邱 雯， 余 斌

(1. 同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院麻醉科，上海 200065； 2. 寧波市第六醫(yī)院麻醉科，寧波 315040)

足踝外傷手術(shù)術(shù)后常引起劇烈的疼痛，合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對該類患者術(shù)后功能鍛煉和手術(shù)預(yù)后尤為重要。但全身靜脈泵鎮(zhèn)痛效果不完善，術(shù)后惡性嘔吐發(fā)生率高，使患者的滿意度明顯下降。隨著超聲技術(shù)在周圍神經(jīng)阻滯中的廣泛應(yīng)用，周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的有效組成部分[1-3]。本研究評價超聲引導(dǎo)下連續(xù)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯用于足踝外傷手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，以及留置導(dǎo)管引起的一些相關(guān)問題，為臨床應(yīng)用提供一定的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取寧波市第六醫(yī)院2017年1至4月?lián)衿谛凶沲淄鈧中g(shù)60例，患者同意參加研究并簽署知情同意書，本試驗方案通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： 患者有術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，年齡20～69歲，ASA1-11級。男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 有嚴(yán)重心腦血管疾病及糖尿病周圍神經(jīng)病變。(2) 長期服用抗精神類藥物。(3) 凝血功能異常，穿刺部位感染。(4) 有局麻藥過敏病史。(5) 孕婦。(6) 順鉑等化療藥使用者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為術(shù)畢使用局麻藥物連續(xù)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(N組，n=30)和術(shù)畢使用阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛(I組，n=30)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓，心電圖,脈搏血氧飽和度,建立靜脈通路，予以吸氧。側(cè)臥位于L2～3間隙行腰麻穿刺，予以0.5%布比卡因2ml，平面控制T10～12左右。術(shù)畢，N組側(cè)臥位行超聲引導(dǎo)下行腘窩坐骨神經(jīng)置管術(shù)后，接一次性PCNA泵，I組于靜脈通路接一次性PCIA泵(布托菲諾10mg+地佐辛10mg+托烷司瓊10mg+NS至100ml)，輸注速度2ml/h，單次追加劑量2ml。

1.2.2 神經(jīng)阻滯 神經(jīng)置管由兩位操作熟練的主治醫(yī)生實施，超聲探頭采用7.5MHz線陣探頭，穿刺針(19G,5cm)、導(dǎo)管(24G，30cm)(編號531156-32A，德國寶雅醫(yī)療科技集團)?；颊邆?cè)臥位，探頭垂直置于腘窩上5～7cm，上下移動超聲探頭找到坐骨神經(jīng)(圖1A)，距離探頭1cm進針，當(dāng)針尖位于神經(jīng)上方時，注入5ml 0.2%羅哌卡因，局麻藥擴散確定針尖位置(圖1B)，置入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管位置超過針尖1cm，退出導(dǎo)針，再注入5ml 0.2%羅哌卡因，藥物擴散，確定導(dǎo)管位置(圖1C)。導(dǎo)管埋于皮下5～7cm，固定導(dǎo)管，連接一次性PCNA泵(羅哌卡因400mg+右美托咪定100μg+NS至200ml)，輸注速度4ml/h，單次追加劑量4ml。

圖1 超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)置管過程Fig.1 The process of ultrasound guided continuous popliteal sciatic nerve blockA： 坐骨神經(jīng)超聲影像；B： 導(dǎo)針與坐骨神經(jīng)超聲影像；C： 導(dǎo)管與坐骨神經(jīng)超聲影像；D： 留置導(dǎo)管成功固定

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo) 患者術(shù)后6、12、24、48h靜息和運動狀態(tài)下NRS評分： 0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛，7～9分為中度疼痛(不能入睡或睡眠中疼醒)，10分為劇痛。

患者滿意度評分采用4個等級： 非常滿意為4分，滿意為3分，基本滿意為2分，不滿意為1分。計算惡心嘔吐發(fā)生率以及PCNA組導(dǎo)管脫出、堵塞、滲漏的發(fā)生率。術(shù)后靜息和運動狀態(tài)下NRS評分。觀察術(shù)畢1周手術(shù)側(cè)肢體的感覺和運動異常情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料以及并發(fā)癥比較

兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量等一般臨床資料資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。N組(PCNA組)因有1例術(shù)后第1天導(dǎo)管脫出，1例術(shù)后出現(xiàn)導(dǎo)管滲漏，均改用靜脈鎮(zhèn)痛泵繼續(xù)鎮(zhèn)痛。故N組鎮(zhèn)痛效果評價病例數(shù)為28例。N組患者均未出現(xiàn)局部麻藥中毒，穿刺部位感染等并發(fā)癥。術(shù)后1周隨訪，患者均未出現(xiàn)手術(shù)側(cè)肢體的感覺和運動異常情況。

表1 兩組患者一般資料與并發(fā)癥比較

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

與I組比較，N組的術(shù)后12h靜息和活動NRS評分明顯下降(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后6h和48h靜息和運動NRS評分比較P>0.05，差異沒有顯著性意義。與I組比較24h靜息和運動NRS評分N組評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后靜息和運動NRS評分比較

2.3 兩組患者術(shù)后總體滿意度比較

I組惡性嘔吐發(fā)生率較高，N組患者未發(fā)生局麻藥中毒、穿刺部位感染及術(shù)后手術(shù)側(cè)肢體感覺運動異常。故N組患者術(shù)后總體滿意度較高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度比較

