曹建紅， 劉 怡， 唐榮萍， 徐春華， 蘭 琴， 范慧敏

(同濟大學附屬東方醫(yī)院心力衰竭?？疲虾?200120)

心力衰竭是各種心臟疾病嚴重的終末階段，發(fā)病率和死亡率均很高，是現(xiàn)今最嚴重的心血管疾病之一。心力衰竭患者的發(fā)病率逐年上升，其與生化標記物的相關(guān)性研究成為近幾年心血管領(lǐng)域研究的熱點。人附睪蛋白(human epididymis protein 4, HE4)最早作為腫瘤標記物被認識，后來發(fā)現(xiàn)一些非腫瘤性良性疾病也可見HE4水平升高。2013年Rudolif等[1]首次報道HE4水平升高，可作為心力衰竭患者的一個新的生化標記物，隨后國外陸續(xù)有研究報道[2]顯示HE4水平與心力衰竭的嚴重程度有相關(guān)性，可以提示心力衰竭患者的預后。但國內(nèi)對此鮮有報道。本研究旨在探討慢性心力衰竭患者HE4水平與心功能的關(guān)系，以明確HE4在慢性心力衰竭患者中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象的納入與排除

選取2014年7月至2016年7月因慢性心力衰竭入住同濟大學附屬東方醫(yī)院心力衰竭?？频幕颊?00例，男性103例，女性97例，年齡范圍在24～97歲，平均年齡為(71.81±12.49)歲。排除標準為： (1) 6個月內(nèi)急性心肌梗死發(fā)作；(2) 伴有惡性腫瘤的終末期患者；(3) 有明顯肝或腎臟原發(fā)疾病的心力衰竭患者。所有入院患者均簽署知情同意書。

1.2 標本收集和測定

收集一般資料，觀察患者體征；輔助檢查包括尿。便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶、心電圖、X線胸片等，均取入院后最早有效檢查結(jié)果。所有心力衰竭患者詳細詢問既往用藥情況。所有入選患者于入院第2天清晨空腹靜脈采血5mL，按試劑盒和儀器說明書進行規(guī)范性操作，室溫靜置后，離心分離血清，待檢。HE4參考范圍為0～140pmol/L。采用標準汞柱血壓計，測量安靜休息5min后的坐位右上肢血壓，測3次，每次間隔2min，取2次以上讀數(shù)的均值。赤足免冠測量身高，以m為計量單位，精確度為1‰；穿內(nèi)衣測體質(zhì)量，以kg為計量單位，精確度為0.5kg。

1.3 超聲心動圖檢查

所有患者均于入院后24h內(nèi)使用Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀對其行心臟檢測。以心尖搏動最強點顯示標準的心尖四腔心切面，以心電圖觸發(fā)確定左室收縮即左室舒張末期，測量左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)、左室收縮末期室間隔厚度(interventricular septum thickness, IVST)、左室后壁厚度(posterior wall thickness, PWT)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)。所有參數(shù)均測量3個心動周期，取其平均值。

1.4 心功能分組定義與吸煙飲酒的定義

根據(jù)研究的需要，本研究將心功能Ⅰ-Ⅱ級[1]定義為心功能不全低危組，將心功能Ⅲ-Ⅳ級[1]定義為心功能不全高危組。對于吸煙，所使用的問題是“你現(xiàn)在是否一直在吸煙”；如果參與者的回答為“無”，則問其“是否戒煙超過6個月”，如果沒有超過6個月則界定為吸煙者。對于飲酒，采用問題“你每周喝酒幾次”以及“每次所喝酒內(nèi)含有多少酒精”來界定是否為飲酒。

1.5 質(zhì)量控制

同濟大學附屬東方醫(yī)院具有豐富臨床經(jīng)驗的臨床醫(yī)生與在讀研究生參與了本次研究問卷調(diào)查與數(shù)據(jù)收集；在大規(guī)模的調(diào)查前進行了調(diào)查人員的標準化培訓以及預調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

心功能不全低危組與高危組平均年齡分別為(67.43±13.66)歲和(75.39±10.19)歲。兩組間BMI、HDL-C等指標差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)；而LDL-C、CRP、HE4、UA等指標兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

心功能不全低危組的HE4以及NT-proBNP水平均低于心功能不全高危組；而對于生活習慣構(gòu)成情況，盡管差異沒有呈現(xiàn)出統(tǒng)計學意義，但仍提示心功能不全低危組的吸煙構(gòu)成比以及飲酒構(gòu)成比在數(shù)值上低于高危組。

表1慢性心力衰竭組與對照組基線資料比較分析

項目心功能不全低危組心功能不全高危組t/χ2P值年齡/歲67 43±13 6675 39±10 19-4 690 001性別0 8430 656 男性46(51 70%)55(50 90%) 女性43(48 30%)54(49 10%)吸煙0 930 334 是16(18 19%)26(23 92%) 否72(81 81%)83(76 08%)飲酒0 4260 514 是10(11 50%)16(14 75%) 否77(88 50%)93(85 25%)BMI/(kg·m-2)24 13±3 5724 15±4 79-0 020 981HDL?C/(mmol·L-1)1 28±0 571 29±0 48-0 150 880LDL?C/(mmol·L-1)2 84±0 942 37±0 873 570 001CRP/(μg·L-1)2 36±3 1224 39±44 17-4 660 001UA/(μmol·L-1)362 86±115 45445 90±154 84-4 180 001NT?proBNP/(ng·ml-1)??2 21±0 633 35±0 35-12 160 001HE4/(pmol·L-1)??4 33±0 605 23±0 67-9 210 010EF(%)61 01±9 3152 45±11 795 440 001

