社區(qū)人群進(jìn)行了橫斷面研究，在檢驗(yàn)早期輕度CI-PEF的獨(dú)立危險因素的同時，探討baPWV在早期輕度CI-PEF人群篩查的輔助價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為上海市常住成年(≥18歲)居民。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 患有嚴(yán)重的心腦血管疾病不宜進(jìn)行baPWV測量的個體；(2) 孕婦；(3) EF≤50%的收縮性心功能不全者。本次研究從2012年8月1日到2012年11月31日，在上海市陸家嘴社區(qū)參與年度體檢的人群中采用整群抽樣的方法選取了681例符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對象。所有入組的研究對象均簽署了知情同意書，并經(jīng)同濟(jì)大學(xué)倫理委員會審批通過。本研究入選人群是社區(qū)體檢人群，大多是尚未出現(xiàn)胸悶氣促的癥狀，但是經(jīng)超聲心動圖檢查提示心臟舒張功能異常。將研究人群定為左室射血分?jǐn)?shù)保留的心功能不全(cardiac insufficiency with preserved ejection fraction, CI-PEF)，而非左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。從681例中篩選病例組： 本次研究早期輕度CI-PEF人群應(yīng)同時滿足： LVEF≥50%、E/A<0.8和E/E′≤8。

1.2 方法

1.2.1 baPWV測定 應(yīng)用體積描記儀(PWV,日本歐姆龍VP21000，0.26～30Hz)測量PWV。在溫暖舒適安靜的環(huán)境中,受試者取仰臥位,頭部位置較低，心情平和，靜息5min后開始測量。輸入受檢者身高、體質(zhì)量、出生日期等基本資料后,操作者將記錄心音的擴(kuò)音器放在受檢者胸骨左緣第IV肋間，將4個袖帶裹于腳踝上部和上肢,把心電極夾于手腕。儀器通過袖帶的感受器來測量脈搏波形和血壓,自動計(jì)算。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測 對所有的研究對象進(jìn)行B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)的血漿濃度；血清超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)含量；血中同型半胱氨酸(HCY)含量；測定糖化血紅蛋白(HbA1c)；總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及空腹血糖(FBG)的測定；baPWV和超聲心動圖中的E/A，E/E′。

1.2.3 質(zhì)量控制 所有調(diào)查人員均由醫(yī)學(xué)院5年級學(xué)生以及研究生及定點(diǎn)醫(yī)院體檢科室工作人員組成，參與調(diào)查的人員均接受了填寫調(diào)查問卷的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，對于那些難以判別類別以及出現(xiàn)缺失的數(shù)據(jù)，本次研究制定出了相應(yīng)的判別與填寫規(guī)范。使用Epidata數(shù)據(jù)庫來進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙份錄入與核查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有的統(tǒng)計(jì)分析均由SAS 9.1.3軟件來完成。兩組連續(xù)型變量之間的比較使用t檢驗(yàn)，分類變量的比較采用χ2檢驗(yàn)，如果不滿足參數(shù)檢驗(yàn)的條件，則應(yīng)用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；采用簡單線性相關(guān)進(jìn)行相關(guān)分析；應(yīng)用ROC曲線來探討baPWV作為早期CI-PEF的輔助診斷價值；CI-PEF的危險因素探討使用多元Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

早期輕度CI-PEF組平均年齡大于對照組(t=-6.37，P<0.05)；兩組間的男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02，P>0.05)。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，兩組間除了BMI，baPWV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他各項(xiàng)檢查指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組研究對象社會人口學(xué)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基線資料情況

E： 舒張?jiān)缙诙獍昕谘魉俣?；A： 舒張晚期二尖瓣口血流速度；E′舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動速度

2.2 baPWV相關(guān)指標(biāo)變量的相關(guān)性及ROC曲線

baPWV相關(guān)指標(biāo)變量的相關(guān)性分析顯示，baPWV與年齡有中等強(qiáng)度的相關(guān)性(r=0.38)，與hsCRP、HCY、HbA1c以及FPG呈輕度相關(guān)關(guān)系；與HDL-C呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.07)，見表2。baPWV作為早期CI-PEF的診斷指標(biāo)ROC曲線分析顯示，其曲線下面積AUC=63.5，靈敏度為65.1%，特異度為57.8%，見圖1。

2.3 多因素Logistic回歸分析

本研究選取是否患有早期輕度CI-PEF作為因變量Y，而baPWV等級(4分類)、年齡、性別等作為調(diào)節(jié)自變量。經(jīng)過多因素Logistic回歸分析，模型1結(jié)果顯示baPWV、年齡、BMI是引起早期輕度CI-PEF的獨(dú)立危險預(yù)測因子。模型2將收縮壓作為調(diào)節(jié)自變量，baPWV、年齡、BMI依然是引起早期輕度CI-PEF的獨(dú)立危險預(yù)測因子，見表3。

表2 踝肱動脈脈搏波速度與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性研究

圖1 預(yù)測早期輕度左室射血分?jǐn)?shù)保留的心功能不全的ROC曲線Fig.1 ROC curve predicting in early mild cardiac insufficiency with preserved ejection fractionAUC=0.635；95%CI(0.59～0.68)；Cut-off=1575；YOU=0.23

