侯曉敏

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院普外科，上海 200060)

急性膽管炎(acute cholangitis)的發(fā)病機(jī)制是由于膽道系統(tǒng)部分或完全梗阻而引起的細(xì)菌感染[1-2]，患者中70%可表現(xiàn)為右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸(Charcot三聯(lián)征)[3-4],具有起病急，進(jìn)展快及臨床處理困難(尤其是老年人)等特點[5]，易發(fā)生感染性休克，甚至多器官功能衰竭，是良性膽道疾病死亡的主要原因之一[5-6]。輕度急性膽管炎可以經(jīng)保守治療待癥狀控制后，根據(jù)病因決定是否繼續(xù)治療[7]。中度急性膽管炎通常先保守治療觀察，若轉(zhuǎn)為輕度則繼續(xù)保守治療，擇期手術(shù)；若轉(zhuǎn)為重度，需要立即行膽道引流[7]，否則將致使感染性休克、意識障礙，甚至死亡[8-9]。然而老年人有其特殊的生理特征，導(dǎo)致臨床上很難判別其病情的嚴(yán)重程度。因此，如何早期判別老年人急性膽管炎嚴(yán)重程度，從而有助于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確評估其病情以及預(yù)后，減少并發(fā)癥及病死率，是目前的難題。本研究通過測定急性膽管炎患者的血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)和C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)濃度，探討聯(lián)合檢測血清PCT和CRP在判別急性膽管炎嚴(yán)重程度分級中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年1月至2017年3月在上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院普外科住院的89例急性膽管炎住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、實驗室數(shù)據(jù)以及影像學(xué)檢查明確診斷為急性膽管炎，且均為老年人(年齡>65歲)。根據(jù)患者臨床資料進(jìn)行分析，內(nèi)容包括年齡、性別及入院時血常規(guī)、肝與腎功能、凝血功能、腹部B超、腹部CT和(或)磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)等，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)： 并排除諸如患有肝硬化、急性病毒性肝炎、肝膿腫、慢性肝病、自身免疫性肝炎及同時伴有其他部位感染者。

1.2 急性膽管炎嚴(yán)重程度分組

依據(jù)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)[7]將急性膽管炎分三類，分別為輕度、中度和重度。其中輕度急性膽管炎31例，中度急性膽管炎37例，重度急性膽管炎21例，見表1。對照組： 同期無感染的慢性膽囊炎患者30例(年齡>65歲),平均年齡(80.63±4.9)歲。

表1 急性膽管炎患者的一般情況資料

1mmHg=0.133kPa

1.3 方法

所有患者入院后，在予以抗生素藥物治療前采集靜脈血，檢測PCT、CRP、WBC指標(biāo)。其中血清降鈣素原采用免疫發(fā)光法檢測，PCT>0.5ng/L定為陽性；而CRP采用免疫比濁法檢測，CRP≥10mg/L定為陽性。兩指標(biāo)檢測方法均嚴(yán)格按照說明書的操作要求進(jìn)行。WBC使用全自動血細(xì)胞分析儀及配套試劑測定，WBC正常參考范圍(3.5～9.5)×109/L，檢測方法均嚴(yán)格按照說明書的操作要求進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組急性膽管炎、對照組PCT、CRP、WBC比較

急性膽管炎(輕、中、重度)3組的PCT、CRP、WBC均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PCT、CRP在急性膽管炎3組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。WBC在急性膽管炎3組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組急性膽管炎、對照組PCT、CRP、WBC比較

與對照組比較，*P<0.01；與輕度急性膽管炎組比較，#P<0.01；與中度急性膽管炎組比較，△P<0.01

2.2 輕度、中度急性膽管炎PCT和CRP的ROC曲線分析

輕度、中度急性膽管炎的聯(lián)合指標(biāo)(PCT+CRP)表現(xiàn)出最高的價值，曲線下面積(AUC)聯(lián)合指標(biāo)為0.922(0.862～0.983)；PCT為0.899(0.825～0.973)；CRP為0.809(0.702～0.915)，見表3、圖1A。

2.3 輕度、重度急性膽管炎PCT和CRP的ROC曲線分析

輕度、重度急性膽管炎的聯(lián)合指標(biāo)(PCT+CRP)表現(xiàn)出最高的價值曲線下面積(AUC)。聯(lián)合指標(biāo)為1(0～1)；PCT為0.997(0～1)；CRP為0.986(0～1)，見表4、圖1B。

2.4 中度、重度急性膽管炎PCT和CRP的ROC曲線分析

中度、重度急性膽管炎的聯(lián)合指標(biāo)(PCT+CRP)表現(xiàn)出最高的價值曲線下面積(AUC)分別為： 聯(lián)合指標(biāo)(PCT+CRP)，0.952[0.903～1.000]；PCT，0.908[0.829～0.987]；CRP，0.794[0.680～0.908]，見表5、圖1C。

表3 輕度、中度急性膽管炎PCT和CRP的ROC曲線分析

表4 輕度、重度急性膽管炎PCT和CRP的ROC曲線分析

圖1 急性膽管炎PCT、CRP的ROC曲線Fig.1 ROC curve of PCT and CRP in acute cholangitisA： 輕度、中度急性膽管炎；B： 輕度、重度急性膽管炎；C： 中度、重度急性膽管炎

指標(biāo)閾值靈敏度(%)特異度(%)Youden指數(shù)AUCP值95%CI聯(lián)合指標(biāo)0 9050 8920 7970 9520 0000 903～1 000PCT7 6150 8570 8380 6950 9080 0000 829～0 987CRP136 4020 810 7030 5130 7940 0000 680～0 908