**偏態(tài)分布，取對數(shù)后進行統(tǒng)計分析

回歸分析結(jié)果提示，當調(diào)節(jié)變量包括年齡、性別、HE4以及NT-proBNP時，HE4和NT-proBNP是與慢性心力衰竭患者心功能密切相關(guān)的危險因素，其對應的OR(95%CI)值分別為1.01(1.00～1.01)和1.01(1.00～1.01)。而當調(diào)節(jié)變量包括年齡、性別、HE4、NT-proBNP、吸煙、飲酒、HDL-C、LDL-C以及UA時，結(jié)果提示性別、HE4和NT-proBNP是與慢性心力衰竭患者心功能密切相關(guān)的危險因素，其對應的OR(95%CI)值分別為0.35(0.13～0.94)、1.01(1.00～1.01)和1.02(1.01～1.02)，見表2。

表2 導致心功能不全發(fā)生的危險因素分析

模型1： 調(diào)節(jié)變量包括年齡、性別、HE4以及NT-proBNP；模型2： 調(diào)節(jié)變量包括年齡、性別、HE4、NT-proBNP、吸煙、飲酒、HDL-C、LDL-C及UA

3 討 論

心力衰竭是臨床綜合征，除了癥狀和體征，心力衰竭生化標記物有助于心力衰竭的診斷和危險分層并指導治療，如NT-proBNP[3]。在ESC[4]和AHA指南中[5]，NT-proBNP作為心力衰竭的標記物用于心力衰竭的診斷和預后評估。新的生化標記物對心力衰竭的診斷、治療和預后有一定的價值，如炎性標記物C反應蛋白(CRP)和IL-6，細胞外基質(zhì)更新和重構(gòu)標記物如半乳糖凝集素-3(Gal-3)[6]和生長刺激表達因子2(ST2)[7]，新型生化標記物生長分化因子15(FDP-15)等。HE4 cDNA最早在人附睪上皮細胞中被發(fā)現(xiàn)，當時認為其編碼的產(chǎn)物是一種與精子成熟相關(guān)的蛋白。HE4屬于乳清酸蛋白(whey acidic protein, WAP)基因家族產(chǎn)物，分子結(jié)構(gòu)中包含特征性WAP結(jié)構(gòu)域，該結(jié)構(gòu)域具有8個半胱氨酸殘基并形成4個二硫鍵。因此，HE4基因又稱為WAP-4-二硫化物核心結(jié)構(gòu)域2(WAP four-disulfide core domains 2, WFDC2)[8]。WFDC2位于人類基因組中的20q12-13.1，其表達一般位于腎臟、呼吸系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的管道上皮細胞[9]。HE4水平在卵巢癌患者中升高，而且其臨床作用已經(jīng)被證實[10]。近來有學者研究[1]報道，在急性心力衰竭患者中，HE4水平和急性心力衰竭的嚴重程度以及腎功能都有相關(guān)性，并且強烈地提示急性心力衰竭患者的預后。

本研究發(fā)現(xiàn)，HE4和慢性心力衰竭嚴重程度的關(guān)系在心功能分級上有相關(guān)性，即當調(diào)節(jié)變量包括年齡、性別、HE4以及NT-proBNP時，HE4和NT-proBNP是與慢性心力衰竭患者心功能密切相關(guān)的危險因素；而當調(diào)節(jié)變量包括年齡、性別、HE4、NT-proBNP、吸煙、飲酒、HDL-C、LDL-C以及UA時，提示HE4依然是導致慢性心力衰竭發(fā)生的危險因素。這說明HE4和慢性心力衰竭的嚴重程度具有確切相關(guān)關(guān)系，與國外報道一致[17]。

慢性心力衰竭患者HE4水平升高的發(fā)生機制目前尚不明確。但HE4的WAP結(jié)構(gòu)域有抑制蛋白酶活性的作用，它對促進纖維化形成有一定的作用[11]。LeBleu等[12]研究表明，成纖維細胞衍生的HE4是腎臟纖維化的中介物?；|(zhì)蛋白酶活性被HE4阻斷，1型膠原基質(zhì)金屬蛋白酶產(chǎn)生退化，這些過程在心肌重構(gòu)的病理生理過程中起著至關(guān)重要的作用。HE4水平和表達心力衰竭纖維化的生化標記物Gal-3水平有很強的相關(guān)性，提示HE4水平和心肌纖維化的嚴重程度相關(guān)，心肌纖維化在導致心力衰竭逐步發(fā)展到終末期的過程中起著重要作用，HE4水平升高提示慢性心力衰竭患者病情嚴重。

Kempf等[13]發(fā)現(xiàn)，GDF-15可以作為中性粒細胞的炎性細胞浸潤以及心肌梗死模型中的炎癥細胞浸潤的阻滯因子；在心力衰竭患者中，炎癥活動增加，GDF-15和HE4水平均升高，且二者有相關(guān)性，提示HE4水平升高可評估慢性心力衰竭患者病情嚴重程度。但HE4水平的高低對于慢性心力衰竭患者的治療是否有監(jiān)測作用需要更進一步的研究。

本研究樣本含量較小，研究周期短，不能代表整個心力衰竭人群，需要進一步研究來加以證實。同時由于本研究是現(xiàn)況研究，無法說明HE4水平與心功能分級之間的因果關(guān)系，但可以提示兩者之間的統(tǒng)計相關(guān)性，且本研究無法排除一些客觀存在的混雜偏倚。本研究結(jié)果顯示HE4水平與慢性心力衰竭患者心功能分級之間存在著相關(guān)關(guān)系；性別、HE4和NT-proBNP是與慢性心力衰竭患者心功能密切相關(guān)的危險因素。

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