3 討 論

足踝部骨折手術(shù)對術(shù)后鎮(zhèn)痛要求較高，有研究表明，70%～95%的患者術(shù)后存在明顯疼痛，術(shù)后疼痛影響患者早期功能鍛煉，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、僵硬和肌肉萎縮，影響患者生活質(zhì)量。安全有效的鎮(zhèn)痛方式對該類患者術(shù)后功能鍛煉和術(shù)后療效尤為重要。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛方式為采用連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛,雖然操作使用簡單，但靜脈鎮(zhèn)痛對運動痛效果差，同時易出現(xiàn)術(shù)后惡性嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥[4]，患者滿意度較低。故目前骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛趨向使用周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。單次神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間相對較短，難以提供較為持續(xù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且單次神經(jīng)阻滯消失后易出現(xiàn)爆發(fā)痛。隨著超聲神經(jīng)定位技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，連續(xù)神經(jīng)置管技術(shù)難度降低，成功率提高，并發(fā)癥減少，故連續(xù)神經(jīng)阻滯連接PCNA泵術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛[5]，為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛提供了多一種選擇，而且符合快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的理念[6]。

超聲引導(dǎo)連續(xù)神經(jīng)阻滯是區(qū)域麻醉中的新技術(shù)，將導(dǎo)管在超聲引導(dǎo)下置入到目標(biāo)神經(jīng)旁，持續(xù)輸注局麻藥。本研究局麻藥采用0.2%羅哌卡因,相關(guān)研究證實0.2%羅哌卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效減輕痛覺而不抑制運動神經(jīng)纖維[7-8]，在減輕患者痛覺的同時不影響術(shù)后早期功能鍛煉。連續(xù)神經(jīng)阻滯能有效阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)從而減輕疼痛，同時阻斷交感神經(jīng)改善手術(shù)區(qū)域的血供，提高組織氧供，減輕炎癥反應(yīng)[9]，從而加速傷口愈合。

本研究結(jié)果顯示，不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方式術(shù)后6h和48h疼痛評分都較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于術(shù)后6h，手術(shù)中腰椎麻醉效果沒有完全消退故疼痛評分較低，而48h后患者術(shù)后疼痛已經(jīng)自然減輕。術(shù)后12h和24h處于術(shù)后疼痛高峰期，連續(xù)神經(jīng)阻滯組疼痛評分低于連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛組，該結(jié)果證實超聲引導(dǎo)下連續(xù)腘窩坐骨神經(jīng)置管組能夠為足踝部手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomitting, PONV)是麻醉后最常見的并發(fā)癥之一，也是連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵常見并發(fā)癥之一，使患者對使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵滿意度明顯下降。本研究結(jié)果顯示，使用連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵PONA發(fā)生率明顯下降，患者總體滿意度提高。

足踝部主要神經(jīng)支配由脛后神經(jīng),腓深、淺神經(jīng),隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)組成，而腘窩上5～7cm坐骨神經(jīng)處于尚未分叉或剛分叉(分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)神經(jīng))，此處坐骨神經(jīng)阻滯能有效阻滯脛后神經(jīng),腓深、淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)，對內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)阻滯相對欠缺，故連續(xù)腘窩神經(jīng)阻滯阻滯鎮(zhèn)痛對于內(nèi)踝骨折的患者效果欠完善[10]。

綜上所述，本研究認(rèn)為超聲連續(xù)腘窩坐骨神經(jīng)置管術(shù)后鎮(zhèn)痛用于足踝部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全身靜脈藥物連續(xù)鎮(zhèn)痛，但置管操作技術(shù)相對復(fù)雜，存在導(dǎo)管脫出和滲漏的風(fēng)險，如何找到更利于留置及導(dǎo)管脫出和滲漏發(fā)生率更少的導(dǎo)管也是以后努力的方向。

【參考文獻】

[1] HOGAN M V, GRANT R E, LEE L J R. Analgesia for total hip and knee arthroplasty： a review of lumbar plexus, femoral, and sciatic nerve blocks [J]. Am J Orthop(Belle Mead NJ), 2009,38(8)： E129-133.

[2] 伊軍,許莉,孫可,等.連續(xù)脛神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯在跟骨手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用的效果分析[J].北京醫(yī)學(xué),2016,38(6)： 558-561.

[3] 何苗,鄒天笑,謝書奇,等.新型神經(jīng)阻滯針行連續(xù)股神經(jīng)阻滯定位方法的研究[J].同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2016,37(2)： 57-61.

[4] KIM S H, SHIN Y S, OH Y J, et al. Risk assessment of postoperative nausea and vomiting in the intravenous patient-controlled analgesia environment： predictive values of the Apfel’s simplified risk score for identification of high-risk patients[J]. Yonsei Med J, 2013,54(5)： 1273-1281.

[5] BEAUDOIN F L, HARAN J P, LIEBMANN O. A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures： a randomized controlled trial[J]. Acad Emerg Med, 2013,20(6)： 584-591.

[6] KEHLET H, WILMORE D W. Fast-track surgery[J]. Bri J Surg, 2005,92(1)： 3-4.

[7] BRODNER G, BUERKLE H, VAN A H, et al. Postoperative analgesia after knee surgery： a comparison of three different concentrations of ropivacaine for continuous femoral nerve blockade[J]. Anesth Analg, 2007,105(1)： 256-262.

[8] 蘭飛,王天龍.0.2%羅哌卡因連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者膝關(guān)節(jié)松解術(shù)后鎮(zhèn)痛的半數(shù)有效背景量的探討[J].中華老年多器官疾病雜志,2017,16(2)： 89-92.

[9] MARTIN F, MARTINEZ V, MAZOIT J X, et al. Antiinflammatory effect of peripheral nerve blocks after knee surgery： clinical and biologic evaluation[J]. Anesthesiology, 2008,109(3)： 484.

[10] MARIANO E R, LOLAND V J, SANDHU N S, et al. Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia[J]. Can J Anaesth, 2010,57(10)： 919-926.