血清PCT指標(biāo)靈敏度、特異度和ROC曲線下的面積值均優(yōu)于CRP；聯(lián)合檢測血清PCT、CRP的靈敏度、特異度和ROC曲線下的面積值均優(yōu)于各指標(biāo)獨立檢測。

3 討 論

急性膽管炎因膽道梗阻(其病因包括膽總管結(jié)石、膽總管良性或者惡性狹窄、膽腸吻合口梗阻，膽道支架閉塞[2,10-11])引起膽管內(nèi)細(xì)菌明顯增多和膽管內(nèi)壓力迅速增高，致使細(xì)菌或內(nèi)毒素通過膽道靜脈回流和淋巴回流，導(dǎo)致全身機(jī)體內(nèi)的器官受到損害，例如敗血癥和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)[9,11-13]。輕度急性膽管炎可以經(jīng)保守治療待癥狀控制后，根據(jù)病因決定是否繼續(xù)治療[7]。

隨著中國年齡結(jié)構(gòu)的變化，老齡化趨勢加重，因而老年人急性膽管炎的發(fā)病率也隨之逐年上升。由于老年人生理機(jī)制下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)傳遞機(jī)制功能減退，對痛覺感覺反應(yīng)比較遲鈍，大部分患者缺乏典型的臨床癥狀和體征；再加上老年人基礎(chǔ)疾病多，而且膽道感染易造成基礎(chǔ)疾病加重，容易漏診、誤診，因此早期確診并有效解除膽道梗阻可以減少其并發(fā)癥，從而有效地降低死亡率，進(jìn)而改善其預(yù)后情況[2,14]。

降鈣素原屬于無激素活性的糖蛋白，其含有116種基本氨基酸[1,9]。PCT的應(yīng)用可追溯到其第一次報道： Assieot等[15]在1993年報道PCT可作為細(xì)菌感染的早期診斷的標(biāo)志物。它被當(dāng)作新的炎癥指標(biāo)，已經(jīng)普遍地運用于各類細(xì)菌感染性疾病的臨床診斷與鑒別診斷。在沒有全身細(xì)菌或真菌感染的情況下，PCT通常是由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的一種降鈣素前體蛋白質(zhì)[9]，它幾乎不被釋放到人體血液中，其在健康人群的血漿中水平也很低(<0.05ng/mL)[9,15-16]。但是在全身細(xì)菌感染的情況下，整個身體的各種器官(例如肺，腎，肝，脂肪細(xì)胞和肌肉)大量合成并釋放PCT，血清PCT水平會急劇增加[17-20]，而且體內(nèi)血清PCT的濃度水平與機(jī)體感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15,21]。臨床上可用于區(qū)別膿毒血癥和非感染性的全身炎癥反應(yīng)，美國傳染病學(xué)會和危重病學(xué)會聯(lián)合推薦PCT作為輔助診斷的標(biāo)記物[22]。有研究表明PCT在病毒感染時表現(xiàn)為低水平[17]。

C反應(yīng)蛋白作為臨床上一種較為敏感的炎癥指標(biāo)標(biāo)志物，同時也是急性時相反應(yīng)蛋白中重要的蛋白之一，健康人的血清CRP的濃度很低(正常值： 0.068～8.2mg/L)，在各種感染、風(fēng)濕性疾病、手術(shù)等炎性改變的不同病理狀態(tài)下，其血清濃度大多會升高。García等[23]研究報道，CRP在細(xì)菌感染時會明顯增高。

WBC是人體免疫防御的重要組成部分，健康人血液中的正常數(shù)值為(3.5～9.5)×109/L。當(dāng)病原微生物入侵機(jī)體時，其會向機(jī)體的炎癥部位遷移、聚集，對病原體發(fā)揮吞噬、殺傷作用，尤其是當(dāng)細(xì)菌侵入機(jī)體時，此時機(jī)體外周血白細(xì)胞數(shù)會明顯升高。

本研究通過對89例老年人急性膽管炎患者的血PCT、CRP、WBC等指標(biāo)的研究，最終數(shù)據(jù)表明： 當(dāng)機(jī)體細(xì)菌感染時WBC總數(shù)顯著增高，但是WBC增高在臨床上無法判別急性膽管炎的嚴(yán)重程度。對于PCT和CRP濃度水平而言，急性膽管炎三組之間比較差值有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且PCT和CRP的濃度水平與急性膽管炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與Umefune等和Sato等的報道相一致。通過ROC曲線對急性膽管炎組嚴(yán)重程度的評估，發(fā)現(xiàn)血清PCT指標(biāo)靈敏度、特異度和ROC曲線下的面積值均優(yōu)于CRP；聯(lián)合檢測血清PCT、CRP的靈敏度、特異度和ROC曲線下的面積值均優(yōu)于各指標(biāo)獨立檢測。目前越來越多的研究以及證據(jù)表明，降鈣素原是一個具有敏感性、特異性的全身性細(xì)菌或真菌感染的生物標(biāo)志物，另一個優(yōu)勢在于其血清水平在疾病發(fā)生的早期階段比其他生物標(biāo)志物有比較快速的增長[15,18-20]。

綜上所述，血清PCT、CRP濃度與老年人急性膽管炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以在疾病早期判別急性膽管炎嚴(yán)重程度，為進(jìn)一步治療爭取寶貴時機(jī)，對老年人急性膽管炎的病情評估及治療效果具有指導(dǎo)意義。聯(lián)合檢測血清PCT、CRP對老年人急性膽管炎嚴(yán)重程度評估可以提高其診斷的靈敏度以及特異度。本研究為單中心的回顧性研究，相對來說收集病例數(shù)較少，這有待于今后多中心臨床研究來更深入研究和證實。

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