3 討 論

早期輕度CI-PEF的早期篩查容易被忽略，從而延誤了該疾病的最佳治療時期[1,6]，導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)[7-8]患者的死亡率和住院率升高。

表3 早期輕度左室射血分?jǐn)?shù)保留的心功能不全的危險因素的回歸分析

調(diào)整變量模型1： 踝肱動脈脈搏波速度,年齡,性別,BMI,高血壓,吸煙和酗酒;調(diào)整變量模型2： 踝肱動脈脈搏波速度,年齡,性別,BMI,收縮壓,吸煙和酗酒

本研究共納入研究對象681例，基線資料分組比較表明組間除了BMI與baPWV不均衡外，其余指標(biāo)兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有良好的可比性。相關(guān)性分析提示，baPWV與E/A、LVEF(%)有一定的相關(guān)性，同時baPWV與HCY也呈現(xiàn)出中等強(qiáng)度的相關(guān)性，本次研究結(jié)果略低于Yun等[9]的相關(guān)報道。以上的指標(biāo)均是CI-PEF的影響因子，甚至是CI-PEF定義的相關(guān)指標(biāo)。因此baPWV很有可能是篩查早期輕度CI-PEF人群的輔助指標(biāo)，正是基于這種假設(shè)，本研究對其篩查價值進(jìn)行了探索性的研究。ROC曲線分析表明，曲線下面積為63.50%，Cut-off值為1575cm/s。靈敏度和特異度均有一定臨床意義。當(dāng)調(diào)節(jié)了baPWV、年齡、性別、BMI、高血壓病史(收縮壓)、吸煙狀態(tài)以及飲酒狀態(tài)等變量后，多因素Logistic回歸分析提示，在兩種回歸模型中，進(jìn)入了最終的回歸方程均有三個變量(即baPWV、BMI、年齡)。這一結(jié)果也驗(yàn)證了本研究中ROC曲線分析所得出的結(jié)果，即baPWV很可能是篩查早期輕度CI-PEF的輔助指標(biāo)。

本次研究對較大規(guī)模的社區(qū)人群進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析，提示了baPWV與所關(guān)心的生化指標(biāo)和心功能指標(biāo)之間的線性關(guān)系，并且嘗試性地驗(yàn)證了baPWV對早期輕度CI-PEF的早期篩檢價值。根據(jù)以上結(jié)果可以看出，在中老年人群中，增加的動脈粥樣硬化與早期輕度CI-PEF獨(dú)立相關(guān)。而baPWV這種無創(chuàng)的篩檢技術(shù)可以隨時監(jiān)測踝肱動脈脈搏波速度的改變，不僅為抗動脈粥樣硬化的治療提供條件，而且能早期篩查CI-PEF人群，進(jìn)而早期診斷和治療。

本研究依然存在幾點(diǎn)不足： (1) 本次研究納入人群的年齡偏大；(2) ROC曲線分析中，特異度偏低，其原因有可能是在定義CI-PEF時采用了較為嚴(yán)格保守的定義標(biāo)準(zhǔn)；(3) 由于是回顧性調(diào)查分析，所以本次研究無法確定回歸分析中危險因素與CI-PEF之間的因果關(guān)聯(lián)，需要進(jìn)行前瞻性研究來加以證實(shí)。

綜上所述，baPWV是早期輕度CI-PEF獨(dú)立的危險因子。當(dāng)調(diào)節(jié)變量為baPWV、BMI、年齡、性別、高血壓病史(收縮壓)、吸煙狀態(tài)以及飲酒狀態(tài)時，較快的baPWV、較高的BMI以及老齡化是引起左室射血分?jǐn)?shù)保留的心功能不全高危因素。

【參考文獻(xiàn)】

[1] EUR H J. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure[J]. Eur Heart J, 1998,19： 990-1003.

[2] PAULUS W J, TSCH?PE C, SANDERSON J E, et al. How to diagnose diastolic heart failure： a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2007,28(20)： 2539-2550.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會，慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35： 1076-1095

[4] NAGUEH S F, APPLETON C P, GILLEBERT T C, et al .Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography [J]. Eur J Echocardiogr, 2009,10： 165-193.

[5] 閆振富,賈玲.老年舒張性心力衰竭患者血清同型半胱氨酸與腦鈉肽的相關(guān)性分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(9)： 1481-1483.

[6] NOSAKA K, NAKAMURA K, KUSANO K, et al. Serum cystatin C as a biomarker of cardiac diastolic dysfunction in patients with cardiac disease and preserved ejection fraction[J]. Congest Heart Fail, 2013,19(4)： E35-39.

[7] PONIKOWSKI P, VOORS A A, ANKER S D, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure： The Task Force for the diagnosis and treatment of Cardiology(ESC).Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA) of the ESC[J]. Eur Heart Fail, 2016,18(8)： 891-975.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2)： 3-10.

[9] YUN J, KIM J Y, KIM O Y, et al. Associations of plasma homocysteine level with brachial-ankle pulse wave velocity, LDL atherogenicity, and inflammation profile in healthy men[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2011,21(2)： 136-143.